마르판 증후군과 안과적 합병증

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 마르판 증후군(MFS)은 FBN1 유전자 돌연변이에 의한 상염색체 우성 유전성 전신 결합조직 질환으로, 유병률은 3,000~5,000명 중 1명입니다.
• 안과적으로 약 60%에서 수정체 이탈(ectopia lentis)이 관찰되며, 위쪽 및 위쪽 귀 쪽으로의 변위가 특징적입니다.
• 고도 근시(축성), 망막 박리(격자 변성을 배경으로 한 열공성 많음), 녹내장(평생 유병률 30~35%), 백내장이 높은 비율로 동반됩니다.
• 진단에는 개정된 Ghent 기준(2010년)을 사용하며, 대동맥근 확장과 수정체 이탈의 조합으로 확진됩니다.
• 축동 상태에서는 수정체 이탈을 놓칠 가능성이 있으므로, 산동 상태에서 세극등 현미경 검사가 필수입니다.
• 가장 중요한 합병증은 대동맥 박리이며, 순환기내과와의 다과 협력이 생명 예후를 좌우합니다.
• 수정체 편위가 시축에 영향을 미치거나 전방 내 탈구로 안압 상승이 발생하는 경우 수정체 적출술의 적응증이 됩니다.

1. 마르팡 증후군이란?

마르팡 증후군(Marfan syndrome; MFS)은 피브릴린-1(FBN1) 유전자 돌연변이에 의한 상염색체 우성 유전성 전신 결합조직 질환입니다. FBN1 유전자는 15번 염색체 장완(15q21.1)에 위치하며, 세포외 기질의 주요 구성 성분인 미세섬유를 코딩합니다.

유병률은 3,000~5,000명당 1명으로 추정되며, 전 세계적으로는 10만 명당 약 20명으로 보고됩니다²⁾. 상염색체 우성 유전이지만 약 25%는 새로운 돌연변이(de novo)로 발병하므로 가족력이 없더라도 간과해서는 안 됩니다¹⁾.

세포외 기질의 취약성으로 인해 심혈관계(대동맥류, 대동맥 박리), 골격계(키가 큼, 거미지, 척추 측만증), 안과계(수정체 편위, 근시, 망막 박리, 녹내장)에 다장기 장애가 발생합니다. 생명 예후를 좌우하는 가장 중요한 합병증은 대동맥 박리이며, 심장내과와의 긴밀한 협력이 필수적입니다.

Q 마르팡 증후군은 어떤 질환인가요?

A

FBN1 유전자 돌연변이에 의한 상염색체 우성 유전 결합조직 질환으로, 3,000~5,000명 중 1명의 빈도로 발생합니다¹⁾. 대동맥류/박리, 큰 키, 거미지증 등의 전신 증상 외에도 약 60%에서 수정체 이탈이 발생하며, 고도 근시, 망막 박리, 녹내장, 백내장의 위험이 높습니다. 약 25%는 de novo 돌연변이로 발생합니다¹⁾.

2. 주요 증상 및 임상 소견

안과 소견

수정체 이탈

빈도: 약 60%. MFS의 가장 중요한 안과적 특징입니다.

이탈 방향: 위쪽 또는 위쪽-관자쪽이 많습니다. 호모시스틴뇨증(아래쪽 이탈)과의 감별에 유용합니다.

축소 상태에서는 발견하기 어렵습니다. 산동 상태에서 세극등 현미경 검사가 필수입니다.

수정체 형태 이상(구상 수정체)을 동반할 수 있습니다. 아탈구부터 완전 탈구(전방 내 이동)까지 정도가 다양하며, 전방 내 탈구에서는 각막 혼탁 및 안압 상승을 동반합니다.

근시

축성 근시: 고도 근시를 나타내는 경우가 많습니다.

피브릴린-1 이상으로 인한 공막 얇아짐 및 확장이 안축 길이 연장을 초래합니다⁸⁾.

92%가 안경에 의한 굴절 교정으로 관리됩니다⁴⁾.

망막 질환

격자 변성: 망막 주변부에 흔히 동반됩니다.

열공성 망막박리(RRD): 수정체 이탈 환자의 8~38%에서 발생합니다¹⁾.

양안성 망막박리 보고도 드물지 않습니다¹⁾. 장기 추적 관찰이 필요합니다.

기타 안 합병증

녹내장: 평생 30~35%가 발생합니다¹⁾. 개방각, 색소성, 수정체 원성 각 유형이 있습니다.

백내장: 일반 인구보다 10~20년 일찍 발생하는 경향이 있습니다. 40세 이전에 발생하는 경우도 있습니다¹⁾.

사시: 약 19%에서 관찰되며, 일반 인구(3~5%)보다 높습니다⁷⁾.

결손증이나 거대각막도 드물게 동반됩니다¹⁾.

전신 소견

장기 계통	주요 소견
골격계	키가 큼, 거미지증(arachnodactyly), 척추측만증, 높은 구개
심혈관계	대동맥류/대동맥 박리(가장 중요한 합병증), 승모판 탈출증
호흡기계	자연기흉
피부	피부 선조

성별 차이로, 남성은 대동맥근 확장(92.1%)이 현저하고, 여성은 승모판 탈출(65.0%), 거미지(54.2%), 척추측만증(60.4%)이 더 두드러집니다¹⁾.

Q 마르판 증후군에서 수정체는 어느 방향으로 탈구되나요?

A

위쪽 또는 위쪽 귀쪽으로 탈구되는 경우가 많습니다. 이는 호모시스틴뇨증(아래쪽 탈구) 및 바일-마르케사니 증후군(아래쪽 탈구)과의 중요한 감별점입니다. 축동 상태에서는 발견하기 어려우므로 산동 상태에서 세극등 현미경 검사가 필수적입니다.

3. 원인 및 위험 요인

FBN1 유전자와 병태

원인 유전자는 FBN1(15q21.1)이며, 미세섬유의 주요 구성 단백질인 피브릴린-1을 코딩합니다. 피브릴린-1은 진소대(섬모체소대)의 구조 유지에 필수적이며, FBN1 돌연변이로 인해 진소대가 약해져 수정체 탈구가 발생합니다.

돌연변이 피브릴린은 정상 피브릴린의 다량체 형성을 억제합니다(우성 음성 효과). 또한 FBN1 돌연변이는 TGF-β 신호의 항진에도 관여하여³⁾ 결합 조직 전반의 리모델링 이상을 초래합니다.

유전 양식

상염색체 우성 유전으로, 환자의 자녀에게 유전될 확률은 50%입니다. 약 25%는 de novo 돌연변이로 인해 가족력이 없어도 발병할 수 있습니다¹⁾. 동일 가계 내에서도 중증도에 차이가 있습니다(변이 발현성). 신생아형 마르팡 증후군(neonatal MFS)은 가장 중증 형태로, 여러 장기에서 급속히 진행됩니다.

유전 상담에 대하여

상염색체 우성 유전이므로 환자의 자녀에게 유전될 확률은 50%입니다. 약 25%는 de novo 돌연변이로 가족력 없이도 발병하므로, 가족력이 없는 젊은 환자에서도 본 질환을 고려하는 것이 중요합니다. 유전 상담을 통한 가족에 대한 적절한 정보 제공과 필요에 따른 유전자 검사 시행이 권장됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

개정된 Ghent 기준 (2010년)

마르판 증후군의 임상 진단에는 개정된 Ghent 기준(2010년)이 국제적으로 사용됩니다 ³⁾.

• 대동맥근 확장(Z 점수 ≥2)과 수정체 이탈의 조합 → 확정 진단
• FBN1 돌연변이 확인 시: 대동맥근 확장만으로 진단 가능
• 전신 점수 ≥7점이면 전신 침범을 의미함 (거미지증, 척추측만증, 높은 구개, 기흉, 경막 확장 등을 점수화)

안과 검사

• 산동하 세극등 현미경 검사: 수정체 위치, Zinn 소대 상태, 홍채 진탕(iridodonesis) 확인. 가장 중요한 검사.
• 안저 검사: 망막 격자 변성, 열공, 망막 박리 유무 확인.
• 안압 측정: 녹내장 동반 확인.
• 안축장 길이 측정: 축성 근시 평가⁸⁾
• 굴절 검사: 고도 근시 및 불규칙 난시 평가

감별 진단

질환	체형	수정체 편위 방향	유전 양식	참고 사항
마르판 증후군	고신장, 거미지	상방, 상측두	AD (FBN1)	대동맥류
호모시스틴뇨증	고신장	하방, 하비측	AR	지적 장애, 혈전증, 요중 호모시스틴 상승
바일-마르케사니 증후군	저신장, 단지증	아래쪽	AD/AR	구형 수정체, 폐쇄각 녹내장
엘러스-단로스 증후군	관절 과운동성	불확실	AD/AR	피부 과신전성, 혈관 취약성

Q 마르팡 증후군은 어떻게 진단하나요?

A

개정된 Ghent 기준(2010년)에 따라 임상 진단합니다³⁾. 대동맥근 확장(Z 점수 ≥2)과 수정체 이탈이 동시에 존재하면 확진됩니다. 안과적으로는 산동 하 세극등 현미경 검사로 수정체 위치와 Zinn 소대를 평가합니다. FBN1 유전자 검사도 유용하며 가족 검색에도 도움이 됩니다.

5. 표준 치료법

기본 방침

소아기부터 평생 동안 정기적인 산동 하 안과 검사를 시행합니다.

굴절 교정: 고도 근시 및 불규칙 난시에 대해 안경 또는 콘택트렌즈를 처방합니다. 92%가 안경으로 관리 가능합니다⁴⁾. 소아에서는 약시 예방 관점에서 조기 교정이 중요합니다.

수정체 편위의 치료

• 경도 편위: 보존적 관리(굴절 교정)가 기본입니다. 영구적 기능성 약시의 위험을 염두에 두어야 합니다 ⁴⁾
• 고도 편위(시축에 영향을 미치는 경우): 수정체 적출술이 필요합니다
• 수술 방법: 경모양체 편평부 수정체 절제술(pars plana lensectomy) 및 전방 유리체 절제술이 표준입니다 ¹⁾. IOL 삽입은 공막 고정 IOL을 사용합니다. 수정체낭 안정화를 위한 CTR(capsular tension ring)도 유용합니다
• 수술 성적: PPV 및 lensectomy 후 BCVA 20/30~20/40을 달성한 여러 보고가 있습니다 ¹⁾

녹내장의 치료

• 약물 치료: 베타차단제(티몰롤, 베타솔롤), 탄산탈수효소억제제, 브리모니딘 등의 점안약
• 주의: 필로카르핀(축동제)은 모양체소대 이완을 유발할 수 있으므로 신중 투여¹⁾
• 신생아기: 중증 안압 상승 시 베타차단제 점안약으로 관리¹⁾
• 수술: 점안약 조절 불량 시 섬유주절제술 또는 튜브션트 수술

망막박리의 치료

• 유리체절제술(PPV): 실리콘오일 탐포네이드, 엔도레이저 광응고 병용¹⁾
• 공막돌륭술: 수정체가 투명하고 전방 열공이 있는 경우 선택
• 수술 성공률: 86%의 증례에서 성공이 보고됨¹⁾
• 수술 어려움 요인: 얇은 공막, 축동 경향, 다발성 열공¹⁾
• 예방적 레이저 광응고: 격자 변성에 대한 예방적 응고 적응증을 검토

주의

대동맥 박리는 가장 중요한 생명 예후 관련 합병증이다. 베타차단제(아테놀롤 등)나 ARB(로사르탄 등)로 대동맥 확장 예방을 시행한다. 접촉 스포츠 회피 등 운동 제한도 필요하다. 수술 전에는 순환기내과의 평가가 필수이다. 임신·출산 시 대동맥 박리 위험이 증가하므로 전문 시설에서의 임신 관리가 요구된다.

Q 수정체 편위는 언제 수술하는가?

A

수정체 편위가 시축에 영향을 미쳐 시력 장애가 현저하거나, 전방 내 탈구로 인해 각막 혼탁 및 안압 상승이 발생한 경우 수술 적응증이 됩니다. 젊은 환자에서는 수술 위험(예: 동공 포착)이 높으므로 신중히 판단해야 합니다. 수술은 경모양체 편평부 수정체 절제술이 표준이며, 수술 후 BCVA 20/30~20/40이 기대됩니다 ¹⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

FBN1 돌연변이로 인해 피브릴린-1 단백질이 이상을 일으켜 미세섬유 구조가 파괴됩니다.

Zinn 소대 → 수정체 편위

피브릴린-1은 Zinn 소대(섬모체 소대)의 주요 구성 성분입니다. FBN1 돌연변이로 미세섬유가 약화되어 Zinn 소대가 파열됩니다. 수정체는 위쪽, 위관자쪽으로 편위되며, 아탈구에서 완전 탈구로 진행될 수 있습니다.

돌연변이 피브릴린은 정상 피브릴린의 다량체 형성을 억제합니다(우성 억제 효과).

공막 및 안축 → 근시 및 망막박리

Fibrillin-1은 공막에도 분포하며, FBN1 돌연변이로 인해 공막이 얇아지고 확장됩니다⁸⁾. 안축 길이가 증가하여 축성 근시가 발생하고 망막이 늘어납니다. 주변부에 격자 모양 변성이 형성되어 열공성 망막박리(RRD)의 시작점이 됩니다.

TGF-β 신호 증가: FBN1 돌연변이는 TGF-β의 격리 능력을 감소시켜 TGF-β 신호를 증가시킵니다³⁾. 이는 결합 조직 리모델링 이상을 촉진하여 대동맥 벽의 취약성 및 골격 이상에 기여합니다.

녹내장의 기전: 각도 구조 이상 및 방수 역학 변화가 녹내장 위험을 높입니다. 색소성 녹내장에서는 홍채 진탕(iridodonesis)에 따른 색소 분산이 섬유주를 폐쇄하는 기전이 추정됩니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 또는 임상 시험 단계에 있으며, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

장기 안구 합병증 추적 연구

Sandvik 등(2019)의 마르팡 증후군 환자 10년 추적 연구에서는 수정체 탈구 및 망막 박리의 장기적 진행 패턴이 보고되었으며⁵⁾, 소아기부터 시작된 정기적인 안과 관리의 중요성이 제시되었습니다.

수정체 수술의 발전

Fan 등(2014)은 수정체 절제-유리체 절제술 후 합병증 위험 인자(연령, IOL 삽입 여부)를 보고했습니다⁶⁾. 펨토초 레이저 보조 백내장 수술이 모양체 소대 취약 사례에 적용된 사례도 보고되었으며, 일부에서 수술 후 최대교정시력 20/20~20/25를 달성했습니다¹⁾.

TGF-β 신호 조절

TGF-β 신호 증가가 병태의 중심이므로, 로사르탄(ARB)에 의한 대동맥 확장 억제 임상시험이 진행 중입니다³⁾. 안과 영역에의 응용으로서 TGF-β 관련 경로를 표적으로 한 치료의 기초 연구도 수행되고 있습니다.

8. 참고문헌

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2. Groth KA, Hove H, Kyhl K, et al. Prevalence, incidence, and age at diagnosis in Marfan syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:36.
3. Milewicz DM, Braverman AC, De Backer J, et al. Marfan syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:24.
4. Esfandiari H, Ansari S, Mohammad-Rabei H, Mets M. Management strategies of ocular abnormalities in patients with Marfan syndrome: current perspective. J Ophthalmic Vis Res. 2019;14(1):36-42.
5. Sandvik GF, Vanem TT, Rand-Hendriksen S, et al. Ten-year reinvestigation of ocular manifestations in Marfan syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2019;47(2):212-218.
6. Fan F, Luo Y, Liu X, et al. Risk factors for postoperative complications in lensectomy-vitrectomy with or without intraocular lens placement in ectopia lentis associated with Marfan syndrome. Br J Ophthalmol. 2014;98(10):1338-1342.
7. Akram H, Aragon-Martin JA, Chandra A. Marfan syndrome and the eye clinic: from diagnosis to management. Ther Adv Rare Dis. 2021;2:26330040211055738.
8. Gehle P, Goergen B, Pilger D, et al. Biometric and structural ocular manifestations of Marfan syndrome. PLoS One. 2017;12(9):e0183370.