نانوفتالموس (nanophthalmos) نامی است که از واژه یونانی «nano» به معنای «کوتوله» گرفته شده است. این یک ناهنجاری رشدی است که در اثر توقف رشد چشم پس از بسته شدن شکاف رویانی (embryonic fissure) ایجاد میشود و به عنوان میکروفتالموس کامل (complete microphthalmos) طبقهبندی میگردد که در آن هر دو بخش قدامی و خلفی چشم کوتاه شدهاند1).
ویژگی آن عدم همراهی با سایر ناهنجاریهای آشکار چشمی یا نقایص مادرزادی است و علاوه بر موارد پراکنده، الگوهای وراثت اتوزومال غالب (NNO1، NNO3) و اتوزومال مغلوب (NNO2) گزارش شده است.
شیوع کلی میکروفتالموس در بریتانیا 0.002 تا 0.017٪ و در چین 0.0009٪ تخمین زده میشود1). بروز سندرم ترشح یووهآ (UES) در بریتانیا بسیار نادر است و سالانه حدود 1.2 مورد در هر 10 میلیون نفر گزارش میشود4).
طول محوری چشم 20.5 میلیمتر یا کمتر به عنوان تعریف میکروفتالمی واقعی در نظر گرفته میشود و دوک-الدر حجم چشم را کمتر از دو سوم طبیعی تعریف کرده است. بر اساس معیارهای تشخیصی ماجیما، طول محوری چشم باید 0.87 یا کمتر از مقدار طبیعی برای سن باشد که در بزرگسالان برای مردان 20.4 میلیمتر و برای زنان 20.1 میلیمتر یا کمتر است. طول محوری طبیعی چشم بر اساس سن و طول محوری در میکروفتالمی به شرح زیر است (اندازهگیری با سونوگرافی A-mode).
پس از تولد
۲ سالگی
۶ تا ۷ سالگی
۱۳ سالگی تا بزرگسالی
طبیعی (مرد)
16.85 میلیمتر
20.60 میلیمتر
22.00 میلیمتر
23.40 میلیمتر
طبیعی (زن)
16.60 میلیمتر
20.29 میلیمتر
21.68 میلیمتر
23.06 میلیمتر
میکروفتالمی (مرد)
14.70 میلیمتر
17.97 میلیمتر
19.19 میلیمتر
20.42 میلیمتر
میکروفتالمی (مونث)
14.44 میلیمتر
17.65 میلیمتر
18.86 میلیمتر
20.06 میلیمتر
Qتفاوت بین نانوفتالموس و میکروفتالمی خلفی چیست؟
A
در نانوفتالموس، هر دو بخش قدامی و خلفی چشم کوتاه شده و با میکروقرنیه و اتاق قدامی کم عمق همراه است. در میکروفتالمی خلفی، تنها بخش خلفی کوتاه است و پارامترهای بخش قدامی طبیعی یا اندکی کوچک هستند.
دوربینی شدید: دوربینی قوی از +8D تا +25D که از کودکی نیاز به عینک یا لنز تماسی ضخیم دارد.
تنبلی چشم دوطرفه: ناشی از دوربینی شدید مادرزادی. بهترین corrected visual acuity (BCVA) به ندرت از 20/40 (0.5) بیشتر میشود. به دلیل وجود عناصر تنبلی چشم ارگانیک همراه با ناهنجاری لایه فیبرهای عصبی شبکیه، دستیابی به بینایی طبیعی در بسیاری موارد دشوار است.
حمله حاد گلوکوم: با درد چشم، سردرد، تاری دید و قرمزی همراه است. حملات میتوانند از سنین جوانی (دهه ۲۰) رخ دهند. به دلیل دوربینی شدید، اغلب تنبلی چشم وجود دارد و تشخیص شروع گلوکوم مزمن دشوار است.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Qچرا ندرتاً بهترین دید اصلاحشده در نانوفتالموس بیش از 20/40 است؟
A
علاوه بر محدودیتهای آناتومیک ناشی از عدم توسعه ناحیه بدون عروق فووئا (FAZ) و هیپوپلازی ماکولا، آمبلیوپی دوطرفه ناشی از هیپروپی شدید مادرزادی به طور ترکیبی بینایی را محدود میکند. عوارض (گلوکوم، جداشدگی شبکیه، ادم ماکولار کیستیک) نیز ثانویه باعث کاهش بینایی میشوند.
MFRP: 13 اگزون، 579 اسید آمینه. دارای دامنه گذرنده همولوگ خانواده frizzled است و از طریق سیگنالینگ WNT در رشد چشم نقش دارد. به طور انتخابی در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و جسم مژگانی بیان میشود.
PRSS56: 13 اگزون، 603 اسید آمینه. شامل دامنه سرین پروتئاز است و در شبکیه عصبی، قرنیه، صلبیه و عصب بینایی بیان میشود.
MYRF (فاکتور تنظیم کننده میلین): جهش در این ژن با نانوفتالموس خانوادگی مرتبط است و در مدلهای حیوانی نشان داده شده که باعث کاهش تراکم و پارگی ساختاری زونولهای زین میشود 3).
تصور میشود که ناهنجاریهای کلاژن و کاهش کندرویتین سولفات در صلبیه در مکانیسم ایجاد این بیماری نقش دارند.
از جمله نانوفتالموس سندرمی میتوان به سندرم رتینیت پیگمانتوزا-جداشدگی فووئا-درروزن عصب بینایی، سندرم چشم-دندان-انگشت (ODD) و ADVIRC اشاره کرد.
در یک متاآنالیز شامل 44 مطالعه و 1397 چشم، شیوع تجمعی گلوکوم در نانوفتالموس 51.88% (فاصله اطمینان 95%: 33.33 تا 70.43%) گزارش شده است5).
عوامل خطر اصلی به شرح زیر هستند5).
فشار بالای چشم: میانگین فشار چشم در گروه گلوکوم ۲۷.۱۱ میلیمتر جیوه
طول محوری کوتاه چشم: میانگین طول محوری چشم در کل ۱۷.۷۴ میلیمتر
عمق کم اتاق قدامی: میانگین عمق اتاق قدامی در گروه گلوکوم ۱.۹۹ میلیمتر
در میان عوارض، گلوکوم زاویه بسته حاد با ۳۳.۳٪ شایعترین است و پس از آن گلوکوم بدخیم (۱۴.۹٪) و افیوژن یووهآ (۱۰.۴٪) قرار دارند5).
Qچرا بیش از نیمی از افراد مبتلا به نانوفتالموس به گلوکوم مبتلا میشوند؟
A
افزایش نسبت حجم عدسی به حجم کره چشم (LEVR) باعث جابجایی عنبیه به سمت جلو و ایجاد بلوک نسبی مردمک میشود. با افزایش سن، چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) پیشرفت کرده و خروج زلالیه مختل میشود. علاوه بر این، ترشحات مشیمیهای-سیلیاری ناشی از ضخیم شدن صلبیه، زوائد سیلیاری را به سمت جلو میچرخاند و انسداد را تشدید میکند. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.
تشخیص نانوفتالموس با تأیید وجود چشمهای کوچک دوطرفه و متقارن و ارزیابی جامع پارامترهای بیومتریک زیر انجام میشود.
اندازهگیری طول محوری چشم: با استفاده از اولتراسوند A-scan و B-scan و دستگاههای اندازهگیری نوری طول محوری (مانند IOLMaster) اندازهگیری میشود. بسیاری از مطالعات طول محوری <21.00 میلیمتر را به عنوان معیار تشخیصی در نظر میگیرند، اما معیارهایی مانند <20.50 میلیمتر یا <20.00 میلیمتر نیز وجود دارد و استاندارد واحدی تعیین نشده است1).
قطر قرنیه: در بسیاری از مطالعات، قطر قرنیه <11.00 میلیمتر به عنوان معیار تشخیصی استفاده میشود1).
سونوگرافی B-scan: ضخامت کمپلکس شبکیه-مشیمیه-صلبیه (RCS) بیشتر از 1.70 میلیمتر برای تشخیص مفید است1).
میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM): امکان ارزیابی دقیق اتاق قدامی کم عمق، بسته شدن زاویه، ضخیم شدن صلبیه و چرخش قدامی زوائد مژگانی را فراهم میکند.
توموگرافی انسجام نوری (OCT): از دست رفتن فرورفتگی فووئا، ضخیم شدن ماکولا و ضخیم شدن مشیمیه (EDI-OCT) را به صورت کمی ارزیابی میکند.
آنژیوگرافی OCT (OCTA): برای ارزیابی نقص یا هیپوپلازی ناحیه بدون عروق فووئا (FAZ) مفید است1).
آزمایش انکساری: ارزیابی دقیق درجه دوربینی بالا با آزمایش انکساری تحت فلج تطابقی (سیکلوپلژیک رتینوسکوپی) انجام میشود.
تصویربرداری: سیتی و امآرآی برای تحلیل شکل کاسه چشم مناسب هستند.
مهمترین بیماری افتراقی میکروفتالمی خلفی (posterior microphthalmos) است. در میکروفتالمی خلفی، طول محوری چشم کوتاه و دوربینی وجود دارد، اما پارامترهای بخش قدامی چشم طبیعی یا فقط کمی کوچک هستند. همچنین باید از میکروفتالمی قدامی (anterior microphthalmos) که فقط بخش قدامی کوچک است، افتراق داده شود.
به دلیل کوچکی قرنیه و انحنای زیاد آن، ارزیابی دقیق فشار داخل چشم با تونومتر گلدمن دشوار است. همچنین به دلیل کوچک بودن دیسک بینایی، تشخیص نوروپاتی گلوکوماتوز نیاز به دقت دارد.
اصلاح کامل عیوب انکساری را در اسرع وقت آغاز کنید. مقادیر بهدستآمده از تست رفرکشن تحت سیکلوپلژی را بهطور کامل تجویز کرده و با عینک یا لنز تماسی اصلاح کنید.
در صورت تشخیص تنبلی چشم یکطرفه، پچ چشم (روش انسداد) توصیه میشود. به دلیل تراکم آناتومیک بخش قدامی چشم، از پنالیزاسیون آتروپین به دلیل ایمنی خودداری کنید.
در صورت وجود ایزوتروپی غیرتطابقی، برای امکان دید دوچشمی، جراحی استرابیسم انجام دهید.
به دلیل وجود عناصر تنبلی چشم ارگانیک همراه با ناهنجاری لایه فیبرهای عصبی شبکیه، دستیابی به دید طبیعی در بسیاری موارد دشوار است. استفاده از گشادکننده ملتحمه (کونفورمر) پس از ۳ سالگی توسط کودک ناخوشایند است، بنابراین شروع زودهنگام توصیه میشود.
مدیریت گلوکوم زاویه بسته دشوار است، زیرا درجه اتاق قدامی کم عمق و زاویه باریک شدیدتر از گلوکوم زاویه بسته اولیه است و ضخیم شدن صلبیه و میکروکورنئا درمان را پیچیدهتر میکند.
درمان دارویی: پاسخ به فشار داخل چشم اغلب ضعیف است. نمونهای از تجویز در هنگام بلوک مژگانی (گلوکوم بدخیم): قطره آتروپین ۱٪ یک بار در روز، قطره تیموپتول ۰٫۵٪ دو بار در روز، قرص دیاموکس ۲۵۰ میلیگرم ۲ قرص دو بار در روز بعد از غذا، قرص اورالیت ۴ قرص دو بار در روز بعد از غذا. با تزریق داروهای پرفشار اسمزی حجم زجاجیه کاهش داده و با داروهای سیکلوپلژیک عضله مژگانی شل میشود تا بلوک برطرف شود.
درمان لیزری: ایریدوتومی، ایریدوپلاستی. در چشمهای شبهفاکیک پس از کپسولوتومی خلفی با لیزر Nd:YAG، ویترئولیز قدامی انجام میشود.
جراحی: جراحی فیلتراسیون، بازسازی عدسی. به عنوان درمان ریشهای، برداشتن کپسول عدسی همراه با ایریدکتومی محیطی و ویترکتومی قدامی انجام میشود.
پیشرفت در فیکوامولسیفیکاسیون (امولسیونسازی عدسی با امواج فراصوت) ایمنی را افزایش داده است، اما خطر عوارض پس از جراحی (ترشح یووهآ، ادم ماکولار کیستیک) همچنان بالاست. ۸۸.۲٪ از بیماران به لنز داخل چشمی با قدرت +۳۰ دیوپتر یا بیشتر نیاز دارند و انتخاب لنز نیز با دشواری همراه است 1).
ضعف زونولهای زین گزارش شده است؛ در مرور متون، در ۱۵ چشم از ۱۸۴ چشم (۸.۲٪) نقص زونول زین مشاهده شد 3). کاهش ناگهانی فشار داخل چشم در حین جراحی میتواند تجمع مایع زیر مشیمیه را تشدید کند، بنابراین دستکاری دقیق ضروری است 3).
راهکارهایی برای بهبود نتایج جراحی (surgical pearls) شامل ویترکتومی قدامی، دهیدراتاسیون دارویی زجاجیه و اسکلرکتومی لایهای است.
خط اول درمان: جراحی کاهش فشار اسکلرا (scleral decompression) موثرترین اثر درمانی پایدار را نشان میدهد4).
روش جراحی: برداشت گسترده صلبیه در 4 ربع و عمق 90-95% مؤثر است2)3). این عمل از محل اتصال عضله تا وریدهای گردابی به مدت 280-300 درجه انجام میشود.
بهبود بینایی: حتی در موارد جداشدگی کامل شبکیه با تماس عدسی، بهبود از درک نور قبل از عمل به میانه 20/100 پس از عمل گزارش شده است3).
ویترکتومی
خط دوم: فقط در مواردی که عمل صلبیه مؤثر نبوده است باید انجام شود6).
خطر: عوارضی مانند پارگی ایتروژنیک شبکیه و نیاز به تامپوناد روغن سیلیکون شایع است.
مقایسه: در گزارشهایی که دو چشم یک بیمار مقایسه شده است، اسکلرکتومی ایمنتر بوده و پیشآگهی آناتومیک و عملکردی بهتری داشته است6).
درمان غیرجراحی (کورتیکواستروئید سیستمیک با دوز بالا) برای افیوژن یووهآ در نانوفتالموس بیاثر تلقی میشود4). دکمپرسیون ورید وریدی از نظر فنی دشوار بوده و خطر سوراخ شدن ورید وریدی را دارد4).
Qنکات قابل توجه در جراحی آب مروارید در نانوفتالموس چیست؟
A
شکنندگی زونولهای زین (در ۸.۲٪ موارد نقص گزارش شده) و خطر تجمع مایع زیر مشیمیه به دلیل کاهش ناگهانی فشار چشم در حین عمل، نکات اصلی هستند. در بسیاری از موارد نیاز به لنزهای داخل چشمی با قدرت بالا (بیش از ۳۰+ دیوپتر) وجود دارد که انتخاب لنز را نیز دشوار میکند.
پروتئین MFRP به طور انتخابی در اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) و جسم مژگانی بیان میشود و در سمت رأسی سلولهای RPE متمرکز میگردد. در چشم جنین، بیان آن در RPE در هفته ۲۰ بارداری تأیید میشود و نسبتاً دیر در رشد چشم شروع به کار میکند. MFRP برای امتروپیزایی (emmetropization) و تنظیم طول محوری چشم ضروری است و در بیماران با فقدان کامل آن، هیچ ضایعه قابل تشخیصی خارج از چشم مشاهده نمیشود.
ناقلان هتروزیگوت MFRPدوربینی نشان نمیدهند، اما انحنای قرنیه و عمق اتاق قدامی آنها به طور معنیداری با جمعیت عمومی متفاوت است که نشاندهنده نیمتسلط (semidominance) میباشد.
در هر سه لایه صلبیه، رشتههای کلاژن غیرطبیعی با پارگی و ساییدگی مشاهده میشود و رسوب پروتئوگلیکانهای غیرطبیعی نیز گزارش شده است1). این ناهنجاری باعث عدم خاصیت ارتجاعی صلبیه شده و از طریق مکانیسم زیر به ترشح یووه و جداشدگی شبکیه منجر میشود.
ضخیم شدن صلبیه → اختلال در خروج از سیستم وریدهای گردابی
منصور و همکاران (2024) با استناد به یافتههای مدلسازی کامپیوتری گزارش کردند که «سندرم کمپارتمان» ناشی از ضخیم شدن مشیمیه اطراف پاپی در نانوفتالموس، باعث تغییر شکل دیسک بینایی و ایجاد نوروپاتی فشاری میشود. ضخامت مشیمیه اطراف پاپی از 726 میکرومتر قبل از عمل به 645 میکرومتر بعد از عمل کاهش یافت و با اسکلرکتومی عمقی 95% همراه با اسکلروتومی رادیال خلفی-بینی، بینایی در عرض دو هفته از 20/100 به 20/40 بهبود کامل یافت2).
در مدل موشی با جهش MYRF (فاکتور تنظیم کننده میلین)، اتاق قدامی کم عمق و کاهش تراکم و گسستگی ساختاری فیبرهای زونول Zinn مشاهده شد. عملکرد ژن MFRP در دوره جنینی برای رسیدن کره چشم به اندازه طبیعی ضروری است و تصور میشود که نارسایی اتساع حلقه مژگانی ناشی از جهش، منجر به بزرگ شدن عدسی و «کوچک شدن» زونول Zinn میشود3).
7. آخرین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
منصور و همکاران (2024) اسکلرکتومی عمیق را برای نوروپاتی فشاری ناشی از پاکیکوروئید اطراف دیسک بینایی در نانوفتالموس انجام دادند و بهبود کامل بینایی را گزارش کردند. این نشان میدهد که کاهش احتقان کوروئید میتواند نوروپاتی بینایی را معکوس کند و امکان کاربرد در سایر نوروپاتیهای بینایی مرتبط با پاکیکوروئید اطراف دیسک را مطرح میکند2).
در یک سری ۵ موردی از منصور و همکاران (2024)، اسکلرکتومی عمیق برای جداشدگی کامل شبکیه با تماس لنز (مدت ۲۴ تا ۴۸ ماه) منجر به بهبود بینایی از ادراک نور قبل از عمل به ۲۰/۱۰۰ تا ۲۰/۱۵۰ پس از عمل شد. این نشان میدهد که حتی در مواردی که مدتها غیرقابل برگشت تلقی میشدند، جای مداخله جراحی وجود دارد3).
براگا د سوزا و باربوسا-بردا (2025) در یک مرور سیستماتیک بر روی 28 مطالعه تأیید کردند که اسکلرکتومی در درمان و پیشگیری از افیوژن یووهآ مؤثر است. با این حال، آنها به کمبود کارآزماییهای مقایسهای بزرگ اشاره کردند و اثربخشی درمانهای کمکی مانند میتومایسین C (MMC) و عوامل ضد VEGF نیاز به بررسی بیشتر در آینده دارد4).
راجندربابو و همکاران (2025) در یک متاآنالیز بر روی 44 مطالعه و 1397 چشم، شیوع 51.88٪ گلوکوم در نانوفتالموس را گزارش کردند. آنها بر اهمیت غربالگری بیومتریک و نیاز به استراتژیهای مدیریت فردی بر اساس ویژگیهای آناتومیک تأکید کردند5).
مقدار حدفاصل طول محوری چشم در نانوفتالموس در مطالعات مختلف یکسان نیست و مقادیر <21mm، <20.5mm، <20mm و <18mm گزارش شده است. تدوین معیارهای درجهبندی متناسب با خطر عوارض، یک چالش محسوب میشود1).
Yang N, Zhao LL, Liu J, Ma LL, Zhao JS. Nanophthalmos: An Update on the Biological Parameters and Fundus Abnormalities. J Ophthalmol. 2021;2021:8853811.
Mansour AM, Lopez-Guajardo L, Özdek Ş, Popov I, Parodi Battaglia M. Surgical Approaches to Serous Retinal Detachment With Retina-Lens Touch in Eyes With Nanophthalmos. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):173-180.
Braga de Sousa L, Barbosa-Breda J. Sclerectomies in nanophthalmos and idiopathic uveal effusion syndrome: a systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263:2709-2722.
Rajendrababu S, Berendschot TTJM, Senthilkumar VA, et al. Risk factors for glaucoma in nanophthalmos — a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2025;25:617.
Popov I, Popova V, Krasnik V. Comparing the Results of Vitrectomy and Sclerectomy in a Patient with Nanophthalmic Uveal Effusion Syndrome. Medicina. 2021;57:120.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
