La fiebre mediterránea familiar (FMF) es una enfermedad autoinflamatoria autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen MEFV ubicado en el brazo corto del cromosoma 16 (16p13.3). Se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y serositis que afectan el peritoneo, la pleura y la sinovial. Es común en poblaciones de la cuenca mediterránea, como turcos, armenios, árabes y judíos no asquenazíes.
Los síntomas oculares de la fiebre mediterránea familiar son menos frecuentes en comparación con otros síndromes autoinflamatorios. Sin embargo, informes recientes han documentado casi todas las categorías principales de inflamación ocular en la FMF [3]. Yazici et al. reportaron seis pacientes con FMF e inflamación ocular en un centro de atención terciaria. La uveítis posterior y la uveítis anterior representaron cada una un tercio, y el resto fueron escleritis posterior y episcleritis [2].
La colchicina es el pilar del tratamiento de la fiebre mediterránea familiar y reduce drásticamente la frecuencia e intensidad de los ataques [1]. Sin embargo, en pacientes con resistencia a la colchicina o mala adherencia, persiste el riesgo de inflamación continua y amiloidosis AA.
Es común en poblaciones del Mediterráneo como turcos, armenios, árabes y judíos no asquenazíes. En algunas comunidades, la tasa de portadores de mutaciones MEFV supera 1 de cada 5 personas. Debido a la migración, se ha extendido por todo el mundo.
Los síntomas oculares de la fiebre mediterránea familiar varían según la ubicación de la lesión.
Las manifestaciones oculares en la fiebre mediterránea familiar afectan múltiples sitios anatómicos, reflejando la interacción de autoinflamación, disfunción vascular y depósito de amiloide AA.
Lesiones del segmento anterior
Episcleritis: Hiperemia sectorial y molestia leve. Aparece durante los brotes inflamatorios.
Escleritis: Dolor profundo y persistente. Se presenta con inflamación difusa o nodular.
Uveítis anterior: Células y flare en la cámara anterior, fotofobia. Se han reportado patrones tanto granulomatosos como no granulomatosos.
Lesiones del segmento posterior
Uveítis posterior: Inflamación de la coroides y la retina. Puede causar disminución de la visión debido a lesiones maculares.
Escleritis posterior: Presenta pliegues coroideos y desprendimiento seroso de retina. Puede observarse signo de T en la ecografía [4].
Vasculitis retiniana: Muestra formación de vainas perivasculares y fuga en la angiografía fluoresceínica.
A continuación se muestra la correspondencia entre las principales complicaciones oculares y sus sitios de aparición.
| Sitio | Lesiones principales | Características clínicas |
|---|---|---|
| Segmento anterior | Episcleritis / uveítis anterior | Corresponde al brote inflamatorio |
| Segmento posterior | Uveítis posterior / escleritis posterior | Frecuente en casos graves |
| Vasos retinianos | Vasculitis, oclusión venosa | Disfunción endotelial involucrada |
Tienden a aparecer durante períodos de inflamación sistémica o cuando la colchicina es insuficientemente efectiva. La epiescleritis ocurre con los brotes inflamatorios, mientras que las lesiones del segmento posterior son más comunes en casos crónicos mal controlados.
Los síntomas oculares de la fiebre mediterránea familiar se basan en la activación excesiva del inflamasoma de pirina causada por mutaciones en el gen MEFV. Los principales mecanismos patogénicos son los siguientes tres.
Los principales factores que aumentan el riesgo de lesiones oculares son los siguientes.
El diagnóstico de los síntomas oculares asociados con la fiebre mediterránea familiar se basa en un examen oftalmológico completo considerando la historia de la enfermedad sistémica. Los hallazgos oculares por sí solos a menudo no muestran un patrón específico de la fiebre mediterránea familiar, por lo que el diagnóstico diferencial es importante.
La confirmación de mutaciones en el gen MEFV y el monitoreo de reactantes de fase aguda como PCR y SAA (amiloide A sérico) son los pilares de la evaluación de la enfermedad sistémica.
Dado que los síntomas oculares de la fiebre mediterránea familiar son inespecíficos, se requiere diferenciación de las siguientes enfermedades.
El tratamiento de las complicaciones oculares de la fiebre mediterránea familiar se compone de dos pilares: el control de la inflamación sistémica y el tratamiento antiinflamatorio local ocular.
La colchicina es el fármaco de primera línea para el tratamiento de la fiebre mediterránea familiar, con el objetivo de prevenir los ataques y suprimir la progresión de la amiloidosis. Generalmente se administra de forma continua a dosis de 0,5 a 1,5 mg/día (a menudo 1 mg/día). El control adecuado de la inflamación sistémica con colchicina es lo más importante para prevenir la aparición de complicaciones oculares.
Si la colchicina sola no proporciona un efecto suficiente, se consideran los inhibidores de IL-1. Este tratamiento se dirige directamente a la liberación excesiva de IL-1β, que es central en la patología de la fiebre mediterránea familiar.
Según los hallazgos inflamatorios oculares, se realizan los siguientes tratamientos locales según corresponda. Los principios del tratamiento siguen los de otras uveítis no infecciosas.
La colchicina reduce drásticamente la frecuencia de los ataques, pero no garantiza una prevención completa. En pacientes resistentes a la colchicina o con mala adherencia, pueden ocurrir complicaciones extraarticulares, incluidos síntomas oculares. Es importante continuar con exámenes oftalmológicos regulares.
La fiebre mediterránea familiar es una condición en la que las mutaciones patogénicas en el gen MEFV reducen el umbral de activación del inflamasoma de pirina. La pirina es una proteína citoplasmática expresada principalmente en células mieloides, y ensambla el inflamasoma en respuesta a cambios en la señalización de Rho GTPasa.
La pirina activada recluta ASC y caspasa-1. La caspasa-1 escinde la pro-IL-1β y la pro-IL-18 a sus formas activas, lo que conduce a la piroptosis mediada por gasdermina D (muerte celular inflamatoria). Las mutaciones patogénicas de MEFV (como M694V, M680I, V726A, M694I) reducen el umbral de activación. Como resultado, incluso estímulos normalmente inofensivos pueden desencadenar una liberación excesiva de IL-1β y ataques inflamatorios.
El mecanismo de inflamación en los tejidos oculares se resume a continuación.
En monocitos de pacientes con fiebre mediterránea familiar, solo la desfosforilación de la pirina induce la activación del inflamasoma. Esta reacción no ocurre en individuos sanos. Este hallazgo básico respalda el papel patogénico central de la IL-1β.
Las fibras de amiloide derivadas de SAA producidas por inflamación sistémica persistente se depositan en la conjuntiva (depósitos cerosos, sangrado), párpados (nódulos, ptosis), glándula lagrimal (disminución de lágrimas), malla trabecular (aumento de presión intraocular, glaucoma secundario) y vasos retinianos (engrosamiento de pared, isquemia), causando daño. Consulte también la sección “Causas y factores de riesgo”.
En un estudio de niños con fiebre mediterránea familiar en remisión clínica, la EDI-OCT detectó engrosamiento coroideo y cambios microestructurales [5]. Estos hallazgos sugieren que la inflamación subclínica crónica puede afectar los tejidos oculares desde las primeras etapas de la enfermedad. Se necesita más investigación para determinar si el índice de vascularidad coroidea podría servir como biomarcador temprano de afectación ocular en la fiebre mediterránea familiar.
Se ha informado la eficacia de los inhibidores de IL-1 (como anakinra y canakinumab) para la fiebre mediterránea familiar resistente a colchicina [3]. Se requiere la acumulación de datos clínicos para determinar si estos fármacos también son efectivos en la prevención o el tratamiento de la inflamación ocular. Para la uveítis no infecciosa en general, adalimumab (anticuerpo anti-TNF-α) ha demostrado un efecto ahorrador de esteroides, y su aplicación a la uveítis asociada a fiebre mediterránea familiar merece consideración.
