سندرم مارفان (MFS) یک بیماری بافت همبند سیستمیک با وراثت اتوزومال غالب ناشی از جهش در ژن فیبریلین-۱ (FBN1) است. به دلیل ضعف ماتریکس خارج سلولی، اختلالات چندعضوی در سیستم قلبی-عروقی (آنوریسم و تشریح آئورت)، اسکلتی (قد بلند، انگشتان عنکبوتی، اسکولیوز) و چشمی (جابجایی عدسی، نزدیکبینی، جداشدگی شبکیه، گلوکوم) ایجاد میشود.
شیوع آن ۱ در ۳۰۰۰ تا ۵۰۰۰ نفر است 1) و در سطح جهان حدود ۲۰ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر تخمین زده میشود. 2) در ایرلند شمالی ۱.۵ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر (۱۹۵۸)، در اسکاتلند ۶.۸ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر و در دانمارک ۴.۶ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر (۱۹۹۷) گزارش شده است که تفاوتهای منطقهای را نشان میدهد. 2)
اگرچه وراثت اتوزومال غالب است، حدود ۲۵٪ موارد ناشی از جهشهای جدید (de novo) هستند و حتی در صورت عدم وجود سابقه خانوادگی نیز ممکن است رخ دهد. 1) ویژگی آن وجود تفاوت در شدت بیماری در بین اعضای یک خانواده (تظاهر متغیر) است.
از نظر چشمی، حدود ۶۰٪ موارد دچار جابجایی عدسی میشوند و خطر نزدیکبینی شدید، جداشدگی شبکیه، گلوکوم و آب مروارید نیز بالا است. مهمترین عارضه تعیینکننده پیشآگهی حیاتی، تشریح آئورت است و همکاری با متخصص قلب و عروق ضروری است.
Qسندرم مارفان چه نوع بیماری است؟
A
یک بیماری بافت همبند با وراثت اتوزومال غالب ناشی از جهش در ژن FBN1 است که با فراوانی ۱ در ۳۰۰۰ تا ۵۰۰۰ نفر رخ میدهد. 1) علاوه بر علائم سیستمیک مانند آنوریسم و تشریح آئورت، قد بلند و انگشتان عنکبوتی، حدود ۶۰٪ موارد جابجایی عدسی (اکتوپی عدس) دارند و خطر نزدیکبینی، جداشدگی شبکیه، گلوکوم و آب مروارید نیز بالا است. حدود ۲۵٪ موارد ناشی از جهشهای جدید (de novo) هستند.
فراوانی: در حدود ۶۰٪ موارد دیده میشود. مهمترین یافته چشمی در سندرم مارفان.
جهت جابجایی: اغلب به سمت بالا یا بالا-گیجگاهی (در مقابل جابجایی به سمت پایین در هوموسیستینوری).
سابلوکسیشن: پارگی جزئی رشتههای زین. ممکن است با لرزش عنبیه (iridodonesis) همراه باشد.
دررفتگی کامل: عدسی به داخل حفره زجاجیه یا اتاق قدامی حرکت میکند. دررفتگی به اتاق قدامی باعث کدورت قرنیه و افزایش فشار داخل چشم میشود.
نکته مهم: از آنجایی که ممکن است در میوز (تنگی مردمک) دررفتگی نادیده گرفته شود، معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک ضروری است. ناهنجاری شکل عدسی ممکن است به صورت عدسی کروی ظاهر شود.
نزدیکبینی و بیماریهای شبکیه
نزدیکبینی محوری: اغلب با نزدیکبینی شدید همراه است. گزارش شده است که 92% موارد نزدیکبینی کمتر از 10 دیوپتر دارند. 4)
دژنراسیون شبکهای شبکیه: بیشتر در نواحی محیطی شبکیه رخ میدهد و زمینهساز جداشدگی رگماتوژن شبکیه (RRD) است.
جداشدگی رگماتوژن شبکیه: میزان بروز در بیماران با جابهجایی عدسی 8 تا 38% است. 1) موارد دوطرفه نیز گزارش شده است. 1)
سن شروع: بسیاری از موارد در بزرگسالی رخ میدهد و پیگیری طولانیمدت ضروری است.
گلوکوم
شیوع: حدود 30 تا 35% از بیماران MFS در طول زندگی خود به گلوکوم مبتلا میشوند. 1)
از نظر تفاوت جنسیتی، گزارش شده است که در مردان قد، وزن و گشادگی ریشه آئورت بارزتر است (92.1%)، در حالی که در زنان افتادگی دریچه میترال (65.0%)، انگشتان عنکبوتی (54.2%) و انحنای ستون فقرات (60.4%) بارزتر است. 1)
Qدر سندرم مارفان، عدسی به کدام سمت جابجا میشود؟
A
جابجایی اغلب به سمت بالا یا بالا-گیجگاهی است. این یک نکته افتراقی مهم با هوموسیستینوری (جابجایی به سمت پایین شایعتر) و سندرم ویل-مارکزانی (جابجایی به سمت پایین شایعتر) است. از آنجا که در میوز (تنگی مردمک) تشخیص آن دشوار است، معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک ضروری است.
ژن عامل سندرم مارفان FBN1 (بازوی بلند کروموزوم 15، 15q21.1) است که فیبریلین-1 را کد میکند. فیبریلین-1 پروتئین اصلی سازنده میکروفیبریلها بوده و برای حفظ ساختار زونولهای Zinn (زونولهای مژگانی) ضروری است.
فیبریلین جهشیافته از تشکیل مولتیمر فیبریلین طبیعی جلوگیری میکند (اثر غالب منفی). علاوه بر این، جهش FBN1 باعث افزایش سیگنالدهی TGF-β شده و منجر به بازسازی غیرطبیعی بافت همبند میشود. 3)
الگوی وراثت اتوزومال غالب است، اما حدود 25% موارد ناشی از جهشهای de novo هستند. 1) به دلیل تظاهر متغیر، شدت بیماری حتی در یک خانواده نیز متفاوت است. سندرم مارفان نوزادی شدیدترین نوع است که به سرعت در چندین اندام پیشرفت میکند.
برای تشخیص بالینی سندرم مارفان، معیارهای تجدیدنظر شده Ghent (2010) به طور بینالمللی استفاده میشود. 3)
تشخیص قطعی (بدون سابقه خانوادگی): اتساع ریشه آئورت (Z-score ≥2) همراه با جابجایی عدسی، یا تأیید جهش FBN1 همراه با اتساع ریشه آئورت
تشخیص قطعی (با سابقه خانوادگی): آستانه تشخیصی پایینتر تعیین میشود
نمره سیستمیک: انگشتان عنکبوتی (علامت مچ دست و علامت شست)، اسکولیوز، کام بلند، پنوموتوراکس، اتساع دورا و غیره نمرهدهی میشوند و نمره ≥7 نشاندهنده درگیری سیستمیک است
در صورت تأیید جهش FBN1، حتی اتساع ریشه آئورت به تنهایی برای تشخیص کافی است.
معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک: بررسی موقعیت عدسی، وضعیت زونولهای Zinn و لرزش عنبیه (iridodonesis). بسیار مهم است. از آنجا که ممکن است جابجایی عدسی در مردمک تنگ نادیده گرفته شود، حتماً باید پس از گشاد کردن مردمک انجام شود.
معاینه فوندوس: ارزیابی وجود دژنراسیون مشبکشبکیه، پارگی شبکیه و جداشدگی شبکیه.
تشخیص بالینی بر اساس معیارهای تجدیدنظر شده Ghent (2010) انجام میشود. 3) وجود همزمان اتساع ریشه آئورت (Z-score ≥2) و جابجایی عدسی تشخیص قطعی را تأیید میکند. از نظر چشمی، موقعیت عدسی و زونولهای Zinn با معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک ارزیابی میشود. آزمایش ژنتیکی FBN1 نیز برای تشخیص قطعی مفید است.
معاینات منظم چشمی با گشاد کردن مردمک از دوران کودکی تا پایان عمر انجام میشود. اصلاح عیوب انکساری (عینک یا لنز تماسی) برای نزدیکبینی شدید و آستیگماتیسم نامنظم انجام میشود و در کودکان، مداخله زودهنگام برای پیشگیری از تنبلی چشم اهمیت دارد. 92% موارد با عینک اصلاح میشوند. 4)
در جابجایی خفیف، مدیریت محافظهکارانه (اصلاح عیوب انکساری) انجام میشود. با این حال، تنها با مدیریت محافظهکارانه خطر تنبلی چشم عملکردی دائمی وجود دارد. 4)
در جابجایی شدید (درگیر شدن محور بینایی) یا دررفتگی به اتاق قدامی که باعث کدورت قرنیه یا افزایش فشار چشم شود، جراحی برداشتن عدسی اندیکاسیون دارد. در افراد جوان، خطر جراحی بالاست، بنابراین اندیکاسیون با دقت تعیین میشود.
روشهای اصلی جراحی:
لنزکتومی از طریق پارس پلانا (pars plana lensectomy) + ویترکتومی قدامی: روش استاندارد. 1)
IOL با فیکساسیون داخل اسکلرا: در افراد جوان، به دلیل قابلیت کشش بالای عنبیه، خطر گرفتار شدن مردمک پس از جراحی وجود دارد.
درمان دارویی: مسدودکنندههای بتا (بتاکسولول، تیمولول)، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز، بریمونیدین و غیره. در موارد افزایش فشار چشم در دوره نوزادی، مدیریت با مسدودکننده بتا بتاکسولول انجام میشود (مثلاً: راست 30 میلیمتر جیوه، چپ 40 میلیمتر جیوه). 1)
نکات احتیاطی پیلوکارپین (مُقبضکننده مردمک): به دلیل ایجاد شل شدن زونولهای زین، تجویز با احتیاط ضروری است. 1)
درمان جراحی: در موارد کنترل نشده، ترابکولکتومی و موارد مشابه در نظر گرفته میشود.
گلوکوم → درمان با قطره چشمی، در صورت عدم موفقیت جراحی
ارجاع به متخصص قلب (ارزیابی منظم ریشه آئورت)
Qچه زمانی جابهجایی عدسی نیاز به جراحی دارد؟
A
زمانی که جابهجایی عدسی باعث افت شدید بینایی به دلیل قرارگیری در محور بینایی شود، یا دررفتگی به داخل اتاق قدامی باعث کدورت قرنیه یا افزایش فشار داخل چشم گردد، جراحی اندیکاسیون دارد. در جوانان به دلیل خطر بالای جراحی (مانند گیر افتادن عنبیه) تصمیمگیری محتاطانه است. جراحی استاندارد ویترکتومی از طریق پارس پلانا است و پس از آن بهترین دید اصلاحشده 20/30 تا 20/40 قابل انتظار است. 1)
فیبریلین-1 پروتئین اصلی سازنده میکروفیبریلها است و فیبریلین جهشیافته با تشکیل چندتایی فیبریلین طبیعی تداخل میکند (اثر بازدارنده غالب). میکروفیبریلها جزء اصلی زونولهای Zinn (زونولهای مژگانی) هستند، بنابراین ضعیف شدن زونولها منجر به جابهجایی عدسی میشود.
سلولهای اپیتلیال مژگانی غیرپیگمانته (NPCE) سلولهای اصلی تولیدکننده فیبریلین-1 هستند و مستقیماً بر زونولهای Zinn تأثیر میگذارند. 3)
جهش FBN1 توانایی جداسازی TGF-β را کاهش داده و باعث افزایش سیگنالدهی میشود. این امر منجر به بازسازی غیرطبیعی بافت همبند، ضعیف شدن دیواره آئورت، ناهنجاریهای اسکلتی و ناهنجاریهای بافت چشم میشود. 3)
زونولهای Zinn → جابهجایی عدسی
مسیر: جهش FBN1 → ناهنجاری فیبریلین-1 → ضعف میکروفیبریل → پارگی زونول Zinn → سابلوکساسیون عدسی (اغلب به سمت بالا و بالا-گیجگاهی) → دررفتگی کامل در صورت پیشرفت
اهمیت بالینی: در پارگیهای نسبی، تنها سابلوکساسیون رخ میدهد، اما پارگی کامل باعث جابجایی عدسی به داخل حفره زجاجیه یا اتاق قدامی میشود.
صلبیه و محور چشم → نزدیکبینی و جداشدگی شبکیه
مسیر: فیبریلین-1 در صلبیه نیز توزیع میشود → نازکشدن و گشادشدن صلبیه → افزایش طول محور چشم → نزدیکبینی محوری → نازکشدن شبکیه → دژنراسیون شبکهای → جداشدگی رگماتوژن شبکیه
اهمیت بالینی: بروز نزدیکبینی شدید و افزایش خطر جداشدگی شبکیه به طور همزمان رخ میدهد.
چندین مکانیسم از جمله ناهنجاریهای زونول Zinn، تغییرات زاویه اتاق قدامی و مکانیسمهای مرتبط با عدسی در افزایش خطر گلوکوم نقش دارند. فیبریلین-1 در ترابکولای زاویه نیز وجود دارد و تصور میشود ناهنجاری آن باعث اختلال در تخلیه زلالیه میشود.
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
مطالعه پیگیری 10 ساله توسط Sandvik و همکاران (2019) بر روی بیماران سندرم مارفان، الگوهای پیشرفت طولانیمدت جابجایی عدسی و جداشدگی شبکیه را به تفصیل گزارش کرد. 5) اهمیت پیگیری طولانیمدت نشان داده شده است.
Fan و همکاران (2014) عوامل خطر عوارض پس از لنزکتومی-ویترکتومی (مانند سن و وجود یا عدم وجود IOL) را گزارش کردند. 6) نشان داده شده است که وجود یا عدم وجود IOL بر روند پس از عمل تأثیر میگذارد.
برای مدیریت همزمان جداشدگی شبکیه و آفاکی، کاشت همزمان PPV + تامپوناد روغن سیلیکون + IOLعنبیهای-چنگالی رتروپوپیلاری گزارش شده است. 1) همچنین، استفاده از جراحی آب مروارید با کمک لیزر فمتوثانیه در موارد ضعف زونول Zinn گزارش شده و در برخی موارد BCVA 20/20 تا 20/25 پس از عمل به دست آمده است. 1)
از آنجایی که افزایش سیگنال TGF-β در مرکز پاتوفیزیولوژی قرار دارد، کارآزمایی بالینی اثر لوزارتان (آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین II) در مهار اتساع آئورت در حال انجام است. 3) کاربرد در حوزه چشمپزشکی و گسترش به ژن درمانی موضوعاتی برای آینده هستند.
Adji AS, Billah A, Fadila F, et al. A systematic review of case series of Marfan syndrome: ocular findings and complications. 2025.
Groth KA, Hove H, Kyhl K, et al. Prevalence, incidence, and age at diagnosis in Marfan syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:36.
Milewicz DM, Braverman AC, De Backer J, et al. Marfan syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:24.
Esfandiari H, Ansari S, Mohammad-Rabei H, Mets M. Management strategies of ocular abnormalities in patients with Marfan syndrome: current perspective. J Ophthalmic Vis Res. 2019;14(1):36-42.
Sandvik GF, Vanem TT, Rand-Hendriksen S, et al. Ten-year reinvestigation of ocular manifestations in Marfan syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2019;47(2):212-218.
Fan F, Luo Y, Liu X, et al. Risk factors for postoperative complications in lensectomy-vitrectomy with or without intraocular lens placement in ectopia lentis associated with Marfan syndrome. Br J Ophthalmol. 2014;98(10):1338-1342.
Akram H, Aragon-Martin JA, Chandra A. Marfan syndrome and the eye clinic: from diagnosis to management. Ther Adv Rare Dis. 2021;2:26330040211055738.
Gehle P, Goergen B, Pilger D, et al. Biometric and structural ocular manifestations of Marfan syndrome. PLoS One. 2017;12(9):e0183370.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
