El síndrome de Marfan (MFS) es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo sistémico autosómica dominante causada por mutaciones en el gen de la fibrilina-1 (FBN1). El gen FBN1 se localiza en el brazo largo del cromosoma 15 (15q21.1) y codifica las microfibrillas, un componente principal de la matriz extracelular.
La prevalencia se estima en 1 de cada 3,000 a 5,000 personas, y a nivel mundial se reporta aproximadamente 20 por cada 100,000 habitantes2). Aunque es autosómica dominante, aproximadamente el 25% de los casos son por mutaciones de novo y no deben pasarse por alto incluso sin antecedentes familiares1).
La fragilidad de la matriz extracelular provoca afectación multisistémica que incluye el sistema cardiovascular (aneurisma aórtico, disección aórtica), el sistema esquelético (estatura alta, aracnodactilia, escoliosis) y el sistema ocular (ectopia lentis, miopía, desprendimiento de retina, glaucoma). La complicación más importante que afecta el pronóstico vital es la disección aórtica, y la colaboración estrecha con cardiología es esencial.
Q¿Qué tipo de enfermedad es el síndrome de Marfan?
A
Enfermedad del tejido conectivo autosómica dominante causada por mutaciones en el gen FBN1, con una frecuencia de 1 cada 3.000 a 5.000 personas 1). Además de síntomas sistémicos como aneurisma/disección aórtica, estatura alta y aracnodactilia, aproximadamente el 60% presenta ectopia lentis, con alto riesgo de miopía alta, desprendimiento de retina, glaucoma y cataratas. Alrededor del 25% se debe a mutaciones de novo 1).
Puede acompañarse de anomalías en la forma del cristalino (esferofaquia). El grado varía desde subluxación hasta luxación completa (hacia la cámara anterior); la luxación hacia la cámara anterior se asocia con opacidad corneal y elevación de la presión intraocular.
Aneurisma aórtico/disección aórtica (complicación más importante), prolapso de la válvula mitral
Sistema respiratorio
Neumotórax espontáneo
Piel
Estrías cutáneas
En cuanto a las diferencias de sexo, la dilatación de la raíz aórtica (92.1%) es prominente en los hombres, mientras que el prolapso de la válvula mitral (65.0%), la aracnodactilia (54.2%) y la escoliosis (60.4%) son más notables en las mujeres 1).
QEn el síndrome de Marfan, ¿en qué dirección se disloca el cristalino?
A
La dislocación suele ser hacia arriba o hacia arriba-temporal. Este es un punto de distinción importante de la homocistinuria (dislocación hacia abajo) y el síndrome de Weill-Marchesani (dislocación hacia abajo). Es difícil de detectar bajo miosis, por lo que es esencial el examen con lámpara de hendidura bajo midriasis.
El gen causante es FBN1 (15q21.1), que codifica la fibrilina-1, una proteína estructural principal de las microfibrillas. La fibrilina-1 es esencial para mantener la estructura de la zónula de Zinn (zónula ciliar), y las mutaciones en FBN1 debilitan la zónula, provocando luxación del cristalino.
La fibrilina mutante inhibe la formación de multímeros de fibrilina normal (efecto dominante negativo). Además, las mutaciones en FBN1 también están implicadas en la potenciación de la señalización de TGF-β 3), causando una remodelación anormal del tejido conectivo en todo el cuerpo.
Es un trastorno autosómico dominante, con una probabilidad de transmisión a la descendencia del 50%. Aproximadamente el 25% de los casos se deben a mutaciones de novo, por lo que puede ocurrir incluso sin antecedentes familiares 1). Existe expresividad variable dentro de la misma familia, lo que significa que la gravedad puede diferir. El síndrome de Marfan neonatal (MFS neonatal) es la forma más grave, con progresión rápida en múltiples órganos.
Examen con lámpara de hendidura bajo midriasis: Verificar posición del cristalino, estado de las zónulas de Zinn e iridodonesis. Examen más importante.
Examen de fondo de ojo: Verificar degeneración en empalizada, desgarros y desprendimiento de retina.
El diagnóstico clínico se basa en los criterios de Ghent revisados (2010)3). La presencia simultánea de dilatación de la raíz aórtica (puntuación Z ≥2) y ectopia lentis confirma el diagnóstico. Oftalmológicamente, se evalúa la posición del cristalino y las fibras zonulares mediante examen con lámpara de hendidura bajo midriasis. La prueba genética de FBN1 también es útil y ayuda en la búsqueda familiar.
Se deben realizar exámenes oculares periódicos con dilatación desde la infancia durante toda la vida.
Corrección refractiva: Prescribir gafas o lentes de contacto para miopía alta y astigmatismo irregular. El 92% de los casos se pueden manejar con gafas4). En niños, la corrección temprana es importante para prevenir la ambliopía.
Luxación leve: El manejo conservador (corrección refractiva) es la base. Tenga en cuenta el riesgo de ambliopía funcional permanente 4)
Luxación grave (que afecta el eje visual): Se requiere extracción del cristalino
Método quirúrgico: La lensectomía pars plana con vitrectomía anterior es el estándar 1). La inserción del LIO se realiza con LIO de fijación escleral. El uso de un anillo de tensión capsular (CTR) también es útil para la estabilización capsular
Resultados quirúrgicos: Múltiples informes han logrado una AVMC de 20/30 a 20/40 después de PPV con lensectomía 1)
Vitrectomía (PPV): Combinada con taponamiento con aceite de silicona y fotocoagulación con láser endocular 1)
Cerclaje escleral: Se selecciona en casos con cristalino claro y desgarros retinianos anteriores
Tasa de éxito quirúrgico: Se reporta éxito en el 86% de los casos1)
Factores quirúrgicos difíciles: Esclerótica delgada, tendencia a miosis, desgarros múltiples1)
Fotocoagulación láser profiláctica: Considerar la indicación de coagulación profiláctica para degeneración en empalizada
Q¿Cuándo se opera la luxación del cristalino?
A
La cirugía está indicada cuando el desplazamiento del cristalino afecta el eje visual causando deterioro visual significativo, o cuando la luxación en la cámara anterior provoca opacidad corneal o aumento de la presión intraocular. En pacientes jóvenes, los riesgos quirúrgicos (como la captura pupilar) son altos, por lo que se requiere una evaluación cuidadosa. El procedimiento estándar es la lensectomía pars plana, con una agudeza visual corregida postoperatoria esperada de 20/30 a 20/40 1).
Las mutaciones en FBN1 causan anomalías en la proteína fibrilina-1, lo que lleva a la alteración de la estructura de las microfibrillas.
Zónulas de Zinn → Desplazamiento del cristalino
La fibrilina-1 es un componente principal de las zónulas de Zinn (zónulas ciliares). Las mutaciones en FBN1 debilitan las microfibrillas, causando la rotura de las zónulas. El cristalino se desplaza hacia arriba y superotemporalmente, progresando desde subluxación hasta luxación completa.
La fibrilina mutante inhibe la formación de multímeros de fibrilina normal (efecto dominante negativo).
Esclerótica y eje axial → Miopía y desprendimiento de retina
La fibrilina-1 también se distribuye en la esclerótica, y las mutaciones de FBN1 causan adelgazamiento y dilatación de la esclerótica8). La longitud axial del ojo aumenta, lo que produce miopía axial, y la retina se estira. Se forma degeneración en empalizada en la periferia, que se convierte en un punto de partida para el desprendimiento de retina regmatógeno (RRD).
Aumento de la señalización de TGF-β: Las mutaciones de FBN1 reducen la capacidad de secuestro de TGF-β, lo que aumenta la señalización de TGF-β 3). Esto promueve una remodelación anormal del tejido conectivo, contribuyendo al debilitamiento de la pared aórtica y a anomalías esqueléticas.
Mecanismo del glaucoma: Las anomalías en la estructura del ángulo y los cambios en la dinámica del humor acuoso aumentan el riesgo de glaucoma. En el glaucoma pigmentario, se cree que la dispersión de pigmento asociada con la iridodonesis obstruye la malla trabecular.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Un estudio de seguimiento de 10 años en pacientes con síndrome de Marfan realizado por Sandvik et al. (2019) reportó patrones de progresión a largo plazo de la luxación del cristalino y el desprendimiento de retina5), destacando la importancia del manejo oftalmológico regular desde la infancia.
Fan et al. (2014) reportaron factores de riesgo de complicaciones después de lensectomía-vitrectomía (edad, inserción de LIO) 6). También se ha reportado la aplicación de cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo en casos de debilidad zonular, logrando en algunos casos una AVMC postoperatoria de 20/20 a 20/25 1).
Dado que la potenciación de la señalización de TGF-β es central en la patología, se están realizando ensayos clínicos de losartán (ARB) para suprimir la dilatación aórtica3). Como aplicación en el campo de la oftalmología, también se están llevando a cabo investigaciones básicas sobre tratamientos dirigidos a las vías relacionadas con TGF-β.
Adji AS, Billah A, Fadila F, et al. A systematic review of case series of Marfan syndrome: ocular findings and complications. 2025.
Groth KA, Hove H, Kyhl K, et al. Prevalence, incidence, and age at diagnosis in Marfan syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2015;10:36.
Milewicz DM, Braverman AC, De Backer J, et al. Marfan syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:24.
Esfandiari H, Ansari S, Mohammad-Rabei H, Mets M. Management strategies of ocular abnormalities in patients with Marfan syndrome: current perspective. J Ophthalmic Vis Res. 2019;14(1):36-42.
Sandvik GF, Vanem TT, Rand-Hendriksen S, et al. Ten-year reinvestigation of ocular manifestations in Marfan syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2019;47(2):212-218.
Fan F, Luo Y, Liu X, et al. Risk factors for postoperative complications in lensectomy-vitrectomy with or without intraocular lens placement in ectopia lentis associated with Marfan syndrome. Br J Ophthalmol. 2014;98(10):1338-1342.
Akram H, Aragon-Martin JA, Chandra A. Marfan syndrome and the eye clinic: from diagnosis to management. Ther Adv Rare Dis. 2021;2:26330040211055738.
Gehle P, Goergen B, Pilger D, et al. Biometric and structural ocular manifestations of Marfan syndrome. PLoS One. 2017;12(9):e0183370.
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