La fièvre méditerranéenne familiale (FMF) est une maladie auto-inflammatoire autosomique récessive due à des mutations du gène MEFV situé sur le bras court du chromosome 16 (16p13.3). Elle se caractérise par des épisodes récurrents de fièvre et de sérosite (péritonite, pleurésie, synovite). Elle est fréquente dans les populations du pourtour méditerranéen : Turcs, Arméniens, Arabes et Juifs non ashkénazes.
Les symptômes oculaires de la fièvre méditerranéenne familiale sont moins fréquents que dans d’autres syndromes auto-inflammatoires. Cependant, des rapports récents ont documenté presque toutes les principales catégories d’inflammation oculaire dans la FMF [3]. Yazici et al. ont rapporté 6 patients atteints de FMF avec inflammation oculaire dans un centre de soins tertiaires. L’uvéite postérieure et l’uvéite antérieure représentaient chacune un tiers des cas, le reste étant constitué de sclérite postérieure et d’épisclérite [2].
La colchicine est le pilier du traitement de la fièvre méditerranéenne familiale et réduit considérablement la fréquence et l’intensité des crises [1]. Cependant, chez les patients résistants à la colchicine ou ayant une mauvaise observance, il persiste un risque d’inflammation chronique et d’amylose AA.
Elle est fréquente chez les populations du pourtour méditerranéen : Turcs, Arméniens, Arabes et Juifs non ashkénazes. Dans certaines communautés, le taux de porteurs de mutations MEFV dépasse une personne sur cinq. La migration a étendu sa répartition dans le monde entier.
Les symptômes oculaires de la fièvre méditerranéenne familiale varient selon la localisation de la lésion.
Les manifestations oculaires de la fièvre méditerranéenne familiale impliquent plusieurs sites anatomiques. Elles reflètent l’interaction entre l’auto-inflammation, le dysfonctionnement vasculaire et le dépôt d’amyloïde AA.
Atteinte du segment antérieur
Épisclérite : hyperhémie en éventail et gêne légère. Survient lors des poussées inflammatoires.
Sclérite : douleur profonde et persistante. Inflammation diffuse ou nodulaire.
Uvéite antérieure : cellules et flare dans la chambre antérieure, photophobie. Des formes granulomateuses et non granulomateuses ont été rapportées.
Lésions du segment postérieur
Uvéite postérieure : inflammation de la choroïde et de la rétine. Possibilité de baisse de l’acuité visuelle due à une lésion maculaire.
Sclérite postérieure : se manifeste par des plis choroïdiens et un décollement séreux de la rétine. L’échographie peut révéler un signe en T [4].
Rétinovasculite : gaine périvasculaire, fuite à l’angiographie à la fluorescéine.
Les principales complications oculaires et leurs sites d’apparition sont présentés ci-dessous.
| Site | Lésions principales | Caractéristiques cliniques |
|---|---|---|
| Segment antérieur | Épisclérite / uvéite antérieure | Correspond à la poussée inflammatoire |
| Segment postérieur | Uvéite postérieure / sclérite postérieure | Fréquent dans les cas graves |
| Vaisseaux rétiniens | Vascularite et occlusion veineuse | Dysfonction endothéliale impliquée |
Ils apparaissent souvent en phase d’activité de l’inflammation systémique ou lorsque l’effet de la colchicine est insuffisant. L’épisclérite accompagne les poussées inflammatoires, tandis que les lésions du segment postérieur sont fréquentes dans les cas chroniques mal contrôlés.
Les symptômes oculaires de la fièvre méditerranéenne familiale sont basés sur l’hyperactivation de l’inflammasome de la pyrine due à des mutations du gène MEFV. Les trois principaux mécanismes pathogéniques sont les suivants.
Les principaux facteurs augmentant le risque de lésions oculaires sont les suivants.
Le diagnostic des symptômes oculaires associés à la fièvre méditerranéenne familiale repose sur un examen ophtalmologique approfondi tenant compte des antécédents de la maladie systémique. Les signes oculaires ne présentent souvent pas de schéma spécifique à la fièvre méditerranéenne familiale, d’où l’importance du diagnostic différentiel.
La confirmation des mutations du gène MEFV et la surveillance des réactifs de phase aiguë tels que la CRP et la SAA (amyloïde sérique A) constituent les piliers de l’évaluation de la maladie systémique.
Les symptômes oculaires de la fièvre méditerranéenne familiale étant non spécifiques, un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes est nécessaire.
Le traitement des complications oculaires de la fièvre méditerranéenne familiale repose sur deux piliers : le contrôle de l’inflammation systémique et le traitement anti-inflammatoire local oculaire.
La colchicine est le traitement de première intention de la fièvre méditerranéenne familiale, visant à prévenir les crises et à inhiber la progression de l’amylose. La dose habituelle est de 0,5 à 1,5 mg/jour (généralement 1 mg/jour) en administration continue. Un contrôle adéquat de l’inflammation systémique par la colchicine est essentiel pour prévenir l’apparition de complications oculaires.
Lorsque la colchicine seule ne suffit pas, les inhibiteurs de l’IL-1 sont envisagés. Ce traitement cible directement la libération excessive d’IL-1β, au cœur de la physiopathologie de la fièvre méditerranéenne familiale.
En fonction des signes inflammatoires oculaires, les traitements locaux suivants sont administrés de manière appropriée. Les principes thérapeutiques sont les mêmes que pour les autres uvéites non infectieuses.
La colchicine réduit considérablement la fréquence des crises, mais ne garantit pas une prévention complète. Chez les patients résistants à la colchicine ou avec une mauvaise observance, des complications extra-articulaires, y compris oculaires, peuvent survenir. Il est important de poursuivre des examens ophtalmologiques réguliers.
La fièvre méditerranéenne familiale est un état où le seuil d’activation de l’inflammasome de la pyrine est abaissé en raison de mutations pathogènes du gène MEFV. La pyrine est une protéine cytoplasmique principalement exprimée dans les cellules myéloïdes, qui assemble l’inflammasome en réponse aux changements de signalisation des Rho GTPases.
La pyrine activée recrute l’ASC et la caspase-1. La caspase-1 clive la pro-IL-1β et la pro-IL-18 en formes actives, déclenchant la pyroptose (mort cellulaire inflammatoire) via la gasdermine D. Les mutations pathogènes de MEFV (M694V, M680I, V726A, M694I, etc.) abaissent ce seuil d’activation. En conséquence, même des stimuli normalement inoffensifs induisent une libération excessive d’IL-1β et des crises inflammatoires.
Le mécanisme de l’inflammation dans les tissus oculaires est résumé comme suit.
Chez les monocytes de patients atteints de fièvre méditerranéenne familiale, la seule déphosphorylation de la pyrine induit l’activation de l’inflammasome. Cette réaction ne se produit pas chez les sujets sains. Cette découverte fondamentale soutient le rôle pathogène central de l’IL-1β.
Les fibrilles amyloïdes dérivées de SAA, produites par une inflammation systémique persistante, se déposent et endommagent la conjonctive (dépôts cireux, hémorragies), les paupières (nodules, ptosis), les glandes lacrymales (diminution des larmes), le trabéculum (augmentation de la pression intraoculaire, glaucome secondaire) et les vaisseaux rétiniens (épaississement pariétal, ischémie). Voir aussi la section « Causes et facteurs de risque » pour plus de détails.
Dans une étude portant sur des enfants atteints de fièvre méditerranéenne familiale en phase cliniquement quiescente, l’EDI-OCT a détecté un épaississement choroïdien et des modifications microstructurales [5]. Ces observations suggèrent qu’une inflammation infraclinique chronique pourrait affecter les tissus oculaires dès le début de la maladie. Des recherches futures sont attendues pour déterminer si l’indice de vascularité choroïdienne peut servir de biomarqueur précoce des lésions oculaires dans la fièvre méditerranéenne familiale.
L’efficacité des inhibiteurs de l’IL-1 (tels que l’anakinra et le canakinumab) a été rapportée dans la fièvre méditerranéenne familiale résistante à la colchicine [3]. Des données cliniques supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si ces médicaments sont également efficaces pour prévenir ou traiter l’inflammation oculaire. Pour l’uvéite non infectieuse en général, l’adalimumab (anticorps anti-TNF-α) a montré un effet d’épargne des stéroïdes, et son application à l’uvéite associée à la fièvre méditerranéenne familiale mérite d’être envisagée.
