Die Lewy-Körperchen-Demenz (LBD) ist eine neurodegenerative Erkrankung, bei der sich aus α-Synuclein-Protein bestehende „Lewy-Körperchen“ in Neuronen ansammeln. LBD umfasst zwei klinische Formen: Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) und Parkinson-Demenz (PDD).
In den USA sind etwa 1,4 Millionen Menschen betroffen. Das Erkrankungsalter liegt bei etwa 70–85 Jahren, Männer machen etwa 60 % der Fälle aus. Die meisten LBD-Fälle sind nicht erblich, aber es wurden Assoziationen mit den Genen LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT und GBA berichtet.
Die zentralen klinischen Merkmale der DLB sind die folgenden vier.
Kognitive Fluktuationen : Aufmerksamkeit und Wachsamkeit schwanken von Tag zu Tag
Wiederkehrende visuelle Halluzinationen : klar geformte Halluzinationen sind charakteristisch
REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD) : Ausleben von Trauminhalten während des Schlafs
Parkinsonsymptome : Akinese, Rigor, Tremor und andere motorische Symptome
Es wurde berichtet, dass über 70 % der DLB-Fälle bei der Erstdiagnose fehldiagnostiziert werden2). Neuroophthalmologische Befunde spielen eine wichtige Rolle bei der Diagnose und Behandlung der DLB, aber es gibt keine spezifischen diagnostischen ophthalmologischen Befunde für die DLB.
QWas ist der Unterschied zwischen Demenz mit Lewy-Körpern (DLB) und Parkinson-Demenz (PDD)?
A
Beide sind Erkrankungen desselben Spektrums, die durch die Ansammlung von Lewy-Körpern gekennzeichnet sind, aber die Diagnosekriterien unterscheiden sich. Bei PDD müssen die motorischen Symptome des Parkinsonismus mindestens ein Jahr vor dem Auftreten der Demenz aufgetreten sein. Bei DLB treten Demenz und motorische Symptome fast gleichzeitig auf, oder die Demenz geht voraus.
Visuelle Halluzinationen: treten bei etwa 70 % der DLB- und 50 % der PDD-Patienten auf. Halluzinationen von Tieren oder Menschen sind am häufigsten, wobei klar geformte Bilder nachts häufiger auftreten. Visuelle Halluzinationen stehen im Zusammenhang mit einer möglichen Funktionsstörung der inneren Netzhautschichten (photopisches und skotopisches Sehen).
Pareidolie : Illusion, aus mehrdeutigen visuellen Reizen bedeutungsvolle Objekte zu sehen. Im Gegensatz zu Halluzinationen tritt sie bei vorhandenen sensorischen Reizen auf. Es wurde festgestellt, dass sich der Pupillendurchmesser vor dem Auftreten von Pareidolie erheblich verändert.
Farbsehstörungen : werden bei etwa 65–80 % der DLB-Patienten berichtet. Das Vorhandensein von Farbsehstörungen ist auch mit einem niedrigen MoCA-Score (Montreal Cognitive Assessment) verbunden.
Visuell-räumliche Verarbeitungsstörungen : Beeinträchtigungen der visuellen Suche und Wahrnehmung.
Verschwommenes Sehen und trockene Augen : aufgrund verminderter Lidschlagfrequenz.
QWas ist der Unterschied zwischen Halluzinationen und Pareidolie?
A
Visuelle Halluzinationen sind ein Phänomen, bei dem ohne visuelle Reize klar geformte Bilder gesehen werden. Pareidolie hingegen ist eine Illusion, bei der bei vorhandenen mehrdeutigen visuellen Reizen (Flecken an der Wand, Holzmaserung usw.) daraus bedeutungsvolle Objekte (wie ein menschliches Gesicht) gesehen werden. Beide sind charakteristisch für LBD, haben jedoch unterschiedliche Entstehungsmechanismen.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Bei LBD zeigen sich vielfältige Befunde sowohl hinsichtlich der Lid- als auch der Augenbewegungsanomalien.
Lid- und Vorderabschnittsbefunde
Lidretraktion : Bei etwa 15 % der DLB-Fälle berichtet. Ursache ist eine supranukleäre Bewegungsstörung (Schädigung des Nucleus commissurae posterioris). Sie geht mit einer Stirnfaltung durch Aktivität des M. frontalis und des oberen Teils des M. orbicularis oculi einher.
Lidöffnungsapraxie : Unfähigkeit, die Augen willentlich zu öffnen.
Verminderte Lidschlagfrequenz : Ursache für trockene Augen.
Augenmotilitätsbefunde
Sakkadenstörungen : Verlängerte Latenz von reflexiven und willkürlichen Sakkaden (korreliert mit Krankheitsschwere). Verminderte Geschwindigkeit, Genauigkeit und erhöhte Variabilität horizontaler Sakkaden.
Blicklähmung nach oben : relativ häufig bei LBD. Kann jedoch auch bei Morbus Parkinson oder im Alter auftreten.
Verschlechterung der Heterophorie: Kann eine bestehende Heterophorie verschlechtern.
Die Parkinson-Symptome der LBD sind im Vergleich zur Parkinson-Krankheit symmetrischer in Bezug auf Akinese und Rigor, und der Tremor neigt dazu, ein symmetrischer Haltetremor zu sein.
Bei DLB wurden auch Störungen der Sakkadenhemmung, Störungen der prädiktiven Sakkaden und eine verminderte Tendenz zu Express-Sakkaden berichtet. Es wurden auch Fälle von vertikaler supranukleärer Blickparese berichtet, aber in diesem Fall muss eine progressive supranukleäre Blickparese (PSP) ausgeschlossen werden. Die Blickparese nach unten ist eher mit PSP als mit LBD vereinbar.
Die Ursache der LBD ist die Überexpression und Aggregation von α-Synuclein. α-Synuclein ist ein Protein-Oligomer, das an der Zellmembran-Remodellierung an Nervenendigungen beteiligt ist, und bei übermäßiger Aggregation bildet es Lewy-Körperchen. Die Ansammlung von Lewy-Körperchen führt zu mitochondrialer Fragmentierung und schließlich zum neuronalen Tod.
Das Ausbreitungsmuster der Lewy-Körperchen ist wie folgt:
Erste Ablagerungsorte: Riechnerv, Glossopharyngeusnerv, Vagusnerv, Formatio reticularis
Ausbreitung: Hirnstamm → limbisches System → Neokortex
Die frühen Symptome entsprechen diesem Ablagerungsmuster. Riechnerv → Geruchsverlust, Vagusnerv → Verstopfung, Formatio reticularis → REM-Schlaf-Verhaltensstörung sind typisch.
Die wichtigsten Risikofaktoren sind:
Alter: größter Risikofaktor. Erkrankungsalter 70–85 Jahre
Männliches Geschlecht: etwa 60 % der Fälle
Genetische Faktoren: Die Gene GBA, APOE, SNCA, LRRK2, MAPT, SCARB2 sind beteiligt. Die meisten Fälle sind jedoch nicht erblich.
Isoliertes RBD: Über 70 % der Patienten mit isoliertem RBD entwickeln innerhalb von 12 Jahren eine Synukleinopathie2)
Etwa 75 % der DLB-Patienten zeigen psychotische Symptome (einschließlich visueller Halluzinationen und Wahnvorstellungen)1). Hinter den visuellen Halluzinationen könnte eine zugrunde liegende Netzhautfunktionsstörung (Dysfunktion der inneren Netzhautschichten bei photopischem und skotopischem Sehen) stehen.
Für die Diagnose einer DLB ist das Vorliegen einer Demenz erforderlich, und sie basiert auf den folgenden vier klinischen Kernmerkmalen.
Fluktuation der kognitiven Funktionen
Wiederkehrende visuelle Halluzinationen
REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD)
Parkinson-Symptome
Bei zwei oder mehr Kernmerkmalen oder einem Kernmerkmal plus einem oder mehreren indikativen Biomarkern liegt eine „wahrscheinliche“ DLB vor. Bei nur einem Kernmerkmal oder nur einem oder mehreren indikativen Biomarkern liegt eine „mögliche“ DLB vor.
Es wurden drei Subtypen der prodromalen DLB identifiziert (MCI-Typ, Delir-Typ, psychiatrischer Symptom-Typ), die durch Früherkennung helfen, kontraindizierte Medikamente zu vermeiden und Pflegepläne zu erstellen2).
PET/SPECT : Zeigt verminderten Stoffwechsel im Okzipitallappen und reduzierte Dopamintransporter-Aufnahme in den Basalganglien
MRT : Atrophie von Amygdala, Striatum, Substantia innominata, Hypothalamus und dorsalem Mittelhirn. Bei DLB mit Farbsehstörung wurde auch eine Volumenminderung des rechten transversen Temporallappens/oberen Temporallappens berichtet
MIBG-Myokardszintigraphie : Zeigt eine verminderte Aufnahme, die auf eine Funktionsstörung des kardialen sympathischen Nervensystems hinweist
EEG (Elektroenzephalographie) : ausgeprägte langsame Hintergrundaktivität, periodische Schwankungen im Prä-Alpha-Theta-Bereich
Nächtliche Polysomnographie (PSG) : Bestätigung von REM-Schlaf ohne Muskelatonie
Optische Kohärenztomographie (OCT): Es zeigt sich eine Ausdünnung der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL). Besonders ausgeprägt ist die Ausdünnung des Ganglienzell-Innenplexiform-Schicht-Komplexes (GCIPL) um die Fovea im zentralen 3-mm-Bereich. Die RNFL-Ausdünnung korreliert mit einer stärkeren Abnahme der kognitiven Funktion, des Niedrigkontrast-Sehvermögens und der visuellen Wahrnehmung.
Kleinhirnsymptome und autonome Dysfunktion stehen im Vordergrund
Vaskuläre Demenz
Stufenweiser kognitiver Abbau
Bei PSP tritt frühzeitig eine Blickparese nach unten auf, und im Verlauf sind auch der Blick nach oben und zur Seite beeinträchtigt. Schließlich sind beide Augen nahezu in einer Abduktionsstellung von der Mittellinie fixiert. Da bei PSP auch Blepharospasmus, Lidöffnungsapraxie und Lidretraktion auftreten, ist das Vorhandensein oder Fehlen einer Blickparese nach unten der Schlüssel zur Differenzialdiagnose.
Cholinesterasehemmer : Rivastigmin und Donepezil werden hauptsächlich eingesetzt. Neben der Verbesserung der kognitiven und allgemeinen Funktionen sind sie auch wirksam bei der Reduzierung von Apathie (Motivationsverlust), visuellen Halluzinationen und Wahnvorstellungen. In einigen Fällen bessern sich die psychotischen Symptome jedoch auch mit Cholinesterasehemmern nicht 1).
Verordnung von Einstärkenbrillen : Wenn ein LBD-Patient eine Brille benötigt, sollte eine Einstärkenbrille anstelle einer Bifokal- oder Trifokalbrille verordnet werden. Aufgrund des hohen Sturzrisikos durch allgemeine motorische Symptome erhöht die Verwendung von Bifokalgläsern das Risiko weiter.
Konvergenzinsuffizienz : Unterstützende Therapie und Überweisung an einen Neurologen werden empfohlen.
Trockenes Auge : Verwendung von künstlichen Tränen bei verminderter Lidschlagfrequenz.
QWarum werden Einstärkenbrillen anstelle von Bifokalbrillen empfohlen?
A
LBD-Patienten haben aufgrund von Parkinson-Symptomen (Freezing, Haltungsinstabilität usw.) ein hohes Sturzrisiko. Bifokal- oder Trifokallinsen verändern die Sicht auf den Boden und erhöhen das Sturzrisiko weiter, daher wird eine Einstärkenbrille empfohlen.
QGibt es ein sicheres Antipsychotikum für Patienten mit DLB?
A
Es gibt kein völlig sicheres Antipsychotikum, aber Quetiapin und Clozapin gelten als relativ sicher. Neben Antipsychotika können sogar Antiparkinson-Medikamente und Gabapentinoide (Mirogabalin, Pregabalin) in niedrigen Dosen psychotische Symptome auslösen 3), was bei der Verabreichung aller Medikamente Vorsicht erfordert.
α-Synuklein, der Hauptbestandteil der Lewy-Körperchen, ist ein Protein-Oligomer, das an der Zellmembran-Remodellierung an Nervenendigungen beteiligt ist. Wenn überexprimiertes α-Synuklein aggregiert, bildet es unlösliche Lewy-Körperchen, was über mitochondriale Fragmentierung zum Neuronentod führt.
Bei DLB akkumulieren α-Synuklein-Aggregate in hoher Konzentration an präsynaptischen Endigungen. Die Anzahl der Lewy-Körperchen im Kortex ist im Vergleich zur Gesamtzahl der Neuronen gering und korreliert nicht direkt mit dem Grad der kognitiven Beeinträchtigung 3).
Visuelle Halluzinationen gelten als multifaktorielles Phänomen, an dem mehrere Mechanismen beteiligt sind.
Funktionsstörung der inneren Netzhautschicht: Es wurde ein Zusammenhang mit einer Funktionsstörung der inneren Netzhautschicht bei photopischem und skotopischem Sehen gezeigt.
Pupillendurchmesservariation: Es wurde berichtet, dass sich der Pupillendurchmesser vor dem Auftreten von Pareidolie erheblich ändert.
Hypometabolismus des Okzipitallappens: Spiegelt eine Störung der visuellen Informationsverarbeitung wider.
Bei LBD treten Augenbewegungsstörungen als supranukleäre Bewegungsstörung auf.
Lidretraktion : verursacht durch eine Schädigung des Nucleus commissurae posterioris
Sakkadenstörung : Beteiligung von Bahnen vom frontalen Augenfeld (Brodmann-Areal 8) und okzipitalen Augenfeld (Brodmann-Areal 19) zur paramedianen pontinen Formatio reticularis des Hirnstamms. Das frontale Augenfeld steuert sakkadische Augenbewegungen zur Gegenseite, das okzipitale Augenfeld steuert glatte Verfolgungsbewegungen zur gleichen Seite
Neuronale Grundlage von Farbsehstörungen : Bei DLB-Patienten mit Farbsehstörungen wurde in der volumetrischen MRT eine Volumenminderung im rechten Gyrus temporalis transversus / Gyrus temporalis superior berichtet
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Pimavanserin ist ein selektiver Serotonin-5-HT2A-Rezeptor-Inversagonist, ein neuartiges Antipsychotikum der zweiten Generation, das nicht an Dopaminrezeptoren bindet. Es wurde 2016 von der FDA zur Behandlung von Psychosen bei Demenz mit Parkinson-Krankheit zugelassen.
Rothenberg et al. (2023) verabreichten Pimavanserin an 4 DLB-Patienten, die auf Cholinesterasehemmer und konventionelle Antipsychotika nicht ansprachen. Drei Patienten (75%) zeigten eine signifikante Verbesserung der psychotischen Symptome (Abnahme von Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Belastung und Erregung), und die Verträglichkeit von Pimavanserin war bei allen 4 Patienten gut. Eine Verschlechterung der motorischen Symptome wurde nicht beobachtet1).
Tholanikunnel et al. (2023) berichteten über klinische Fälle von drei Subtypen des prodromalen DLB (MCI-Beginn-Typ, Delir-Beginn-Typ, psychiatrischer Symptom-Beginn-Typ). Die Forschungsdiagnosekriterien für MCI-LB (veröffentlicht 2020) verwenden zusätzlich zur leichten kognitiven Beeinträchtigung vier Kernmerkmale (kognitive Fluktuationen, visuelle Halluzinationen, RBD, Parkinson-Symptome) und drei Indikator-Biomarker (DAT-Scan, MIBG-Myokardszintigraphie, PSG). Eine frühzeitige Diagnose soll zur Vermeidung kontraindizierter Antipsychotika und zur vorausschauenden Pflegeplanung führen2).
Neue Erkenntnisse zur Arzneimittelüberempfindlichkeit
Kanemoto et al. (2025) berichteten über Fälle von DLB-Patienten, bei denen die Gabe niedriger Dosen von Gabapentinoiden (Mirogabalin 15 mg/Tag, Pregabalin 25 mg/Tag) Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Reizbarkeit auslöste, die nach Absetzen verschwanden. Da sich in DLB α-Synuclein-Aggregate in den präsynaptischen Endigungen ansammeln, könnte eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Gabapentinoide, die an den präsynaptischen Endigungen wirken, aufgetreten sein3).
Rothenberg KG, McRae SG, Dominguez-Colman LM, Shutes-David A, Tsuang DW. Pimavanserin treatment for psychosis in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Am J Case Rep. 2023;24:e939806.
Tholanikunnel T, Chapin B, Armstrong M. Prodromal dementia with Lewy bodies: a case series of the 3 prodromal types from clinical practice. Case Rep Neurol. 2023;15:343-350.
Kanemoto H, Akiyama T, Taomoto D, Ikeda M. A case of dementia with Lewy bodies with psychosis induced by low-dose gabapentinoids. BMC Psychiatry. 2025;25:491.
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