متلازمة الأباعد الورمية (PNS) هي مصطلح عام لمجموعة من المتلازمات التي تحدث نتيجة تفاعل مناعة المضيف ضد المستضدات المرتبطة بالورم بشكل متصالب مع الأنسجة الطبيعية، وليس بسبب أعراض مباشرة من أنسجة الورم أو نقائله. في مجال طب العيون، تتأثر أجزاء مختلفة مثل الشبكية والعصب البصري والجهاز الحركي للعين.
الأنواع الرئيسية لمتلازمة الأباعد الورمية العينية هي كما يلي:
الورم الخبيث الرئيسي المرتبط بـ CAR هو سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة، يليه سرطانات الجهاز الهضمي والنسائية. لا يوجد فرق بين الجنسين. سبب MAR هو الورم الميلانيني الخبيث فقط، وقد تم الإبلاغ عنه في اليابان أيضًا. تشمل متلازمات PNS الأخرى سرطان الرئة غير صغير الخلايا، وسرطان الثدي، وسرطان الرحم، وسرطان الغدة الدرقية، وسرطان الغدد الليمفاوية.
يختلف وقت ظهور الأعراض حسب نوع السرطان. في سرطان الغدد الليمفاوية وسرطان الرئة، يتطور اعتلال الشبكية في غضون أسابيع إلى أشهر، بينما في سرطان الثدي وسرطان البروستاتا، قد يستغرق الأمر سنوات.
في حوالي 50% من حالات CAR، تظهر الأعراض العينية قبل تشخيص السرطان. قد يؤدي فقدان البصر التدريجي غير المبرر إلى إجراء فحوصات دقيقة واكتشاف ورم خبيث.
الأعراض الذاتية الرئيسية المشتركة بين CAR وMAR وPON هي كما يلي.
تختلف نتائج فحص قاع العين والفحوصات الأخرى حسب نوع المرض.
CAR
شحوب القرص البصري: شحوب يعكس ضمور العصب البصري.
تضيق الشرايين الشبكية: يُلاحظ تضيق الأوعية الدموية.
تبقع الظهارة الصباغية: تغيرات غير منتظمة في الظهارة الصباغية للشبكية.
تصبغ شبيه بالجسيمات العظمية: نتائج مشابهة لالتهاب الشبكية الصباغي.
ارتشاح خلوي خفيف في الجسم الزجاجي: وجود خلايا التهابية طفيفة.
MAR
غلبة العشى الليلي: اضطراب وظيفة العصي في المقدمة.
وميض ضوئي: غالبًا ما يشكو المرضى من إحساس مستمر بالوميض.
قاع العين طبيعي تقريبًا في البداية: حتى مع التقدم، قد تكون تغيرات قاع العين قليلة نسبيًا.
تخطيط كهربية الشبكية السلبي: الموجة a طبيعية تقريبًا، بينما تنخفض الموجة b بشكل ملحوظ (يعكس خلل الخلايا ثنائية القطب).
PON
وذمة حليمة العصب البصري: مميزة للأجسام المضادة المرتبطة بـ CRMP-5.
ضمور العصب البصري: يحدث كنتيجة لاحقة للوذمة.
التهاب الشبكية وخلايا التهاب الجسم الزجاجي: في الحالات المرتبطة بـ CRMP-5، يترافق مع التهاب الشبكية وخلايا التهابية في الجسم الزجاجي2).
BDUMP
فقدان حاد للرؤية: يتميز بمسار سريع.
قاع العين الأحمر المرقط: تغيرات منتشرة في قاع العين.
انفصال الشبكية النضحي: يظهر انفصال ثنائي.
سبب PNS هو آلية مناعية ذاتية حيث يتم التعرف على المستضدات العصبية المعبر عنها بشكل غير متجانس في الأنسجة الورمية من قبل الجهاز المناعي. يتم إنتاج الأجسام المضادة الذاتية ضد المستضدات المرتبطة بالورم، والتي تهاجم الأنسجة العصبية والشبكية الطبيعية التي تحمل نفس المستضدات.
فيما يلي الأورام الخبيثة الرئيسية المسببة والأنماط المرتبطة بها:
أنواع الأجسام المضادة الذاتية والأنماط المرضية المرتبطة بها هي كما يلي:
أساس التشخيص هو مزيج من الأعراض السريرية والنتائج العينية وتحديد الأجسام المضادة الذاتية المسببة. نظرًا لأن الأعراض العينية تسبق تشخيص السرطان في حوالي 50% من حالات CAR، فإن التعرف السريع على هذا المرض يمكن أن يؤدي أيضًا إلى الكشف المبكر عن السرطان.
تؤدي النتائج التالية إلى الاشتباه في هذا المرض.
من المهم التمييز بين CAR وMAR باستخدام نمط تخطيط كهربية الشبكية.
| المرض | الموجة a | الموجة b | النمط |
|---|---|---|---|
| CAR | انخفاض | انخفاض | تسطيح عام |
| MAR | طبيعي تقريبًا | انخفاض شديد | تخطيط كهربية الشبكية سلبي |
في مقياس غولدمان للمجال البصري، يُلاحظ وجود عتمة حلقية، عتمة مركزية، وتضيق المجال البصري المركزي.
الكشف عن الأجسام المضادة بواسطة مقايسة التلوين المناعي الكيميائي النسيجي، اللطخة الغربية، وELISA ضروري للتشخيص النهائي. وجود الأجسام المضادة لمضاد الريكوفيرين دليل قوي على اعتلال الشبكية المرتبط بالسرطان. لتشخيص اعتلال الشبكية المرتبط بالورم الخبيث، يلزم إثبات وجود الأجسام المضادة لخلايا الشبكية ثنائية القطب في المصل.
قد لا تُكتشف الأجسام المضادة في الفحص الأول. يلزم إجراء القياسات المتكررة ثلاث مرات على الأقل.
نظرًا لأن الأعراض العينية تسبق الورم الأساسي، فإذا اشتبه في هذا المرض، فإن الفحص الشامل للجهاز التنفسي والجهاز الهضمي والجهاز البولي والجهاز التناسلي الأنثوي ضروري.
تشمل الأمراض التفريقية الرئيسية ما يلي:
أهم نقطة تفريق هي نمط تخطيط كهربية الشبكية. في CAR، يظهر تسطيح عام مع انخفاض في كل من الموجة a والموجة b، بينما في MAR، تكون الموجة a طبيعية تقريبًا مع انخفاض ملحوظ في الموجة b، وهو ما يميز تخطيط كهربية الشبكية السلبي. يعكس ذلك تلف الخلايا ثنائية القطب.
علاج الورم الخبيث الأساسي هو الأولوية القصوى. لا يوجد علاج حاسم لـ CAR و MAR، ولا توجد دراسات بشرية مع مجموعة ضابطة أظهرت تحسنًا في الأعراض البصرية.
لا توجد مؤشرات لجراحة العيون لمتلازمة الأباعد الورمية. استئصال الورم الخبيث الأساسي يعالج المرض الأساسي. في متلازمة الأباعد الورمية المرتبطة بالورم التوتي، هناك أدلة على تحسن الأعراض بعد استئصال التوتة.
لا يوجد علاج محدد. علاج الورم الخبيث الأساسي هو الأولوية. تم تجربة العلاج المثبط للمناعة والغلوبولين المناعي الوريدي وتبادل البلازما، ولكن جميعها تقارير حالات ناجحة فقط، ولا توجد دراسات ذات مجموعة ضابطة. يجب إبلاغ المريض بأن التشخيص البصري العام سيئ.
يعبر الورم الخبيث بشكل غير طبيعي عن بروتينات خاصة بالجهاز العصبي (مثل الريكوفيرين). يتعرف الجهاز المناعي على ذلك كمستضد ورمي وينتج أجسامًا مضادة محددة. تتفاعل هذه الأجسام المضادة بشكل متصالب مع نفس المستضد على الخلايا المستقبلة للضوء في الشبكية، مما يؤدي إلى تنكس وموت الخلايا المستقبلة للضوء.
الأجسام المضادة الذاتية الرئيسية المبلغ عنها في CAR وأهدافها هي كما يلي:
| الجسم المضاد الذاتي | الخلايا المستهدفة الرئيسية | السرطانات المرتبطة الرئيسية |
|---|---|---|
| مضاد الريكوفيرين | الخلايا العصوية والمخروطية | سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة |
| إنولاز ألفا | الخلايا العقدية الشبكية والخلايا ثنائية القطب | سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة |
| مضاد hsc70 | الخلايا المستقبلة للضوء | سرطانات مختلفة |
يحفز الجسم المضاد لـ α-إينولاز موت الخلايا العصبية العقدية الشبكية والخلايا ثنائية القطب عبر الاستماتة.
يظهر الجسم المضاد CRMP-5 (CV2)-IgG أنماطًا ظاهرية واسعة في الجهاز العصبي المحيطي والمركزي، وعادة ما يكون ورم الخلايا الصغيرة في الرئة هو الأكثر شيوعًا في الحالات المصاحبة للأورام 1). يتميز التهاب العصب البصري المرتبط بـ CRMP-5 بوذمة حليمة العصب البصري الثنائية، مصحوبة بالتهاب الشبكية وخلايا التهابية في الجسم الزجاجي 2). الآلية الأكثر شيوعًا لالتهاب العصب البصري هي استماتة الخلايا المستقبلة للضوء عبر مسار يعتمد على سلسلة من التفاعلات تشمل تدفق الكالسيوم داخل الخلايا.
هناك أيضًا تقارير حالات عن التهاب العصب البصري المرتبط بالأجسام المضادة لمضاد الريكوفيرين 3).
تشارك الأجسام المضادة لمضاد الريكافيرين، ألفا-إينولاز، وhsc70 في CAR، بينما يعتبر CRMP-5 الجسم المضاد المسبب الرئيسي لـ PON. بالإضافة إلى ذلك، تتوافق الأجسام المضادة لمضاد Hu، مضاد Yo، مضاد AChR، ومضاد VGCCA مع كل نمط مرضي. يختلف نمط الأعراض والسرطان المرتبط حسب نوع الجسم المضاد الذاتي (انظر التفاصيل في قسم “طرق التشخيص والفحص”).
أبلغ كوشيك وآخرون (2024) عن حالة من التهاب العصب البصري الإيجابي للأجسام المضادة للريكافيرين استجابت لمزيج من العلاج الكيميائي والستيرويدات وتبادل البلازما3). على الرغم من أنه ليس علاجًا قياسيًا معتمدًا، إلا أنه يُعتبر مثالًا على فعالية النهج العلاجي متعدد الجوانب.
في نموذج الفئران لاعتلال الشبكية السرطاني المرتبط بالمناعة الذاتية، أُشير إلى أن حاصرات قنوات الكالسيوم قد تكون فعالة. هذه النتائج تشير إلى دور تدفق الكالسيوم داخل الخلايا في موت الخلايا المستقبلة للضوء، وقد تشكل أساسًا لتطوير علاجات مستقبلية.
أُشير إلى أن الأورام المصحوبة بمتلازمات عصبية محيطية قد يكون تشخيصها أفضل من الأورام غير المصحوبة بها. قد تعمل الاستجابة المناعية الذاتية كمناعة مضادة للورم في نفس الوقت، مما يشير إلى ارتباط باكتشاف السرطان المبكر. من ناحية أخرى، فإن التشخيص البصري العام سيئ، وتظل المسارات غير المتوقعة حتى مع العلاجات المتنوعة تحديًا.
