طب العيون العصبي لخرف أجسام ليوي (Lewy body dementia: LBD) هو مرض تنكس عصبي تتراكم فيه “أجسام ليوي” المكونة من بروتين ألفا-ساينوكلين داخل الخلايا العصبية. يشمل LBD نوعين سريريين: خرف أجسام ليوي (dementia with Lewy bodies: DLB) وخرف مرض باركنسون (Parkinson’s disease dementia: PDD).
يعاني حوالي 1.4 مليون شخص في الولايات المتحدة من هذا المرض. يتراوح عمر ظهور الأعراض بين 70 و85 عامًا تقريبًا، ويشكل الرجال حوالي 60% من الحالات. معظم حالات LBD ليست وراثية، ولكن تم الإبلاغ عن ارتباطات بجينات LRRK2 وAPOE وSNCA وSCARB2 وMAPT وGBA.
الخصائص السريرية الأساسية لـ LBD هي الأربعة التالية:
تم الإبلاغ عن تشخيص خاطئ في أكثر من 70% من حالات DLB في التشخيص المبكر2). تلعب النتائج العصبية العينية دورًا مهمًا في تشخيص وإدارة LBD، ولكن لا توجد نتائج عينية تشخيصية محددة لـ LBD.
كلاهما مرضان من نفس الطيف يتميزان بتراكم أجسام ليوي، لكن معايير التشخيص مختلفة. يتطلب PDD ظهور الأعراض الحركية لمرض باركنسون قبل عام على الأقل من ظهور الخرف. في DLB، يظهر الخرف والأعراض الحركية في نفس الوقت تقريبًا، أو يسبق الخرف الأعراض الحركية.
في مرض الخرف المصحوب بأجسام ليوي (LBD)، تظهر أعراض بصرية متنوعة.
الهلوسة البصرية هي رؤية صور واضحة دون وجود محفز بصري. بينما الباريدوليا هي وهم رؤية أشياء ذات معنى (مثل وجه إنسان) من محفزات بصرية غامضة (مثل بقع على الحائط، حبيبات الخشب). كلاهما مميز لمرض أجسام ليوي ولكن آلية حدوثهما مختلفة.
في مرض أجسام ليوي، تظهر علامات متنوعة في كل من شذوذ الجفن وشذوذ حركة العين.
علامات الجفن والجزء الأمامي للعين
تراجع الجفن: يُبلغ عنه في حوالي 15% من حالات DLB. سببه اضطراب الحركة فوق النووي (اضطراب النواة الصوارية الخلفية). يصاحبه تجعد الجبهة نتيجة نشاط العضلة الجبهية والجزء العلوي من العضلة الدويرية العينية.
تشنج الجفن: إغلاق تشنجي نوبي في كلا الجفنين.
تعذر فتح الجفن: عدم القدرة على فتح العينين إراديًا.
انخفاض عدد مرات الرمش: يسبب جفاف العين.
علامات حركة العين
شذوذ الحركات السريعة (ساكاد): تأخر زمن الكمون للحركات الساكادية الانعكاسية والإرادية (مرتبط بشدة المرض). انخفاض سرعة ودقة الحركات الساكادية الأفقية وزيادة التباين.
شلل النظر للأعلى: شائع نسبيًا في مرض أجسام ليوي. لكن يمكن أن يحدث أيضًا في مرض باركنسون ومع التقدم في العمر.
قصور التقارب: يزداد الحول الخارجي عند النظر إلى القريب مقارنة بالبعيد.
تفاقم الحول الخفي: قد يؤدي إلى تفاقم الحول الخفي الموجود مسبقًا.
أعراض مرض باركنسون في مرض أجسام ليوي (LBD) مقارنة بمرض باركنسون، تكون الخمول الحركي والتصلب أكثر تناظرًا، ويميل الرعاش إلى أن يكون رعاشًا وضعيًا متماثلًا.
في مرض أجسام ليوي المنتشر (DLB)، تم الإبلاغ عن ضعف تثبيت الحركات السريعة للعين (ساكاد)، وضعف الحركات السريعة التوقعية، وانخفاض ميل الحركات السريعة السريعة. كما تم الإبلاغ عن حالات شلل العين فوق النووي الرأسي، ولكن في هذه الحالة يجب استبعاد الشلل فوق النووي المترقي (PSP). شلل النظر للأسفل هو أكثر توافقًا مع PSP منه مع LBD.
سبب LBD هو الإفراط في التعبير عن α-سينوكلين وتجمعه. α-سينوكلين هو بروتين قليل القسيمات يشارك في إعادة تشكيل الغشاء الخلوي في النهايات العصبية، وعندما يتجمع بشكل مفرط، يشكل أجسام ليوي. يؤدي تراكم أجسام ليوي إلى تجزئة الميتوكوندريا، مما يؤدي في النهاية إلى موت الخلايا العصبية.
نمط انتشار أجسام ليوي هو كما يلي:
تتوافق الأعراض المبكرة مع نمط الترسيب هذا. تشمل الأمثلة النموذجية: العصب الشمي → فقدان حاسة الشم، العصب المبهم → الإمساك، والتكوين الشبكي → اضطراب السلوك النومي الحركي العيني السريع (RBD).
عوامل الخطر الرئيسية هي كما يلي:
حوالي 75% من مرضى خرف أجسام ليوي يعانون من أعراض ذهانية (بما في ذلك الهلاوس البصرية والأوهام)1). قد يكون خلل وظيفة الشبكية الكامن (خلل في الطبقات الداخلية للشبكية في الرؤية الضوئية والظلامية) متورطًا في الهلاوس البصرية.
لتشخيص DLB، يجب أن يكون الخرف موجودًا، وتستند المعايير إلى السمات السريرية الأساسية الأربعة التالية.
إذا وُجدت سمتان أساسيتان أو أكثر، أو سمة أساسية واحدة مع مؤشر حيوي دال واحد أو أكثر، يُعتبر الخرف بأجسام ليوي “محتملاً” (probable). أما إذا وُجدت سمة أساسية واحدة فقط، أو مؤشر حيوي دال واحد أو أكثر فقط، فيُعتبر الخرف بأجسام ليوي “مشتبهاً فيه” (possible).
تم تحديد ثلاثة أنماط فرعية لمرحلة ما قبل الخرف بأجسام ليوي (بداية باضطراب إدراكي معتدل، بداية بهذيان، بداية بأعراض نفسية)، مما يساعد في تجنب الأدوية المحظورة في التشخيص المبكر ووضع خطة رعاية 2).
| الأمراض التفريقية | نقاط التفريق |
|---|---|
| مرض الزهايمر | الهلاوس البصرية نادرة. ضمور الحُصين واضح |
| مرض باركنسون | الأعراض الحركية تسبق الخرف بأكثر من عام |
| الشلل فوق النووي المترقي (PSP) | شلل النظر إلى الأسفل يتوافق مع PSP |
| الضمور المتعدد الجهازي (MSA) | الأعراض المخيخية والاضطرابات اللاإرادية هي السائدة |
| الخرف الوعائي | تدهور معرفي تدريجي على شكل مراحل |
في الشلل فوق النووي المترقي (PSP)، يظهر شلل النظر للأسفل في المراحل المبكرة، ومع تقدم المرض يتأثر أيضًا النظر للأعلى والأفقي. في النهاية، تصبح كلتا العينين ثابتتين في وضع بعيد عن خط الوسط تقريبًا. كما يُلاحظ تشنج الجفن، وعسر فتح الجفن، وتراجع الجفن في PSP، لذا فإن وجود أو عدم وجود شلل النظر للأسفل هو المفتاح للتشخيص التفريقي.
LBD هو مرض تقدمي ولا يوجد علاج شافٍ. يركز العلاج على إدارة الأعراض.
مرضى LBD معرضون لخطر السقوط بسبب أعراض باركنسون (مثل تجمد القدمين وعدم استقرار الوضع). يُوصى باستخدام النظارات أحادية البؤرة لأن النظارات ثنائية البؤرة أو ثلاثية البؤرة تغير رؤية القدمين وتزيد من خطر السقوط.
لا يوجد مضاد ذهان آمن تمامًا، لكن الكويتيابين والكلوزابين يُعتبران آمنين نسبيًا. بالإضافة إلى مضادات الذهان، هناك تقارير تفيد بأن الأدوية المضادة للباركنسون وحتى الجابابنتينويدات (ميروجابالين، بريجابالين) يمكن أن تحفز الأعراض الذهانية بجرعات منخفضة 3)، مما يستلزم الحذر عند إعطاء أي دواء.
مرض أجسام ليوي (LBD) هو مرض تقدمي، ويبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة بعد التشخيص 4.7 سنوات لمرضى خرف أجسام ليوي (DLB) و3.8 سنوات لمرضى خرف مرض باركنسون (PDD).
ألفا-سينوكلين، المكون الرئيسي لأجسام ليوي، هو قليل الببتيد يشارك في إعادة تشكيل الغشاء الخلوي في النهايات العصبية. عندما يتجمع ألفا-سينوكلين المفرط التعبير، فإنه يشكل أجسام ليوي غير قابلة للذوبان، مما يؤدي إلى تفتت الميتوكوندريا وموت الخلايا العصبية.
تتجمع تجمعات ألفا-سينوكلين في خرف أجسام ليوي بتركيز عالٍ في النهايات قبل المشبكية. عدد أجسام ليوي داخل القشرة صغير مقارنة بإجمالي عدد الخلايا العصبية، ولا يرتبط ارتباطًا مباشرًا بدرجة الضعف الإدراكي 3).
يُعتقد أن الهلوسة البصرية ظاهرة متعددة العوامل تشارك فيها آليات متعددة.
يحدث اضطراب حركة العين في مرض أجسام ليوي كاضطراب حركي فوق نووي.
ピマバンセリン（pimavanserin）は選択的セロトニン5-HT2A受容体逆作動薬であり、ドパミン受容体に結合しない新規の第2世代抗精神病薬である。パーキンソン病認知症の精神病治療薬として2016年にFDAの承認を受けている。
Rothenbergら（2023）は、コリンエステラーゼ阻害薬や従来の抗精神病薬に抵抗性を示した4例のDLB患者にピマバンセリンを投与した。3例（75%）で精神病症状（幻覚の減少・妄想の減少・苦痛や興奮の軽減）の有意な改善を認め、4例全例でピマバンセリンの忍容性は良好であった。運動症状の悪化は認めなかった1)。
أبلغ Tholanikunnel وزملاؤه (2023) عن حالات سريرية لثلاثة أنماط فرعية من مرحلة ما قبل الخرف في الخرف ذي أجسام ليوي (النوع الذي يبدأ بضعف إدراكي معتدل، والنوع الذي يبدأ بالهذيان، والنوع الذي يبدأ بالأعراض النفسية). تستخدم معايير البحث التشخيصية لضعف إدراكي معتدل مع الخرف ذي أجسام ليوي (المنشورة عام 2020) أربع سمات أساسية (تقلب الوظيفة الإدراكية، الهلاوس البصرية، اضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة، أعراض باركنسون) بالإضافة إلى ثلاثة مؤشرات حيوية (مسح ناقل الدوبامين، وميض القلب بميتايودوبنزيل غوانيدين، وتخطيط النوم). يُعتقد أن التشخيص المبكر يؤدي إلى تجنب مضادات الذهان المحظورة والتخطيط المسبق للرعاية2).
أبلغ Kanemoto وزملاؤه (2025) عن حالات لمرضى الخرف ذي أجسام ليوي ظهرت لديهم هلاوس وأوهام وسرعة انفعال بعد جرعات منخفضة من الجابابنتينويدات (ميروغابالين 15 ملغ/يوم، بريغابالين 25 ملغ/يوم)، واختفت هذه الأعراض بعد التوقف عن الدواء. نظرًا لتراكم تجمعات ألفا-ساينوكلين في النهايات قبل المشبكية في الخرف ذي أجسام ليوي، فقد يكون هناك تفاعل فرط حساسية تجاه الجابابنتينويدات التي تعمل على النهايات قبل المشبكية3).
