Nanophthalmos, adını Yunanca “cüce” anlamına gelen “nano” kelimesinden alır. Embriyonik yarığın kapanmasından sonra göz büyümesinin durmasıyla oluşan bir gelişim anomalisidir ve ön segment ile arka segmentin her ikisinin de kısaldığı tam mikrofthalmos olarak sınıflandırılır1).
Diğer belirgin göz malformasyonları veya konjenital anomalilerin eşlik etmemesi karakteristiktir; sporadik vakaların yanı sıra otozomal dominant (NNO1, NNO3) ve otozomal resesif (NNO2) kalıtım şekilleri bildirilmiştir.
Mikroftalminin genel prevalansı Birleşik Krallık’ta %0,002-0,017, Çin’de %0,0009 olarak tahmin edilmektedir1). Üveal efüzyon sendromu (UES) insidansı Birleşik Krallık’ta yılda 10 milyon kişide yaklaşık 1,2 vaka ile son derece nadirdir4).
Basit mikroftalmi (simple microphthalmos), aksiyel uzunluk kısalığının yerine göre aşağıdaki 3 tipe ayrılır1).
| Hastalık tipi | Kısalık bölgesi | Sklera kalınlaşması |
|---|---|---|
| Nanophthalmos (komple tip) | Ön segment + arka segment | Var |
| Göreceli ön segment mikrofalmisi (RAM) | Sadece ön segment | Yok |
| Arka segment mikrofalmisi (PM) | Sadece arka segment | Var |
Aksiyel uzunluğu 20,5 mm veya daha az olması gerçek mikrofalmi olarak tanımlanır ve Duke-Elder, göz hacminin normalin 2/3’ünden az olması olarak tanımlamıştır. Majima’nın tanı kriterlerine göre, aksiyel uzunluk yaşa göre normalin 0,87’sinden az olmalıdır; yetişkinlerde erkeklerde 20,4 mm, kadınlarda 20,1 mm veya daha azı kriter olarak kabul edilir. Yaşa göre normal aksiyel uzunluk ve mikrofalmik gözlerin aksiyel uzunluğu aşağıdaki gibidir (A-mod ultrason ölçümleri).
| Doğum sonrası | 2 yaş | 6-7 yaş | 13 yaş - yetişkin | |
|---|---|---|---|---|
| Normal (erkek) | 16.85 mm | 20.60 mm | 22.00 mm | 23.40 mm |
| Normal (kadın) | 16.60mm | 20.29mm | 21.68mm | 23.06mm |
| Mikroftalmi (erkek) | 14.70 mm | 17.97 mm | 19.19 mm | 20.42 mm |
| Mikroftalmi (kadın) | 14.44 mm | 17.65 mm | 18.86 mm | 20.06 mm |
Nanophthalmos’ta hem ön segment hem de arka segment kısalmıştır ve buna mikrokornea ve sığ ön kamara eşlik eder. Arka segment mikrofitalmisinde ise sadece arka segment kısadır, ön segment parametreleri normal veya hafif küçük olabilir.
Ön segment bulguları
Göz küresi: Kısa aksiyel uzunluk (18–20 mm veya daha az), enoftalmi, dar palpebral fissür, hafif pitoz.
Kornea: Çap 9–11.5 mm (mikrokornea–normal alt sınır), saydam, yüksek korneal kurvatür (>46 D, normal 43–44 D) 1).
Ön kamara: Sığ ön kamara (normal 3.14–3.60 mm → 1.38–2.30 mm) 1).
Lens: Normal - büyümüş. Lens/glob hacim oranı (LEVR) %11-32 (normal %4) 1).
Açı: Daralmış - kapalı. 40 yaş sonrası iris bombesi ve periferik ön sineşi (PAS) gelişir.
Arka segment bulguları
Optik sinir başı: Kalabalık disk, optik disk druzeni. Küçük disk nedeniyle glokomatöz çukurlaşmayı değerlendirmek zordur.
Makula: makula hipoplazisi, foveal avasküler zon (FAZ) gelişiminde yetersizlik, foveal ayrılma benzeri değişiklikler, makula kıvrımı 1).
Koroid: subfoveal koroidal kalınlık (SFCT) 551.30±87.00 μm (normal 330.5±46.0 μm). Nazal koroidal kalınlıkta göreceli artış 1).
Sklera: Ekvatorda 2.00 mm veya daha fazla kalınlaşma (normal 0.60 mm). Anormal kollajen lifler 1).
Foveal avasküler zon (FAZ) gelişimindeki yetersizlik ve maküler hipoplaziye bağlı anatomik kısıtlamaların yanı sıra, doğuştan gelen yüksek hipermetropiye eşlik eden iki taraflı ambliyopi de görme keskinliğini sınırlar. Komplikasyonlar (glokom, retina dekolmanı, kistoid maküla ödemi) da ikincil olarak görmeyi azaltır.
Non-sendromik nanophthalmus vakalarının çoğu sporadik olmakla birlikte, otozomal dominant (AD) ve otozomal resesif (AR) kalıtım şekilleri de bildirilmiştir.
| Kalıtım şekli | Lokus/Gen | Kromozom |
|---|---|---|
| AD (NNO1) | Tanımlanmamış | 11p |
| AD (NNO3) | Tanımlanmamış | 2q11-q14 |
| AR (NNO2) | MFRP | 11q23 |
| AR | PRSS56 | 2q37.1 |
| AD | MYRF | — |
| AD | TMEM98 | 17p12-q12 |
Sklerada kollajen anormallikleri ve kondroitin sülfat azalmasının oluşum mekanizmasında rol oynadığı düşünülmektedir.
Sendromik nanophthalmus olarak, retinitis pigmentoza, foveal split, optik disk druseni sendromu, okülo-dento-dijital sendrom (ODD), ADVIRC ve diğerleri bilinmektedir.
44 çalışma ve 1397 gözü içeren bir meta-analizde, nanophthalmusta glokomun havuzlanmış prevalansı %51.88 (95% GA: %33.33-%70.43) olarak rapor edilmiştir5).
Başlıca risk faktörleri şunlardır5).
Komplikasyonların dağılımında akut açı kapanması glokomu %33,3 ile en sık görülürken, bunu malign glokom (%14,9) ve üveal efüzyon (%10,4) takip etmektedir5).
Lens/göz hacim oranındaki (LEVR) artış, irisi öne doğru iterek rölatif pupil bloğuna neden olur. Yaşla birlikte periferik ön sineşi (PAS) ilerler ve aköz hümör drenajı bozulur. Ayrıca skleral kalınlaşmaya bağlı siliyer koroidal efüzyon, siliyer prosesleri öne döndürerek tıkanıklığı artırır. Ayrıntılar için “Patofizyoloji” bölümüne bakın.
Nanofthalmos tanısı, bilateral ve simetrik mikrofthalmi (küçük göz) varlığının doğrulanması ve aşağıdaki biyometrik parametrelerin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi ile konur.
En önemli ayırıcı tanı posterior mikroftalmidir. Posterior mikroftalmide aksiyel uzunluk kısa ve hipermetropi vardır, ancak ön segment parametreleri normal veya hafif küçüktür. Ayrıca sadece ön segmentin küçük olduğu anterior mikroftalmiden de ayırt edilmelidir.
Mikrokornea ve yüksek kornea eğriliği nedeniyle Goldmann aplanasyon tonometresi ile doğru göz içi basıncı ölçümü zordur. Optik sinir başı küçük olduğu için glokomatöz optik nöropati değerlendirmesinde de dikkatli olunmalıdır.
Nanofthalmos tedavisi çok yönlüdür ve yaşa ve komplikasyonlara göre yönetim gerektirir.
Açı kapanması glokomunun yönetimi zordur; sığ ön kamara ve dar açı, primer açı kapanması glokomuna göre daha belirgindir; skleral kalınlaşma ve mikrokornea tedaviyi daha da karmaşık hale getirir.
Fakoemülsifikasyon tekniklerindeki ilerlemeler güvenliği artırmış olsa da, postoperatif komplikasyon (üveal efüzyon, kistoid maküla ödemi) riski hala yüksektir. Hastaların %88,2’sinde +30D veya daha yüksek güçte göz içi lensi gerekmekte olup, lens seçimi de zorluklar içermektedir 1).
Zinn zonüllerinde zayıflık bildirilmiştir; literatür taramasında 184 gözün 15’inde (%8,2) Zinn zonül defekti saptanmıştır 3). Cerrahi sırasında ani göz içi basınç düşüşü koroidal efüzyonu kötüleştirebileceğinden dikkatli manipülasyon gereklidir 3).
Cerrahi başarıyı artırmaya yönelik yöntemler (surgical pearls) arasında ön vitrektomi, vitreusun ilaçla dehidratasyonu ve skleral lameller rezeksiyon yer alır.
Skleral rezeksiyon
Birinci basamak: Skleral dekompresyon en kalıcı tedavi etkisini gösterir4).
Cerrahi teknik: 360 derece, %90-95 derinlikte geniş sklerektomi etkilidir2)3). Kas yapışma yerinden vorteks venlerine kadar 280-300 derece uygulanır.
Görme geri kazanımı: Lens temaslı total retina dekolmanında bile ameliyat öncesi ışık hissi olan hastalarda ameliyat sonrası medyan 20/100 görme keskinliği bildirilmiştir3).
Vitrektomi
İkinci seçenek: Yalnızca skleral cerrahinin etkisiz olduğu olgularda uygulanmalıdır6).
Risk: İyatrojenik retina yırtığı, silikon yağı tamponadı gerekliliği gibi birçok komplikasyon vardır.
Karşılaştırma: Aynı hastanın iki gözünün karşılaştırıldığı raporlarda, sklerektominin daha güvenli olduğu ve anatomik ve fonksiyonel prognozun daha iyi olduğu bulunmuştur6).
Cerrahi olmayan tedavi (yüksek doz sistemik steroid) nanophthalmos’taki üveal efüzyona karşı etkisiz kabul edilir4). Vorteks ven dekompresyonu teknik olarak zordur ve vorteks ven ponksiyonu riski taşır4).
Başlıca dikkat edilmesi gereken noktalar, Zinn zonüllerinin kırılganlığı (%8.2’sinde defekt bildirilmiştir) ve ameliyat sırasında hızlı göz içi basınç düşüşüne bağlı koroid sıvı birikimi riskidir. Çoğu vakada +30D ve üzeri yüksek diyoptri göz içi lensi gerekir ve lens seçimi de zorluk içerir.
MFRP proteini, retina pigment epiteli (RPE) ve siliyer cisimde seçici olarak ifade edilir ve RPE hücrelerinin apikal tarafında yoğunlaşır. Fetal gözde, gebeliğin 20. haftasında RPE’de ifadesi tespit edilir ve göz gelişiminde nispeten geç bir dönemde işlev görmeye başlar. MFRP, emetropizasyon ve aksiyel uzunluk düzenlenmesi için gereklidir ve tam eksikliği olan hastalarda göz dışında belirgin bir lezyon görülmez.
MFRP heterozigot taşıyıcıları hipermetropi göstermez, ancak kornea eğriliği ve ön kamara derinliği genel popülasyondan anlamlı derecede farklıdır ve yarı-baskınlık (semidominance) gösterir.
Skleranın üç tabakasında da yıpranmış ve yırtılmış anormal kollajen lifleri bulunur ve anormal proteoglikan birikimi de rapor edilmiştir1). Bu anormallik sklerada elastikiyet kaybına yol açar ve aşağıdaki mekanizmalarla üveal efüzyon ve retina dekolmanına neden olur.
Mansour ve ark. (2024), bilgisayar modellemesi bulgularına atıfta bulunarak, nanophthalmos’ta kalınlaşmış peripapiller koroidin optik disk dokusunu deforme eden “kompartman sendromu”nun kompresif optik nöropatiye neden olduğunu bildirmiştir. Peripapiller koroid kalınlığı preoperatif 726 μm’den postoperatif 645 μm’ye düşmüş ve %95 derin sklerektomi + nazal posterior radyal sklerotomi ile 2 haftada görme keskinliği 20/100’den 20/40’a tamamen düzelmiştir2).
MYRF (miyelin düzenleyici faktör) mutasyonu olan fare modellerinde sığ ön kamara ve Zinn zonül liflerinde yoğunluk azalması ve yapısal kopma gösterilmiştir. Embriyonik dönemde MFRP geninin işlevinin gözün normal boyuta ulaşması için gerekli olduğu ve mutasyonun siliyer cisim halkasının yetersiz genişlemesine yol açarak lensin büyümesine ve Zinn zonülünün “küçülmesine” neden olduğu düşünülmektedir3).
Mansour ve ark. (2024), nanophthalmosa eşlik eden peripapiller pakikoroid kaynaklı kompresif optik nöropati için derin skleral rezeksiyon uygulamış ve görmede tam iyileşme bildirmiştir. Koroid konjesyonunun dekompresyonunun optik nöropatiyi tersine çevirebileceğini göstermiş ve diğer peripapiller pakikoroid ilişkili optik nöropatilere uygulanabilirliğini önermiştir2).
Mansour ve ark. (2024)‘nın 5 olguluk serisinde, lensle temas eden total retina dekolmanı (süre 24-48 ay) için derin skleral rezeksiyon uygulanmış ve preoperatif ışık hissinden postoperatif 20/100-20/150’ye görme iyileşmesi elde edilmiştir. Uzun süreli olarak geri dönüşümsüz kabul edilen olgularda bile cerrahi müdahale için yer olduğu gösterilmiştir3).
Braga de Sousa ve Barbosa-Breda (2025), 28 çalışmayı kapsayan sistematik bir derlemede, sklerektominin üveal efüzyonun tedavisi ve önlenmesinde etkili olduğunu doğruladı. Ancak, büyük ölçekli karşılaştırmalı çalışmaların eksikliğine dikkat çekerek, mitomisin C (MMC) ve anti-VEGF ajanlar gibi yardımcı tedavilerin etkinliğinin gelecekteki araştırmalarla doğrulanması gerektiğini belirtti4).
Rajendrababu ve ark. (2025), 44 çalışma ve 1397 gözü içeren bir meta-analizde, nanophthalmos’ta glokom prevalansını %51,88 olarak bildirdi. Biyometrik taramanın önemini ve anatomik özelliklere dayalı bireyselleştirilmiş yönetim stratejilerinin gerekliliğini vurguladı5).
Nanofthalmos için aksiyel uzunluk kesme değeri çalışmalara göre <21mm, <20.5mm, <20mm, <18mm gibi farklılık göstermekte olup, komplikasyon riskine göre derecelendirme kriterlerinin oluşturulması bir zorluk olarak kabul edilmektedir1).
