Nhãn khoa thần kinh của chứng sa sút trí tuệ thể Lewy (Lewy body dementia: LBD) là gì? LBD là một bệnh thoái hóa thần kinh, trong đó các thể Lewy (cấu tạo từ protein α-synuclein) tích tụ trong tế bào thần kinh. LBD bao gồm hai dạng lâm sàng: sa sút trí tuệ thể Lewy (dementia with Lewy bodies: DLB) và sa sút trí tuệ trong bệnh Parkinson (Parkinson’s disease dementia: PDD).
Tại Hoa Kỳ, khoảng 1,4 triệu người mắc bệnh này. Tuổi khởi phát khoảng 70–85 tuổi, nam giới chiếm khoảng 60% số ca. Hầu hết các trường hợp LBD không có tính di truyền, nhưng đã có báo cáo về mối liên quan với các gen LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT và GBA.
Bốn đặc điểm lâm sàng cốt lõi của LBD là:
Có báo cáo rằng hơn 70% trường hợp DLB bị chẩn đoán sai trong giai đoạn đầu2). Các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quản lý LBD, nhưng không có dấu hiệu nhãn khoa chẩn đoán đặc hiệu cho LBD.
Cả hai đều là các bệnh trong cùng một phổ bệnh đặc trưng bởi sự tích tụ thể Lewy, nhưng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. PDD yêu cầu các triệu chứng vận động của Parkinson xuất hiện ít nhất 1 năm trước khi khởi phát sa sút trí tuệ. Trong DLB, sa sút trí tuệ và các triệu chứng vận động xuất hiện gần như đồng thời hoặc sa sút trí tuệ xảy ra trước.
LBD có nhiều triệu chứng thị giác đa dạng.
Ảo giác thị giác là hiện tượng nhìn thấy hình ảnh rõ nét khi không có kích thích thị giác. Ngược lại, pareidolia là ảo tưởng nhìn thấy vật thể có ý nghĩa (như khuôn mặt người) từ các kích thích thị giác mơ hồ (vết bẩn trên tường, vân gỗ, v.v.). Cả hai đều đặc trưng cho LBD nhưng cơ chế phát sinh khác nhau.
Trong LBD, có nhiều dấu hiệu đa dạng ở cả bất thường mi mắt và bất thường vận động nhãn cầu.
Dấu hiệu mi mắt và tiền phòng
Co rút mi mắt: Được báo cáo ở khoảng 15% bệnh nhân DLB. Nguyên nhân do rối loạn vận động trên nhân (tổn thương nhân mép sau). Kèm theo nheo trán do hoạt động của cơ trán và phần trên cơ vòng mi.
Co thắt mi mắt: Co thắt đóng mi từng cơn ở cả hai mắt.
Mất khả năng mở mi: Tình trạng không thể mở mắt một cách chủ động.
Giảm tần số chớp mắt: Là nguyên nhân gây khô mắt.
Dấu hiệu vận động nhãn cầu
Bất thường giật nhãn cầu (saccade): Thời gian tiềm ẩn của giật nhãn cầu phản xạ và tự chủ kéo dài (tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh). Giảm tốc độ, giảm độ chính xác và tăng độ biến thiên của giật nhãn cầu ngang.
Liệt nhìn lên trên: Thường gặp tương đối trong LBD. Tuy nhiên, cũng có thể xảy ra trong bệnh Parkinson hoặc do lão hóa.
Thiểu năng hội tụ: Lác ngoài tăng lên khi nhìn gần hơn so với nhìn xa.
Làm nặng thêm tình trạng lác tiềm tàng: có thể làm nặng thêm tình trạng lác tiềm tàng đã có.
Các triệu chứng Parkinson trong LBD thường đối xứng hơn về vận động chậm và cứng cơ so với bệnh Parkinson, và run thường là run tư thế đối xứng.
Trong DLB, cũng có báo cáo về rối loạn ức chế giật mắt, rối loạn giật mắt dự đoán và giảm xu hướng giật mắt nhanh. Một số trường hợp liệt cơ mắt trên nhân dọc cũng được báo cáo, nhưng trong trường hợp này cần loại trừ liệt trên nhân tiến triển (PSP). Liệt nhìn xuống là dấu hiệu phù hợp với PSP hơn là LBD.
Nguyên nhân của LBD là sự biểu hiện quá mức và kết tụ của α-synuclein. α-synuclein là một oligomer protein tham gia vào quá trình tái tạo màng tế bào ở đầu tận cùng thần kinh, khi kết tụ quá mức sẽ hình thành thể Lewy. Sự tích tụ thể Lewy dẫn đến phân mảnh ty thể và cuối cùng gây chết tế bào thần kinh.
Mô hình lan truyền của thể Lewy như sau:
Các triệu chứng ban đầu tương ứng với mô hình lắng đọng này. Điển hình là: dây thần kinh khứu giác → mất khứu giác, dây thần kinh phế vị → táo bón, cấu tạo lưới → RBD.
Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:
Khoảng 75% bệnh nhân DLB có triệu chứng loạn thần (bao gồm ảo giác và hoang tưởng)1). Ảo giác có thể liên quan đến rối loạn chức năng võng mạc tiềm ẩn (rối loạn chức năng lớp trong võng mạc ở thị lực sáng và tối).
Chẩn đoán DLB yêu cầu phải có sự hiện diện của chứng sa sút trí tuệ, và dựa trên bốn đặc điểm lâm sàng cốt lõi sau đây.
Nếu có từ 2 đặc điểm cốt lõi trở lên, hoặc 1 đặc điểm cốt lõi + 1 hoặc nhiều dấu ấn sinh học chỉ điểm, thì được chẩn đoán là DLB “gần như chắc chắn” (probable). Nếu chỉ có 1 đặc điểm cốt lõi, hoặc chỉ có 1 hoặc nhiều dấu ấn sinh học chỉ điểm, thì được chẩn đoán là DLB “nghi ngờ” (possible).
DLB giai đoạn tiền triệu có 3 phân nhóm (khởi phát MCI, khởi phát mê sảng, khởi phát triệu chứng tâm thần), giúp tránh các thuốc chống chỉ định và lập kế hoạch chăm sóc thông qua chẩn đoán sớm 2).
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Bệnh Alzheimer | Ảo giác thị giác hiếm gặp. Teo hồi hải mã rõ rệt |
| Bệnh Parkinson | Triệu chứng vận động xuất hiện trước sa sút trí tuệ ít nhất 1 năm |
| Liệt trên nhân tiến triển (PSP) | Liệt nhìn xuống phù hợp với PSP |
| Teo đa hệ thống (MSA) | Triệu chứng tiểu não và rối loạn tự chủ là chủ yếu |
| Sa sút trí tuệ do mạch máu | Suy giảm nhận thức theo từng giai đoạn |
Trong PSP, liệt nhìn xuống dưới xuất hiện sớm, và theo thời gian, nhìn lên trên và nhìn ngang cũng bị ảnh hưởng. Cuối cùng, cả hai mắt gần như cố định ở vị trí lệch ra ngoài từ vị trí trung tâm. Co thắt mi, mất khả năng mở mi, và co rút mi cũng thấy trong PSP, do đó sự hiện diện hay không của liệt nhìn xuống dưới là chìa khóa để chẩn đoán phân biệt.
LBD là một bệnh tiến triển và không có phương pháp chữa khỏi. Điều trị tập trung vào kiểm soát triệu chứng.
Bệnh nhân LBD có nguy cơ té ngã cao do các triệu chứng Parkinson (như dáng đi chậm, mất ổn định tư thế). Kính hai tròng hoặc ba tròng làm thay đổi tầm nhìn chân và làm tăng nguy cơ té ngã, do đó kính một tròng được khuyến cáo.
Không có thuốc chống loạn thần nào hoàn toàn an toàn, nhưng quetiapine và clozapine được cho là tương đối an toàn hơn. Ngoài thuốc chống loạn thần, ngay cả thuốc chống Parkinson và gabapentinoid (mirogabalin, pregabalin) cũng có báo cáo gây ra triệu chứng loạn thần ở liều thấp 3), do đó cần thận trọng khi sử dụng bất kỳ loại thuốc nào.
LBD là bệnh tiến triển, thời gian sống trung bình sau chẩn đoán là 4,7 năm đối với bệnh nhân DLB và 3,8 năm đối với bệnh nhân PDD.
Alpha-synuclein, thành phần chính của thể Lewy, là một oligomer protein tham gia vào quá trình tái tạo màng tế bào ở đầu tận cùng thần kinh. Khi alpha-synuclein biểu hiện quá mức và kết tụ, nó hình thành thể Lewy không hòa tan, dẫn đến phân mảnh ty thể và gây chết tế bào thần kinh.
Trong DLB, các tập hợp alpha-synuclein tích tụ với mật độ cao ở đầu tận cùng trước synap. Số lượng thể Lewy trong vỏ não ít hơn tổng số tế bào thần kinh và không tương quan trực tiếp với mức độ suy giảm nhận thức 3).
Ảo thị được coi là một hiện tượng đa yếu tố liên quan đến nhiều cơ chế.
Rối loạn vận động nhãn cầu trong LBD xảy ra như một rối loạn vận động trên nhân.
Pimavanserin là một thuốc chủ vận ngược chọn lọc thụ thể serotonin 5-HT2A, một thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai mới không gắn kết với thụ thể dopamine. Thuốc đã được FDA phê duyệt vào năm 2016 để điều trị rối loạn tâm thần trong sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson.
Rothenberg và cộng sự (2023) đã dùng pimavanserin cho 4 bệnh nhân DLB kháng trị với thuốc ức chế cholinesterase và thuốc chống loạn thần thông thường. Ba trường hợp (75%) cải thiện đáng kể các triệu chứng loạn thần (giảm ảo giác, giảm hoang tưởng, giảm đau khổ và kích động), và cả 4 trường hợp đều dung nạp pimavanserin tốt. Không ghi nhận tình trạng xấu đi của các triệu chứng vận động1).
Tholanikunnel và cộng sự (2023) đã báo cáo các trường hợp lâm sàng của 3 phân nhóm DLB giai đoạn tiền triệu (khởi phát MCI, khởi phát mê sảng, khởi phát triệu chứng tâm thần). Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiên cứu cho MCI-LB (công bố năm 2020) sử dụng 4 đặc điểm cốt lõi (dao động nhận thức, ảo giác thị giác, RBD, triệu chứng Parkinson) và 3 dấu ấn sinh học chỉ điểm (DAT scan, xạ hình cơ tim MIBG, PSG) ngoài suy giảm nhận thức nhẹ. Chẩn đoán sớm được cho là giúp tránh các thuốc chống loạn thần chống chỉ định và lập kế hoạch chăm sóc trước 2).
Kanemoto và cộng sự (2025) đã báo cáo trường hợp bệnh nhân DLB xuất hiện ảo giác, hoang tưởng, dễ cáu gắt khi dùng liều thấp gabapentinoid (mirogabalin 15 mg/ngày, pregabalin 25 mg/ngày) và các triệu chứng biến mất sau khi ngừng thuốc. Do các tập hợp α-synuclein tích tụ ở đầu tận cùng trước synap trong DLB, có thể đã xảy ra phản ứng quá mẫn với gabapentinoid tác động lên đầu tận cùng trước synap 3).
