Sốt Địa Trung Hải gia đình (Familial Mediterranean Fever; FMF) là một bệnh tự viêm di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen MEFV nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể 16 (16p13.3). Bệnh biểu hiện bằng các cơn sốt tái phát và viêm thanh mạc như phúc mạc, màng phổi, màng hoạt dịch. Bệnh thường gặp ở người Thổ Nhĩ Kỳ, Armenia, Ả Rập, và người Do Thái không Ashkenazi, là các dân tộc ven Địa Trung Hải.
Triệu chứng mắt của sốt Địa Trung Hải gia đình ít gặp hơn so với các hội chứng tự viêm khác. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho thấy hầu hết các thể viêm mắt chính đều được ghi nhận trong FMF [3]. Yazici và cộng sự đã báo cáo 6 bệnh nhân FMF có viêm mắt tại một cơ sở y tế cấp ba. Viêm màng bồ đào sau và viêm màng bồ đào trước mỗi loại chiếm một phần ba, phần còn lại là viêm củng mạc sau và viêm thượng củng mạc [2].
Colchicine là trụ cột trong điều trị FMF, giúp giảm đáng kể tần suất và mức độ các cơn bệnh [1]. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân kháng colchicine hoặc tuân thủ điều trị kém, nguy cơ viêm dai dẳng và bệnh amyloidosis AA vẫn còn.
QSốt Địa Trung Hải gia đình thường gặp ở những người thuộc nhóm nào?
A
Phổ biến ở các nhóm dân cư ven Địa Trung Hải như người Thổ Nhĩ Kỳ, Armenia, Ả Rập và người Do Thái không Ashkenazi. Ở một số cộng đồng, tỷ lệ mang đột biến MEFV vượt quá 1/5 người. Do di cư, bệnh đã lan rộng ra toàn thế giới.
Tổn thương mắt trong bệnh sốt Địa Trung Hải gia đình ảnh hưởng đến nhiều vị trí giải phẫu. Phản ánh sự tương tác giữa tự viêm, rối loạn chức năng mạch máu và lắng đọng amyloid AA.
Tổn thương phần trước mắt
Viêm thượng củng mạc: sung huyết hình quạt và khó chịu nhẹ. Xuất hiện trong đợt bùng phát viêm.
Viêm củng mạc: đau sâu, dai dẳng. Biểu hiện viêm lan tỏa hoặc dạng nốt.
Viêm màng bồ đào trước: tế bào và flare trong tiền phòng, sợ ánh sáng. Cả hai dạng u hạt và không u hạt đều được báo cáo.
Tổn thương hậu đoạn nhãn cầu
Viêm màng bồ đào sau: Viêm hắc mạc và võng mạc. Có thể gây giảm thị lực do tổn thương hoàng điểm.
QCác triệu chứng về mắt của sốt Địa Trung Hải gia đình thường xuất hiện vào thời điểm nào?
A
Xuất hiện thường xuyên trong giai đoạn hoạt động của viêm toàn thân hoặc khi colchicine không đủ hiệu quả. Viêm thượng củng mạc thường đi kèm với các đợt bùng phát viêm, trong khi tổn thương hậu đoạn thường gặp ở các trường hợp mạn tính kiểm soát kém.
Các triệu chứng về mắt trong sốt Địa Trung Hải gia đình dựa trên sự hoạt hóa quá mức của pyrin inflammasome do đột biến gen MEFV. Cơ chế bệnh sinh chính bao gồm 3 yếu tố sau:
Viêm mạch toàn thân và rối loạn chức năng nội mô mạch máu: Tấn công các mạch máu ở thượng củng mạc, võng mạc và hắc mạc, gây viêm thượng củng mạc và viêm mạch võng mạc.
Tổn thương tự viêm màng bồ đào: gây viêm màng bồ đào trước, giữa, sau và viêm củng mạc sau.
Lắng đọng tinh bột AA: tích tụ amyloid ở kết mạc, mi mắt, tuyến lệ, vùng bè củng mạc gây khô mắt, sụp mi, glôcôm thứ phát và các thay đổi cấu trúc khác.
Các yếu tố chính làm tăng nguy cơ bệnh lý mắt bao gồm:
Đồng hợp tử đột biến MEFV nguy cơ cao (ví dụ: M694V/M694V): liên quan đến kiểu hình nặng, cơn thường xuyên và tăng nguy cơ amyloidosis.
Viêm toàn thân kháng colchicine hoặc dai dẳng: cho thấy tình trạng tự viêm do IL-1 không được kiểm soát.
Bệnh amyloidosis AA đã xác định: tạo tiền đề cho lắng đọng amyloid ở mạch máu và quanh mắt, cùng với tăng huyết áp toàn thân.
Thời gian mắc bệnh kéo dài: gánh nặng viêm tích lũy làm tăng tổn thương mô.
Viêm mạn tính không triệu chứng khởi phát từ thời thơ ấu: liên quan đến các thay đổi cấu trúc vi mô ở võng mạc và hắc mạc có thể phát hiện bằng OCT.
Chẩn đoán các triệu chứng về mắt liên quan đến sốt Địa Trung Hải có tính gia đình dựa trên việc thăm khám nhãn khoa chi tiết kết hợp với tiền sử bệnh toàn thân. Các dấu hiệu ở mắt thường không đặc hiệu cho sốt Địa Trung Hải có tính gia đình, do đó chẩn đoán phân biệt rất quan trọng.
Khám bằng đèn khe: Kiểm tra sự hiện diện của tế bào và flare trong tiền phòng, lắng đọng sau giác mạc, và dính mống mắt sau. Trong viêm thượng củng mạc/viêm củng mạc, đánh giá mô hình sung huyết và độ sâu tổn thương.
Khám đáy mắt: Kiểm tra sự hiện diện của tổn thương màng bồ đào, viêm quanh mạch máu võng mạc, xuất huyết, phù gai thị do viêm màng bồ đào sau hoặc viêm mạch máu võng mạc.
Chụp cắt lớp quang học (OCT): Phát hiện phù hoàng điểm (khoang dạng nang trong võng mạc, dày lan tỏa). OCT tăng cường độ sâu (EDI-OCT) có thể phát hiện dày màng bồ đào và thay đổi cấu trúc vi mô ngay cả ở bệnh nhân giai đoạn lâm sàng tĩnh [5].
Siêu âm chế độ B: Thực hiện khi nghi ngờ viêm củng mạc sau. Kiểm tra dấu hiệu T (dịch tích tụ giữa củng mạc và bao thần kinh thị giác).
Xác nhận đột biến gen MEFV và theo dõi các chất phản ứng giai đoạn cấp như CRP, SAA (serum amyloid A) là trụ cột trong đánh giá bệnh toàn thân.
Các triệu chứng mắt của sốt Địa Trung Hải gia đình không đặc hiệu, do đó cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:
Bệnh Behçet: Viêm màng bồ đào tái phát cấp tính kèm loét miệng và bộ phận sinh dục. Đặc trưng bởi mủ tiền phòng và rò rỉ huỳnh quang dạng dương xỉ trên chụp mạch huỳnh quangvõng mạc. HLA-B51 dương tính ở khoảng 50% trường hợp.
Sarcoidosis: Các dấu hiệu u hạt như lắng đọng sau giác mạc dạng mỡ lợn, nút góc tiền phòng, đục dịch kính dạng bông tuyết. ACE tăng cao và nổi hạch rốn phổi hai bên là dấu hiệu tham khảo.
Viêm màng bồ đào liên quan HLA-B27: Viêm màng bồ đào trước tái phát cấp tính. Có thể kết hợp với viêm cột sống dính khớp hoặc bệnh viêm ruột.
Đây là thuốc điều trị đầu tay cho sốt Địa Trung Hải có tính gia đình, nhằm ngăn ngừa cơn và ức chế tiến triển của bệnh amyloidosis. Liều thông thường là 0,5-1,5 mg/ngày (thường là 1 mg/ngày) dùng liên tục. Kiểm soát thích hợp tình trạng viêm toàn thân bằng colchicine là quan trọng nhất để ngăn ngừa biến chứng mắt.
Liệu pháp kháng IL-1 (trường hợp kháng colchicine)
Khi colchicine đơn trị không đạt hiệu quả đầy đủ, thuốc ức chế IL-1 được xem xét. Đây là liệu pháp nhắm trực tiếp vào sự giải phóng quá mức IL-1β, cốt lõi của cơ chế bệnh sinh trong sốt Địa Trung Hải có tính gia đình.
Tùy theo mức độ viêm ở mắt, tiến hành điều trị tại chỗ thích hợp. Nguyên tắc điều trị tương tự như các bệnh viêm màng bồ đào không nhiễm trùng khác.
Nhỏ mắt steroid: Sử dụng cho viêm phần trước mắt. Điều chỉnh 1-8 lần/ngày tùy mức độ viêm, giảm dần khi viêm thuyên giảm. Chú ý tăng nhãn áp như một tác dụng phụ.
Nhỏ mắt thuốc giãn đồng tử: Nhằm ngăn ngừa dính mống mắt sau. Sử dụng thuốc giãn đồng tử như tropicamide khi có tế bào viêm trong tiền phòng.
Tiêm steroid tại chỗ: Nếu viêm phần sau mắt nặng, cân nhắc tiền Tenon dưới bao Tenon sau bằng triamcinolone acetonide.
Glôcôm thứ phát: Đối với tăng nhãn áp do dính mống mắt sau hoặc lắng đọng amyloid, thực hiện điều trị bằng thuốc (thuốc nhỏ ức chế beta, thuốc ức chế carbonic anhydrase) hoặc phẫu thuật (phẫu thuật cắt bè củng giác mạc).
Đục thủy tinh thể kết hợp: Đối với đục thủy tinh thể do viêm mạn tính hoặc sử dụng steroid, cân nhắc phẫu thuật sau khi viêm đã thuyên giảm hoàn toàn.
QUống colchicine có ngăn ngừa được triệu chứng ở mắt không?
A
Colchicine làm giảm đáng kể tần suất các cơn, nhưng không đảm bảo phòng ngừa hoàn toàn. Ở những bệnh nhân kháng colchicine hoặc tuân thủ điều trị kém, các biến chứng ngoài khớp bao gồm triệu chứng ở mắt có thể xảy ra. Cần tiếp tục khám mắt định kỳ.
Sốt Địa Trung Hải gia đình là tình trạng ngưỡng kích hoạt thể viêm pyrin bị hạ thấp do đột biến gen MEFV gây bệnh. Pyrin là một protein tế bào chất biểu hiện chủ yếu ở tế bào dòng tủy, tập hợp thể viêm để đáp ứng với sự thay đổi tín hiệu Rho GTPase.
Pyrin được kích hoạt sẽ huy động ASC và caspase-1. Caspase-1 cắt pro-IL-1β và pro-IL-18 thành dạng hoạt động, gây ra pyroptosis (chết tế bào viêm) qua trung gian gasdermin D. Các đột biến MEFV gây bệnh (như M694V, M680I, V726A, M694I) làm giảm ngưỡng kích hoạt này. Kết quả là ngay cả những kích thích vô hại thông thường cũng gây giải phóng IL-1β quá mức và các cơn viêm.
Cơ chế viêm trong mô mắt được tóm tắt như sau.
Viêm mạch và rối loạn chức năng nội mô: Giải phóng quá mức cytokine, đặc biệt là IL-1β, gây tổn thương nội mô mạch máu. Viêm lan đến các mạch máu ở thượng củng mạc, võng mạc và hắc mạc, gây viêm thượng củng mạc, viêm mạch võng mạc và bệnh vi mạch tắc nghẽn.
Viêm tự viêm trực tiếp ở màng bồ đào: Hoạt hóa quá mức miễn dịch bẩm sinh gây viêm mô màng bồ đào. Tổn thương có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào, từ viêm màng bồ đào trước đến viêm toàn bộ màng bồ đào.
Lắng đọng amyloid AA: Viêm kéo dài làm tăng sản xuất amyloid A huyết thanh (SAA). Các sợi amyloid có nguồn gốc từ SAA lắng đọng ở kết mạc, mi mắt, tuyến lệ, vùng bè và mạch máu võng mạc, gây tổn thương cấu trúc và mạch máu. Đồng hợp tử M694V và một số kiểu gen SAA1 làm tăng đáng kể nguy cơ amyloidosis.
Ở bạch cầu đơn nhân của bệnh nhân sốt Địa Trung Hải gia đình, chỉ cần khử phosphoryl hóa pyrin là đủ để kích hoạt thể viêm. Phản ứng này không xảy ra ở người khỏe mạnh. Phát hiện cơ bản này ủng hộ vai trò trung tâm của IL-1β trong cơ chế bệnh sinh.
QAmyloidosis ảnh hưởng đến mắt như thế nào?
A
Các sợi amyloid có nguồn gốc từ SAA được sản xuất do viêm toàn thân kéo dài lắng đọng và gây tổn thương ở kết mạc (lắng đọng dạng sáp, xuất huyết), mi mắt (nốt, sụp mi), tuyến lệ (giảm nước mắt), vùng bè (tăng nhãn áp, glôcôm thứ phát) và mạch máu võng mạc (dày thành, thiếu máu cục bộ). Xem thêm phần “Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ”.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Trong một nghiên cứu trên trẻ em mắc sốt Địa Trung Hải gia đình ở giai đoạn lâm sàng không hoạt động, EDI-OCT đã phát hiện dày màng mạch và các thay đổi cấu trúc vi mô [5]. Những phát hiện này cho thấy tình trạng viêm mạn tính không triệu chứng có thể ảnh hưởng đến mô mắt từ giai đoạn sớm của bệnh. Liệu chỉ số mạch máu màng mạch (choroidal vascularity index) có thể trở thành dấu ấn sinh học sớm của tổn thương mắt trong sốt Địa Trung Hải gia đình hay không cần được nghiên cứu thêm trong tương lai.
Hiệu quả của thuốc ức chế IL-1 (như anakinra, canakinumab) đối với bệnh sốt Địa Trung Hải có tính gia đình kháng colchicine đã được báo cáo [3]. Cần tích lũy thêm dữ liệu lâm sàng trong tương lai để xác định liệu các thuốc này có hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị viêm mắt hay không. Đối với viêm màng bồ đào không nhiễm trùng nói chung, adalimumab (kháng thể kháng TNF-α) đã cho thấy tác dụng giảm liều steroid, và việc ứng dụng nó vào viêm màng bồ đào liên quan đến sốt Địa Trung Hải có tính gia đình cũng cần được xem xét.
Petrushkin H, Stanford M, Fortune F, Jawad AS. Clinical Review: Familial Mediterranean Fever-An Overview of Pathogenesis, Symptoms, Ocular Manifestations, and Treatment. Ocul Immunol Inflamm. 2016;24(4):422-430. PMID: 25760918. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25760918/
Yazici A, Ozdal P, Yuksekkaya P, Elgin U, Teke MY, Sari E. Ophthalmic manifestations in familial Mediterranean fever: a case series of 6 patients. Eur J Ophthalmol. 2014;24(4):593-598. PMID: 24338581. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24338581/
Fonollosa A, Carreño E, Vitale A, et al. Update on ocular manifestations of the main monogenic and polygenic autoinflammatory diseases. Front Ophthalmol (Lausanne). 2024;4:1337329. PMID: 38984133. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38984133/
Mansour AM, Khatib L, Mansour HA. Posterior Scleritis in Familial Mediterranean Fever. Case Rep Ophthalmol. 2019;10(1):134-139. PMID: 32231554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32231554/
Gundogan FC, Akay F, Uzun S, Ozge G, Toyran S, Genç H. Choroidal Thickness Changes in the Acute Attack Period in Patients with Familial Mediterranean Fever. Ophthalmologica. 2016;235(2):72-77. PMID: 26637112. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26637112/
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
