Нанофтальм (nanophthalmos) происходит от греческого слова «nano», означающего «карлик». Это аномалия развития, возникающая из-за остановки роста глазного яблока после закрытия эмбриональной щели, и классифицируется как полная микрофтальмия с укорочением как переднего, так и заднего сегментов1).
Характерно отсутствие других явных глазных пороков развития или врожденных аномалий. Помимо спорадических случаев, описаны аутосомно-доминантный (NNO1, NNO3) и аутосомно-рецессивный (NNO2) типы наследования.
Общая распространенность микрофтальмии оценивается в 0,002–0,017% в Великобритании и 0,0009% в Китае1). Заболеваемость увеальным эффузионным синдромом (UES) крайне редка: около 1,2 случая на 10 миллионов человек в год в Великобритании4).
Осевая длина 20,5 мм и менее определяется как нанофтальм (истинный микрофтальм), а Дьюк-Элдер определил его как объем глаза, равный 2/3 или менее от нормы. Согласно диагностическим критериям Мадзимы, осевая длина должна составлять ≤0,87 от возрастной нормы, с пороговыми значениями 20,4 мм у взрослых мужчин и 20,1 мм у взрослых женщин. Нормальная осевая длина и осевая длина при микрофтальме по возрасту следующие (измерения А-режимом ультразвука).
После рождения
2 года
6–7 лет
13 лет – взрослые
Норма (мужчины)
16,85 мм
20,60 мм
22,00 мм
23,40 мм
Норма (женщины)
16,60 мм
20,29 мм
21,68 мм
23,06 мм
Микрофтальм (мужчины)
14,70 мм
17,97 мм
19,19 мм
20,42 мм
Микрофтальм (женщина)
14,44 мм
17,65 мм
18,86 мм
20,06 мм
QВ чем разница между нанофтальмом и задним микрофтальмом?
A
Нанофтальм (истинный микрофтальм) характеризуется укорочением как переднего, так и заднего отрезка глаза, сопровождающимся микрокорнеа и мелкой передней камерой. При заднем микрофтальме укорочен только задний отрезок, тогда как параметры переднего отрезка остаются нормальными или слегка уменьшенными.
Высокая дальнозоркость: проявляется сильной гиперметропией от +8 D до +25 D, требующей толстых очков или контактных линз с раннего детства.
Двусторонняя амблиопия : обусловлена врожденной высокой гиперметропией. Наилучшая корригированная острота зрения (НКОЗ) редко превышает 20/40 (0,5). Поскольку также присутствует компонент органической амблиопии с аномалией слоя нервных волокон сетчатки, достижение нормальной остроты зрения часто затруднено.
Острый приступ глаукомы : боль в глазу, головная боль, затуманивание зрения, покраснение. Может возникать у молодых людей (20 лет). Часто сопровождается амблиопией из-за высокой дальнозоркости, что затрудняет выявление хронической глаукомы.
Клинические данные (признаки, выявляемые врачом при осмотре)
QПочему редко, когда максимально корригированная острота зрения при нанофтальме превышает 20/40?
A
Помимо анатомических ограничений, обусловленных недоразвитием фовеальной аваскулярной зоны (FAZ) и гипоплазией макулы, двусторонняя амблиопия, связанная с высокой гиперметропией с рождения, комплексно ограничивает зрение. Осложнения (глаукома, отслойка сетчатки, кистозный макулярный отек) также вторично снижают остроту зрения.
Большинство случаев несиндромального нанофтальма являются спорадическими, но также описаны аутосомно-доминантный (АД) и аутосомно-рецессивный (АР) типы наследования.
Тип наследования
Локус/Ген
Хромосома
AD (NNO1)
Не идентифицирован
11p
AD (NNO3)
Не идентифицирован
2q11-q14
AR (NNO2)
MFRP
11q23
AR
PRSS56
2q37.1
AD
MYRF
—
AD
TMEM98
17p12-q12
MFRP : 13 экзонов, 579 аминокислот. Имеет трансмембранный домен, гомологичный семейству Frizzled, участвует в развитии глаза через WNT-сигнализацию. Селективно экспрессируется в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС) и цилиарном теле.
PRSS56: 13 экзонов, 603 аминокислоты. Содержит домен сериновой протеазы, экспрессируется в нейральной сетчатке, роговице, склере и зрительном нерве.
Мутация MYRF (миелиновый регуляторный фактор) связана с семейным нанофтальмом, и на животных моделях было показано, что она вызывает снижение плотности и структурное разделение цинновой связки3).
Считается, что аномалии коллагена и снижение уровня хондроитинсульфата в склере участвуют в механизме развития.
К синдромальным нанофтальмам относятся синдром пигментного ретинита, фовеального шизиса и друз диска зрительного нерва, глазо-зубо-пальцевой синдром (ODD), ADVIRC и другие.
Мета-анализ 44 исследований с участием 1397 глаз показал, что объединенная распространенность глаукомы при нанофтальме составляет 51,88% (95% ДИ: 33,33–70,43%)5).
Основные факторы риска следующие5):
Высокое внутриглазное давление: среднее внутриглазное давление в группе глаукомы 27,11 мм рт. ст.
Короткая переднезадняя ось: средняя общая длина оси 17,74 мм
Мелкая передняя камера: средняя глубина передней камеры в группе глаукомы 1,99 мм
Среди осложнений наиболее частой была острая закрытоугольная глаукома (33,3%), за которой следовали злокачественная глаукома (14,9%) и увеальный выпот (10,4%)5).
QПочему более половины пациентов с нанофтальмом развивают глаукому?
A
Увеличение отношения объема хрусталика к объему глазного яблока (LEVR) смещает радужку вперед, вызывая относительный зрачковый блок. С возрастом прогрессируют периферические передние синехии (PAS), нарушающие отток водянистой влаги. Кроме того, утолщение склеры приводит к цилиохориоидальному выпоту, который поворачивает цилиарные отростки вперед, усугубляя обструкцию. Подробнее см. раздел «Патофизиология».
Диагноз нанофтальма устанавливается на основании подтверждения двусторонней симметричной микрофтальмии и комплексной оценки следующих биометрических параметров.
Измерение длины оси глаза : измеряется с помощью ультразвука в А- и В-режимах или оптического измерителя длины оси (IOLMaster и др.). Многие исследования используют длину оси <21,00 мм в качестве диагностического критерия, но пороговые значения не унифицированы (<20,50 мм или <20,00 мм)1).
Диаметр роговицы : большинство исследований используют <11,00 мм в качестве диагностического критерия1).
В-сканирование : комбинированная толщина сетчатки-сосудистой оболочки-склеры (RCS) >1,70 мм полезна для диагностики1).
Ультразвуковая биомикроскопия (UBM) : позволяет детально оценить мелкую переднюю камеру, закрытие угла, утолщение склеры и переднюю ротацию цилиарных отростков.
Наиболее важным дифференциальным заболеванием является задний микрофтальм (posterior microphthalmos). При заднем микрофтальме аксиальная длина короткая и имеется гиперметропия, но параметры переднего сегмента нормальные или слегка уменьшены. Также необходимо дифференцировать с передним микрофтальмом (anterior microphthalmos), при котором уменьшен только передний сегмент.
Из-за микрокорнеи и высокой кривизны роговицы точное измерение внутриглазного давления с помощью аппланационной тонометрии по Гольдману затруднено. Поскольку диск зрительного нерва мал, требуется осторожность при оценке глаукоматозной оптической нейропатии.
Начинайте полную коррекцию аномалий рефракции как можно раньше. Обеспечьте достаточное значение рефракции под циклоплегией и корригируйте очками или контактными линзами.
При выявлении односторонней амблиопии рекомендуется окклюзия (глазная повязка). Из-за анатомической перегруженности переднего сегмента атропиновая пенализация не применяется по соображениям безопасности.
При неаккомодационном сходящемся косоглазии проводится хирургическая коррекция косоглазия для обеспечения бинокулярного зрения.
Также присутствует элемент органической амблиопии, связанный с аномалией слоя нервных волокон сетчатки, из-за чего нормальное зрение часто трудно достижимо. Ношение конъюнктивального экспандера (конформера) после 3 лет вызывает отторжение у ребенка, поэтому желательно начинать рано.
Закрытоугольная глаукома трудно поддается лечению, степень мелкой передней камеры и узкого угла более выражена, чем при первичной закрытоугольной глаукоме, а утолщение склеры и микрокорнеа дополнительно усложняют лечение.
Медикаментозная терапия: Реакция внутриглазного давления часто плохая. При цилиарном блоке (злокачественной глаукоме) пример назначения включает комбинацию: глазные капли атропина 1% 1 раз в день, глазные капли тимоптола 0,5% 2 раза в день, таблетки диаможа 250 мг (2 таблетки в два приема после еды) и таблетки уралита комбинированные (4 таблетки в два приема после еды). Инфузия гиперосмолярного агента уменьшает объем стекловидного тела, а циклоплегик расслабляет цилиарную мышцу, пытаясь устранить блок.
Лазерное лечение: Иридотомия, иридопластика. У пациентов с артифакией после задней капсулотомии Nd:YAG-лазером проводится передняя витреолизис.
Хирургическое лечение: Фильтрующая хирургия, реконструкция хрусталика. В качестве радикального лечения выполняется периферическая иридэктомия с капсулой хрусталика и передняя витрэктомия.
Благодаря прогрессу в факоэмульсификации безопасность повысилась, но риск послеоперационных осложнений (увеальный выпот, кистозный макулярный отек) остается высоким. 88,2% пациентов нуждаются в интраокулярной линзе +30 D и выше, что также затрудняет выбор линзы 1).
Сообщается о хрупкости цинновой связки, и по данным обзора литературы дефект цинновой связки был выявлен в 15 из 184 глаз (8,2%) 3). Резкое снижение внутриглазного давления во время операции усугубляет супрахориоидальное скопление жидкости, поэтому требуется осторожное манипулирование 3).
К хирургическим приемам (surgical pearls) для улучшения результатов операции относятся передняя витрэктомия, медикаментозная дегидратация стекловидного тела и ламеллярная резекция склеры.
Ведение экссудативного увеита и экссудативной отслойки сетчатки
Первая линия : Склеральное пломбирование (склеральное вдавление) обеспечивает наиболее длительный терапевтический эффект4).
Хирургическая техника: Эффективна обширная склерэктомия на 4 квадрантах глубиной 90–95%2)3). Выполняется на 280–300 градусов от места прикрепления мышц до вортикозных вен.
Восстановление зрения: Даже при тотальной отслойке сетчатки с контактом хрусталика сообщалось о восстановлении от предоперационного светоощущения до послеоперационной медианы остроты зрения 20/1003).
Витрэктомия
Вторая линия: Должна выполняться только при неэффективности склеральной хирургии6).
Риски: Частые осложнения, такие как ятрогенные разрывы сетчатки, необходимость тампонады силиконовым маслом.
Сравнение: В сообщениях, сравнивающих оба глаза одного пациента, склерэктомия была безопаснее и обеспечивала лучший анатомический и функциональный прогноз6).
Нехирургическое лечение (высокие дозы системных стероидов) считается малоэффективным при увеальном выпоте при нанофтальме 4). Декомпрессия вортикозных вен технически сложна и сопряжена с риском пункции вортикозных вен 4).
QНа что следует обратить внимание при операции по удалению катаракты при нанофтальме?
A
Основными моментами, требующими внимания, являются хрупкость цинновых связок (дефект отмечается в 8,2% случаев) и риск супрахориоидального выпота из-за резкого снижения внутриглазного давления во время операции. Во многих случаях требуется интраокулярная линза высокой оптической силы (+30 дптр и выше), что также затрудняет выбор линзы.
Белок MFRP избирательно экспрессируется в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС) и цилиарном теле, концентрируясь на апикальной стороне клеток ПЭС. В глазу плода экспрессия в ПЭС обнаруживается на 20-й неделе беременности, и он начинает функционировать относительно поздно в развитии глаза. MFRP необходим для эмметропизации и регуляции осевой длины, и даже у пациентов с полной делецией не наблюдается специфических поражений вне глаза.
Гетерозиготные носители MFRP не проявляют дальнозоркости, но кривизна роговицы и глубина передней камеры значимо отличаются от общей популяции, что указывает на семидоминантность.
Во всех трех слоях склеры обнаруживаются аномальные коллагеновые волокна с разрывами и разволокнением, также сообщается об отложении аномальных протеогликанов 1). Эта аномалия приводит к потере эластичности склеры, что по следующему механизму ведет к увеальному выпоту и отслойке сетчатки.
Утолщение склеры → нарушение оттока из вортикозной венозной системы
Накопление внеклеточной жидкости → застой в сосудистой оболочке
Mansour и соавт. (2024) сослались на данные компьютерного моделирования и сообщили, что «компартмент-синдром», при котором утолщенная перипапиллярная хориоидея при нанофтальме деформирует ткань диска зрительного нерва, является причиной компрессионной оптической нейропатии. Перипапиллярная хориоидальная толщина уменьшилась с 726 мкм до операции до 645 мкм после операции, и острота зрения полностью восстановилась с 20/100 до 20/40 в течение двух недель после 95% глубокой склерэктомии + носовой задней радиальной склеротомии2).
На мышиных моделях с мутацией гена MYRF (myelin regulatory factor) были выявлены мелкая передняя камера, снижение плотности и структурные разрывы волокон цинновой связки. Функция гена MFRP в эмбриональном периоде необходима для достижения глазным яблоком нормального размера, и считается, что недостаточное расширение цилиарного кольца вследствие мутации приводит к гипертрофии хрусталика и «карликовости» цинновой связки3).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты о стадии исследований)
Mansour и соавт. (2024) сообщили о полном восстановлении зрения после глубокой склерэктомии по поводу компрессионной оптической нейропатии, вызванной перипапиллярным пахихороидом при нанофтальме. Они показали, что декомпрессия хориоидального застоя может обратить вспять оптическую нейропатию, и предложили возможность применения при других перипапиллярных пахихороид-ассоциированных оптических нейропатиях2).
В серии из 5 случаев Mansour и соавт. (2024) глубокая склерэктомия при тотальной отслойке сетчатки с контактом хрусталика (длительность 24–48 месяцев) привела к восстановлению зрения от предоперационного светоощущения до 20/100–20/150 после операции. Это показывает, что даже в случаях, долгое время считавшихся необратимыми, возможно хирургическое вмешательство3).
Брага де Соуза и Барбоза-Бреда (2025) в систематическом обзоре 28 исследований подтвердили, что склерэктомия эффективна для лечения и профилактики увеального выпота. Однако они отметили недостаток крупных сравнительных исследований и указали, что эффективность адъювантной терапии, такой как митомицин С (MMC) и анти-VEGF препараты, требует дальнейшей проверки4).
Rajendrababu и соавт. (2025) в мета-анализе 44 исследований (1397 глаз) сообщили о распространенности глаукомы при нанофтальме 51,88%. Они подчеркнули важность биометрического скрининга и необходимость индивидуальных стратегий ведения, основанных на анатомических особенностях5).
Пороговое значение аксиальной длины глаза при нанофтальме варьируется в разных исследованиях: <21 мм, <20,5 мм, <20 мм, <18 мм, и разработка критериев градации, соответствующих риску осложнений, остается проблемой1).
Yang N, Zhao LL, Liu J, Ma LL, Zhao JS. Nanophthalmos: An Update on the Biological Parameters and Fundus Abnormalities. J Ophthalmol. 2021;2021:8853811.
Mansour AM, Lopez-Guajardo L, Özdek Ş, Popov I, Parodi Battaglia M. Surgical Approaches to Serous Retinal Detachment With Retina-Lens Touch in Eyes With Nanophthalmos. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):173-180.
Braga de Sousa L, Barbosa-Breda J. Sclerectomies in nanophthalmos and idiopathic uveal effusion syndrome: a systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263:2709-2722.
Rajendrababu S, Berendschot TTJM, Senthilkumar VA, et al. Risk factors for glaucoma in nanophthalmos — a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2025;25:617.
Popov I, Popova V, Krasnik V. Comparing the Results of Vitrectomy and Sclerectomy in a Patient with Nanophthalmic Uveal Effusion Syndrome. Medicina. 2021;57:120.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
