سندرم مارفان (Marfan syndrome; MFS) یک بیماری بافت همبند سیستمیک با وراثت اتوزومال غالب ناشی از جهش در ژن فیبریلین-1 (FBN1) است. ژن FBN1 در بازوی بلند کروموزوم 15 (15q21.1) قرار دارد و میکروفیبریلها، اجزای اصلی ماتریکس خارج سلولی را کد میکند.
شیوع این بیماری 1 در 3000 تا 5000 نفر تخمین زده میشود و در سراسر جهان حدود 20 نفر در هر 100000 نفر گزارش شده است2). اگرچه وراثت اتوزومال غالب است، حدود 25% موارد ناشی از جهشهای جدید (de novo) هستند و حتی در صورت عدم وجود سابقه خانوادگی نباید نادیده گرفته شوند1).
به دلیل ضعف ماتریکس خارج سلولی، اختلالات چندعضوی در سیستم قلبی-عروقی (آنوریسم آئورت، تشریح آئورت)، اسکلتی (قد بلند، انگشتان عنکبوتی، اسکولیوز) و چشمی (جابجایی عدسی، نزدیکبینی، جداشدگی شبکیه، گلوکوم) رخ میدهد. مهمترین عارضه تعیینکننده پیشآگهی حیاتی، تشریح آئورت است و همکاری نزدیک با متخصص قلب ضروری است.
Qسندرم مارفان چه نوع بیماری است؟
A
بیماری بافت همبند اتوزومال غالب ناشی از جهش در ژن FBN1 که با فراوانی ۱ در ۳۰۰۰ تا ۵۰۰۰ نفر رخ میدهد 1). علاوه بر علائم سیستمیک مانند آنوریسم و تشریح آئورت، قد بلند، و انگشتان عنکبوتی، حدود ۶۰٪ موارد دچار جابجایی عدسی میشوند و خطر نزدیکبینی شدید، جداشدگی شبکیه، گلوکوم و آب مروارید نیز بالاست. حدود ۲۵٪ موارد ناشی از جهشهای de novo هستند 1).
فراوانی: حدود ۶۰٪. مهمترین ویژگی چشمی سندرم مارفان.
جهت جابجایی: اغلب به سمت بالا یا بالا-گیجگاهی. برای افتراق از هوموسیستینوری (جابجایی به سمت پایین) مفید است.
در میوز (انقباض مردمک) به سختی قابل تشخیص است. معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک ضروری است.
ممکن است با ناهنجاری شکل عدسی (عدسی کروی) همراه باشد. درجات مختلفی از سابلوکساسیون تا لوکساسیون کامل (جابجایی به داخل اتاق قدامی) وجود دارد و در لوکساسیون به داخل اتاق قدامی، با کدورت قرنیه و افزایش فشار داخل چشم همراه است.
نزدیکبینی
نزدیکبینی محوری: بسیاری از موارد با نزدیکبینی شدید همراه هستند.
نازکشدن و اتساع صلبیه ناشی از ناهنجاری فیبریلین-۱ منجر به افزایش طول محور چشم میشود 8).
92% موارد با اصلاح انکساری با عینک مدیریت میشوند4).
قد بلند، انگشتان عنکبوتی (آراکنوداکتیلی)، اسکولیوز، کام بلند
سیستم قلبی-عروقی
آنوریسم آئورت و تشریح آئورت (مهمترین عارضه)، افتادگی دریچه میترال
سیستم تنفسی
پنوموتوراکس خودبهخودی
پوست
استریا (خطوط پوستی)
از نظر جنسیتی، اتساع ریشه آئورت (92.1%) در مردان بارزتر است، در حالی که پرولاپس دریچه میترال (65.0%)، انگشتان عنکبوتی (54.2%) و اسکولیوز (60.4%) در زنان شایعتر است1).
Qدر سندرم مارفان، عدسی چشم به کدام سمت جابجا میشود؟
A
جابجایی اغلب به سمت بالا یا بالا-گیجگاهی است. این یک نکته افتراقی مهم با هوموسیستینوری (جابجایی به پایین) و سندرم ویل-مارکزانی (جابجایی به پایین) است. از آنجایی که در میوز (انقباض مردمک) به سختی قابل تشخیص است، معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک ضروری است.
ژن عامل FBN1 (15q21.1) است که فیبریلین-1، پروتئین اصلی سازنده میکروفیبریلها را کد میکند. فیبریلین-1 برای حفظ ساختار زونول Zinn (زونول مژگانی) ضروری است و جهش در FBN1 باعث ضعیف شدن زونول Zinn و جابجایی عدسی میشود.
فیبریلین جهشیافته از تشکیل مولتیمر فیبریلین طبیعی جلوگیری میکند (اثر بازدارنده غالب). علاوه بر این، جهش FBN1 با افزایش سیگنالدهی TGF-β نیز مرتبط است 3) و منجر به بازسازی غیرطبیعی بافت همبند میشود.
این بیماری به صورت اتوزومال غالب به ارث میرسد و احتمال انتقال به فرزند ۵۰٪ است. حدود ۲۵٪ موارد به دلیل جهش جدید (de novo) بدون سابقه خانوادگی رخ میدهد 1). شدت بیماری در یک خانواده میتواند متفاوت باشد (بیان متغیر). سندرم مارفان نوزادی (neonatal MFS) شدیدترین نوع است که به سرعت در چندین اندام پیشرفت میکند.
تشخیص بالینی بر اساس معیارهای تجدیدنظر شده گنت (2010) انجام میشود3). وجود همزمان اتساع ریشه آئورت (نمره Z ≥2) و جابجایی عدسی، تشخیص قطعی را فراهم میکند. از نظر چشمی، معاینه با لامپ شکاف پس از گشاد کردن مردمک برای ارزیابی موقعیت عدسی و رباطهای زین انجام میشود. آزمایش ژنتیکی FBN1 نیز مفید است و برای جستجوی اعضای خانواده به کار میرود.
معاینات منظم چشمی با گشاد کردن مردمک از دوران کودکی تا پایان عمر انجام میشود.
اصلاح عیوب انکساری: برای نزدیکبینی شدید و آستیگماتیسم نامنظم، عینک یا لنز تماسی تجویز میشود. 92% موارد با عینک قابل مدیریت هستند4). در کودکان، اصلاح زودهنگام برای پیشگیری از تنبلی چشم اهمیت دارد.
جابجایی خفیف: مدیریت محافظهکارانه (اصلاح عیوب انکساری) اساس درمان است. باید خطر تداوم آمبلیوپی عملکردی را در نظر داشت4)
جابجایی شدید (درگیر کردن محور بینایی): نیاز به خارج کردن عدسی
روش جراحی: لنزکتومی از طریق پارس پلانا (pars plana lensectomy) همراه با ویترکتومی قدامی استاندارد است1). کاشت IOL به صورت تثبیت داخل صلبیه انجام میشود. استفاده از CTR (حلقه کششی کپسول) برای تثبیت کپسول نیز مفید است
نتایج جراحی: چندین گزارش از دستیابی به BCVA 20/30 تا 20/40 پس از PPV + لنزکتومی وجود دارد1)
ویترکتومی (PPV): همراه با تامپوناد روغن سیلیکون و لیزر فتوکواگولاسیون اندولیزری1)
باکلینگ صلبیه: در مواردی که عدسی سالم است و پارگی قدامی وجود دارد انتخاب میشود
نرخ موفقیت جراحی: در ۸۶٪ موارد موفقیت گزارش شده است1)
عوامل دشوارکننده جراحی: صلبیه نازک، تمایل به میوز، پارگیهای متعدد1)
فتوکوآگولاسیون لیزری پیشگیرانه: اندیکاسیون انعقاد پیشگیرانه برای دژنراسیون شبکهای بررسی میشود
Qچه زمانی برای جابجایی عدسی جراحی انجام میشود؟
A
در صورتی که جابجایی عدسی روی محور بینایی افتاده و اختلال بینایی قابل توجهی ایجاد کند، یا دررفتگی به داخل اتاق قدامی باعث کدورت قرنیه و افزایش فشار داخل چشم شود، جراحی اندیکاسیون دارد. در افراد جوان به دلیل خطر بالای جراحی (مانند گیر افتادن عنبیه) تصمیمگیری با احتیاط انجام میشود. جراحی استاندارد ویترکتومی از طریق پارس پلانا (Pars Plana) است و پس از عمل میتوان انتظار بهترین دید اصلاحشده 20/30 تا 20/40 را داشت1).
جهش در ژن FBN1 باعث اختلال در پروتئین فیبریلین-1 و تخریب ساختار میکروفیبریلها میشود.
رباط Zinn → جابجایی عدسی
فیبریلین-1 جزء اصلی رباط Zinn (رباط مژگانی) است. جهش FBN1 باعث ضعیف شدن میکروفیبریلها و پارگی رباط Zinn میشود. عدسی به سمت بالا و بالا-گیجگاهی جابجا شده و میتواند از سابلوکساسیون به لوکساسیون کامل پیشرفت کند.
فیبریلین جهشیافته از تشکیل مولتیمر فیبریلین طبیعی جلوگیری میکند (اثر مهار غالب).
صلبیه و محور چشم → نزدیکبینی و جداشدگی شبکیه
فیبریلین-1 در صلبیه نیز توزیع شده است و جهش FBN1 باعث نازکشدن و گشادشدن صلبیه میشود 8). طول محور چشم افزایش یافته و نزدیکبینی محوری ایجاد میشود و شبکیه کشیده میشود. دژنراسیون شبکهای در نواحی محیطی تشکیل شده و نقطه شروع جداشدگی رگماتوژن شبکیه (RRD) میشود.
افزایش سیگنال TGF-β: جهش FBN1 توانایی جداسازی TGF-β را کاهش داده و سیگنال TGF-β افزایش مییابد 3). این امر بازسازی غیرطبیعی بافت همبند را تسریع کرده و به ضعف دیواره آئورت و ناهنجاریهای اسکلتی کمک میکند.
مکانیسم گلوکوم: ناهنجاریهای ساختار زاویه یا تغییرات دینامیک زلالیه خطر گلوکوم را افزایش میدهد. در گلوکوم پیگمانته، فرض بر این است که پراکندگی رنگدانه ناشی از iridodonesis (لرزش عنبیه) ترابکولوم را مسدود میکند.
مطالعه پیگیری ۱۰ ساله Sandvik و همکاران (۲۰۱۹) بر روی بیماران سندرم مارفان، الگوهای پیشرفت بلندمدت جابجایی عدسی و جداشدگی شبکیه را گزارش کرده است 5) و اهمیت معاینات منظم چشمی از دوران کودکی را نشان میدهد.
Fan و همکاران (۲۰۱۴) عوامل خطر عوارض پس از لنزکتومی-ویترکتومی (سن و وجود یا عدم وجود IOL) را گزارش کردند 6). استفاده از جراحی آب مروارید با کمک لیزر فمتوثانیه در موارد ضعف زونولهای Zinn نیز گزارش شده است و در برخی موارد BCVA پس از عمل ۲۰/۲۰ تا ۲۰/۲۵ به دست آمده است 1).
از آنجایی که افزایش سیگنال TGF-β در مرکز پاتولوژی قرار دارد، کارآزمایی بالینی لوزارتان (ARB) برای مهار اتساع آئورت در حال انجام است3). به عنوان کاربرد در حوزه چشمپزشکی، تحقیقات پایهای برای درمان با هدف قرار دادن مسیرهای مرتبط با TGF-β نیز در حال انجام است.
Adji AS, Billah A, Fadila F, et al. A systematic review of case series of Marfan syndrome: ocular findings and complications. 2025.
Groth KA, Hove H, Kyhl K, et al. Prevalence, incidence, and age at diagnosis in Marfan syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:36.
Milewicz DM, Braverman AC, De Backer J, et al. Marfan syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:24.
Esfandiari H, Ansari S, Mohammad-Rabei H, Mets M. Management strategies of ocular abnormalities in patients with Marfan syndrome: current perspective. J Ophthalmic Vis Res. 2019;14(1):36-42.
Sandvik GF, Vanem TT, Rand-Hendriksen S, et al. Ten-year reinvestigation of ocular manifestations in Marfan syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2019;47(2):212-218.
Fan F, Luo Y, Liu X, et al. Risk factors for postoperative complications in lensectomy-vitrectomy with or without intraocular lens placement in ectopia lentis associated with Marfan syndrome. Br J Ophthalmol. 2014;98(10):1338-1342.
Akram H, Aragon-Martin JA, Chandra A. Marfan syndrome and the eye clinic: from diagnosis to management. Ther Adv Rare Dis. 2021;2:26330040211055738.
Gehle P, Goergen B, Pilger D, et al. Biometric and structural ocular manifestations of Marfan syndrome. PLoS One. 2017;12(9):e0183370.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
