Синдром Марфана (MFS) — это аутосомно-доминантное наследственное системное заболевание соединительной ткани, вызванное мутацией гена фибриллина-1 (FBN1). Ген FBN1 расположен на длинном плече хромосомы 15 (15q21.1) и кодирует микрофибриллы, основные компоненты внеклеточного матрикса.
Распространенность оценивается как 1 на 3000–5000 человек, а в мире сообщается о примерно 20 случаях на 100 000 населения2). Хотя заболевание наследуется аутосомно-доминантно, около 25% случаев возникают в результате новых мутаций (de novo), и их нельзя пропустить даже при отсутствии семейного анамнеза1).
Из-за хрупкости внеклеточного матрикса возникают мультиорганные поражения сердечно-сосудистой (аневризма аорты, расслоение аорты), скелетной (высокий рост, арахнодактилия, сколиоз) и офтальмологической систем (смещение хрусталика, миопия, отслойка сетчатки, глаукома). Самым важным осложнением, влияющим на жизненный прогноз, является расслоение аорты, и необходимо тесное сотрудничество с кардиологом.
QЧто такое синдром Марфана?
A
Аутосомно-доминантное наследственное заболевание соединительной ткани, вызванное мутацией гена FBN1, встречающееся с частотой 1 на 3000–5000 человек 1). Помимо системных проявлений, таких как аневризма/расслоение аорты, высокий рост и арахнодактилия, примерно у 60% пациентов развивается эктопия хрусталика, с высоким риском тяжелой миопии, отслойки сетчатки, глаукомы и катаракты. Около 25% случаев обусловлены de novo мутациями 1).
Частота: около 60%. Наиболее важная офтальмологическая характеристика MFS.
Направление смещения: чаще вверх или вверх-висок. Полезно для дифференциации с гомоцистинурией (смещение вниз).
Трудно обнаружить при миозе. Обязательно исследование с помощью щелевой лампы при мидриазе.
Может сопровождаться аномалией формы хрусталика (сферофакия). Степень варьируется от подвывиха до полного вывиха (смещение в переднюю камеру); при вывихе в переднюю камеру наблюдается помутнение роговицы и повышение внутриглазного давления.
Миопия
Осевая миопия: Во многих случаях наблюдается высокая миопия.
Истончение и расширение склеры вследствие аномалии фибриллина-1 приводит к удлинению переднезадней оси8).
92% случаев корректируются очками4).
Заболевания сетчатки
Решетчатая дистрофия: Часто встречается на периферии сетчатки.
Регматогенная отслойка сетчатки (РОС): Возникает у 8–38% пациентов с дислокацией хрусталика1).
Сообщения о двусторонней отслойке сетчатки также нередки1). Требуется длительное наблюдение.
Другие глазные осложнения
Глаукома: Развивается у 30–35% пациентов в течение жизни1). Включает открытоугольную, пигментную и хрусталиковую формы.
Катаракта: склонность развиваться на 10–20 лет раньше, чем в общей популяции. Некоторые случаи возникают до 40 лет1).
Косоглазие: наблюдается примерно в 19% случаев, что выше, чем в общей популяции (3–5%)7).
Гендерные различия: у мужчин более выражено расширение корня аорты (92,1%), тогда как у женщин чаще встречаются пролапс митрального клапана (65,0%), арахнодактилия (54,2%) и сколиоз (60,4%)1).
QВ каком направлении смещается хрусталик при синдроме Марфана?
A
Смещение чаще всего происходит вверх или вверх-височную сторону. Это важный дифференциальный признак от гомоцистинурии (смещение вниз) и синдрома Вейля-Маркезани (смещение вниз). При миозе обнаружение затруднено, поэтому необходимо исследование с помощью щелевой лампы при мидриазе.
Ген-возбудитель — FBN1 (15q21.1), кодирующий фибриллин-1, основной белок микрофибрилл. Фибриллин-1 необходим для поддержания структуры цинновой связки (ресничного пояска). Мутации FBN1 ослабляют циннову связку, вызывая эктопию хрусталика.
Мутантный фибриллин ингибирует образование мультимеров нормального фибриллина (доминантно-негативный эффект). Кроме того, мутации FBN1 участвуют в усилении сигнального пути TGF-β3), что приводит к аномальному ремоделированию соединительной ткани.
Наследование аутосомно-доминантное, риск передачи потомству составляет 50%. Около 25% случаев обусловлены de novo мутациями, без семейного анамнеза1). В пределах одной семьи тяжесть варьирует (вариабельная экспрессивность). Неонатальный синдром Марфана — наиболее тяжелая форма с быстрым мультиорганным поражением.
Подтвержденная мутация FBN1: диагноз возможен только при дилатации корня аорты
Системная оценка ≥7 баллов указывает на системное вовлечение (оценка арахнодактилии, сколиоза, высокого нёба, пневмоторакса, эктазии твёрдой мозговой оболочки и т.д.)
Умственная отсталость, тромбоз, повышение гомоцистина в моче
Синдром Вейля-Маркезани
Низкий рост, брахидактилия
Вниз
АД/АР
Сферофакия, закрытоугольная глаукома
Синдром Элерса-Данлоса
Гипермобильность суставов
Неопределенный
АД/АР
Гиперрастяжимость кожи, сосудистая хрупкость
QКак диагностируется синдром Марфана?
A
Клинический диагноз ставится на основе пересмотренных Гентских критериев (2010) 3). Сочетание дилатации корня аорты (Z-показатель ≥ 2) и эктопии хрусталика подтверждает диагноз. Офтальмологически положение хрусталика и цинновы связки оцениваются с помощью щелевой лампы под мидриазом. Генетическое тестирование FBN1 также полезно и помогает в обследовании семьи.
Проводить регулярные офтальмологические осмотры с расширением зрачка с детства и на протяжении всей жизни.
Коррекция рефракции: Назначение очков или контактных линз при высокой миопии и неправильном астигматизме. 92% случаев поддаются коррекции очками4). У детей ранняя коррекция важна для профилактики амблиопии.
Выраженное смещение (с вовлечением зрительной оси): Требуется экстракция хрусталика
Метод операции: Парс-плана ленсэктомия + передняя витрэктомия являются стандартом1). Имплантация ИОЛ с фиксацией к склере. Стабилизация капсулы с помощью CTR (капсульного натяжного кольца) также полезна
Результаты операции: Имеются несколько сообщений о достижении BCVA 20/30–20/40 после PPV + ленсэктомии1)
Витрэктомия (PPV) : Тампонада силиконовым маслом, эндолазерная фотокоагуляция в комбинации1)
Склеральное пломбирование: выбирается при наличии хрусталика и переднем разрыве
Успешность операции: сообщается об успехе в 86% случаев1)
Факторы, затрудняющие операцию: тонкая склера, склонность к миозу, множественные разрывы1)
Профилактическая лазерная коагуляция: рассмотреть показания к профилактической коагуляции при решетчатой дистрофии
QКогда оперировать эктопию хрусталика?
A
Хирургическое вмешательство показано, когда смещение хрусталика затрагивает зрительную ось и вызывает значительное ухудшение зрения, или при вывихе в переднюю камеру, вызывающем помутнение роговицы и повышение внутриглазного давления. У молодых пациентов риск операции (например, ущемление зрачка) высок, поэтому решение должно приниматься с осторожностью. Стандартной процедурой является витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела, после операции можно ожидать остроту зрения 20/30–20/40 1).
Мутации FBN1 приводят к аномалии белка фибриллина-1, нарушая структуру микрофибрилл.
Циннова связка → Смещение хрусталика
Фибриллин-1 является основным компонентом цинновой связки (ресничной связки). Мутации FBN1 ослабляют микрофибриллы, что приводит к разрыву цинновой связки. Хрусталик смещается вверх и вверх-височную сторону, прогрессируя от подвывиха до полного вывиха.
Мутантный фибриллин ингибирует образование мультимеров нормального фибриллина (доминантно-негативный эффект).
Склера и глазная ось → Миопия и отслойка сетчатки
Фибриллин-1 также распределен в склере; мутация FBN1 приводит к истончению и расширению склеры 8). Удлиняется глазная ось, возникает осевая миопия, сетчатка растягивается. Формируются периферические решетчатые дистрофии, которые становятся отправной точкой регматогенной отслойки сетчатки (RRD).
Усиление сигнализации TGF-β: Мутация FBN1 снижает способность секвестрировать TGF-β, что приводит к усилению сигнализации TGF-β 3). Это способствует аномальному ремоделированию соединительной ткани, способствуя ослаблению стенки аорты и скелетным аномалиям.
Механизм глаукомы: Аномалии структуры угла передней камеры и изменения динамики водянистой влаги повышают риск глаукомы. При пигментной глаукоме предполагается механизм, при котором дисперсия пигмента, связанная с иридодонезом, закупоривает трабекулярную сеть.
В 10-летнем исследовании Sandvik и соавт. (2019) у пациентов с синдромом Марфана были описаны долгосрочные паттерны прогрессирования эктопии хрусталика и отслойки сетчатки5), что подчеркивает важность регулярного офтальмологического наблюдения, начатого в детстве.
Fan и соавт. (2014) сообщили о факторах риска осложнений после ленсэктомии-витрэктомии (возраст, наличие или отсутствие имплантации ИОЛ)6). Также сообщалось о применении фемтосекундной лазерной ассистенции при катарактальной хирургии в случаях слабости цинновых связок, при этом некоторые случаи достигли послеоперационной остроты зрения 20/20–20/251).
Поскольку гиперактивация сигнального пути TGF-β является центральным звеном патологии, проводится клиническое исследование по подавлению расширения аорты с помощью лозартана (БРА)3). В офтальмологии также ведутся фундаментальные исследования терапии, нацеленной на путь TGF-β.
Adji AS, Billah A, Fadila F, et al. A systematic review of case series of Marfan syndrome: ocular findings and complications. 2025.
Groth KA, Hove H, Kyhl K, et al. Prevalence, incidence, and age at diagnosis in Marfan syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:36.
Milewicz DM, Braverman AC, De Backer J, et al. Marfan syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:24.
Esfandiari H, Ansari S, Mohammad-Rabei H, Mets M. Management strategies of ocular abnormalities in patients with Marfan syndrome: current perspective. J Ophthalmic Vis Res. 2019;14(1):36-42.
Sandvik GF, Vanem TT, Rand-Hendriksen S, et al. Ten-year reinvestigation of ocular manifestations in Marfan syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2019;47(2):212-218.
Fan F, Luo Y, Liu X, et al. Risk factors for postoperative complications in lensectomy-vitrectomy with or without intraocular lens placement in ectopia lentis associated with Marfan syndrome. Br J Ophthalmol. 2014;98(10):1338-1342.
Akram H, Aragon-Martin JA, Chandra A. Marfan syndrome and the eye clinic: from diagnosis to management. Ther Adv Rare Dis. 2021;2:26330040211055738.
Gehle P, Goergen B, Pilger D, et al. Biometric and structural ocular manifestations of Marfan syndrome. PLoS One. 2017;12(9):e0183370.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
