眼瞼・前眼部所見
レビー小体型認知症の神経眼科
1. レビー小体型認知症の神経眼科とは
Section titled “1. レビー小体型認知症の神経眼科とは”レビー小体型認知症（Lewy body dementia: LBD）は、α-シヌクレインというタンパク質で構成される「レビー小体」がニューロン内に蓄積する神経変性疾患である。LBDはレビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies: DLB）とパーキンソン病認知症（Parkinson’s disease dementia: PDD）の2つの臨床型を包含する。
米国では約140万人が罹患している。発症年齢はおよそ70〜85歳で、男性が症例の約60%を占める。ほとんどのLBD症例は遺伝性ではないが、LRRK2・APOE・SNCA・SCARB2・MAPT・GBA遺伝子との関連が報告されている。
LBDの中核的臨床特徴は以下の4つである。
- 認知機能の変動：注意や覚醒度が日によって変動する
- 繰り返す幻視：形のはっきりした幻視が特徴的
- レム睡眠行動障害（RBD）：睡眠中に夢の内容を行動化する
- パーキンソン症状：無動・固縮・振戦などの運動症状
初期診断において70%以上のDLB症例が誤診されていることが報告されている2)。神経眼科的所見はLBDの診断・管理において重要な役割を果たすが、LBDに特異的な診断的眼科所見は存在しない。
Q
レビー小体型認知症（DLB）とパーキンソン病認知症（PDD）の違いは？
A
両者ともレビー小体の蓄積を特徴とする同一スペクトラムの疾患であるが、診断基準が異なる。PDDは認知症の発症よりも1年以上前にパーキンソニズムの運動症状が発現していることが条件となる。DLBでは認知症と運動症状がほぼ同時か、認知症が先行する。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”LBDでは多彩な視覚症状が出現する。
- 幻視：DLBの約70%、PDDの約50%に認められる。動物や人の幻視が最も一般的で、形のはっきりした像（well-formed）が夜間に出現しやすい。幻視は潜在的な網膜内層の機能障害（明所視・暗所視）との関連が示されている。
- パレイドリア：曖昧な視覚刺激から意味のある物体が見える錯覚。幻視と異なり感覚刺激が存在する状態で発生する。パレイドリア出現前に瞳孔径が大きく変化することが判明している。
- 色覚障害：DLB患者の約65〜80%で報告されている。色覚障害の存在はMoCA（モントリオール認知アセスメント）の低スコアとも関連する。
- 視空間処理障害：視覚探索や視知覚の障害を経験する。
- かすみ目・ドライアイ：瞬目回数の減少に起因する。
- 複視：輻輳不全により近距離で外斜視が強くなる。
Q
幻視とパレイドリアはどう違うのか？
A
幻視は視覚刺激がない状態で形のはっきりした像が見える現象である。一方、パレイドリアは曖昧な視覚刺激（壁のシミ、木目など）が存在する状態で、そこから意味のある物体（人の顔など）が見える錯覚である。両者ともLBDに特徴的であるが発生機序が異なる。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”LBDでは眼瞼異常と眼球運動異常の両面で多彩な所見を呈する。
眼球運動所見
LBDのパーキンソン症状はパーキンソン病と比較して、無動と固縮がより対称的であり、振戦は対称的な姿勢時振戦である傾向がある。
DLBではサッカード抑制の障害、予測的サッカードの障害、エクスプレス・サッカード傾向の減少も報告されている。垂直性核上性眼筋麻痺の症例も報告されているが、この場合は進行性核上性麻痺（PSP）を除外する必要がある。下方注視麻痺はLBDよりもPSPにより合致する所見である。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”LBDの原因は、α-シヌクレインの過剰発現と凝集である。α-シヌクレインは神経終末での細胞膜リモデリングに関与するタンパク質オリゴマーであり、過剰に凝集するとレビー小体を形成する。レビー小体の蓄積はミトコンドリアの断片化を招き、最終的にニューロンの死をもたらす。
レビー小体の伝播パターンは以下の通りである。
- 初期沈着部位：嗅神経・舌咽神経・迷走神経・網様体
- 進展先：脳幹 → 辺縁系 → 新皮質
初期症状はこの沈着パターンに対応する。嗅神経→嗅覚消失、迷走神経→便秘、網様体→RBDが代表的である。
主なリスク要因は以下の通りである。
- 加齢：最大のリスク因子。発症年齢は70〜85歳
- 男性：症例の約60%を占める
- 遺伝的要因：GBA・APOE・SNCA・LRRK2・MAPT・SCARB2遺伝子が関連。ただし大部分は非遺伝性
- 孤立性RBD：孤立性RBD患者の70%以上が12年以内にシヌクレイノパチーに転化する2)
DLB患者の約75%が精神病症状（幻視・妄想を含む）を呈する1)。幻視の背景には潜在的な網膜機能障害（明所視・暗所視の網膜内層機能障害）が関与している可能性がある。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”DLBの臨床診断基準
Section titled “DLBの臨床診断基準”DLBの診断には認知症の存在が必須であり、以下の4つの中核的臨床特徴を基準とする。
- 認知機能の変動
- 繰り返す幻視
- レム睡眠行動障害（RBD）
- パーキンソン症状
2つ以上の中核特徴、または1つの中核特徴＋1つ以上の指標的バイオマーカーがある場合は「ほぼ確実（probable）」なDLBとなる。1つの中核特徴のみ、または1つ以上の指標的バイオマーカーのみの場合は「疑い（possible）」のDLBとなる。
前駆期DLBには3つのサブタイプ（MCI発症型・せん妄発症型・精神症状発症型）が同定されており、早期診断による禁忌薬剤の回避や介護計画の策定に役立つ2)。
画像検査と生理検査
Section titled “画像検査と生理検査”- PET/SPECT：後頭葉の代謝低下、基底核におけるドパミントランスポーター取り込み低下を示す
- MRI：扁桃体・線条体・無名質・視床下部・背側中脳の萎縮。色覚障害を伴うDLBでは右横側頭回/上側頭回の容積低下も報告されている
- MIBG心筋シンチグラフィ：心交感神経機能障害を反映する取り込み低下を示す
- 脳波（EEG）：顕著な後方徐波活動、プレα-θ帯域での周期的変動
- 終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）：筋緊張消失を伴わないレム睡眠を確認
- 光干渉断層計（OCT）：RNFL（網膜神経線維層）の菲薄化を認める。特に中心3mmの中心窩周囲の神経節細胞内境界層複合体（GCIPL）の菲薄化が顕著である。RNFL菲薄化は認知機能・低コントラスト視力・視覚認知のより大きな低下と相関する。
| 鑑別疾患 | 鑑別のポイント |
|---|---|
| アルツハイマー病 | 幻視は稀。海馬萎縮が顕著 |
| パーキンソン病 | 運動症状が認知症に1年以上先行 |
| 進行性核上性麻痺（PSP） | 下方注視麻痺がPSPに合致 |
| 多系統萎縮症（MSA） | 小脳症状・自律神経障害が主体 |
| 血管性認知症 | 階段状の認知機能低下 |
PSPでは初期に下方注視障害が出現し、経過とともに上方・水平注視も障害される。最終的に両眼がほぼ正中から外転位に固定される。眼瞼痙攣・開瞼失行・眼瞼後退もPSPで見られるため、下方注視麻痺の有無が鑑別の鍵となる。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”LBDは進行性疾患であり、根治療法は存在しない。治療は症状管理が中心となる。
- 運動療法：運動機能と認知機能の両方に利益をもたらす
- 認知トレーニング：認知機能の維持を目的とする
- 介護者向けトレーニング：患者の生活支援の質を向上させる
- コリンエステラーゼ阻害薬：リバスチグミン・ドネペジルが主に用いられる。認知機能・全般的機能の改善に加え、アパシー（意欲消失）・幻視・妄想の軽減にも有効である。ただし一部の症例ではコリンエステラーゼ阻害薬でも精神病症状が改善しない場合がある1)。
- 単焦点眼鏡の処方：LBD患者が眼鏡を必要とする場合は、遠近両用（bifocal）や三焦点（trifocal）ではなく単焦点眼鏡を処方する。全身の運動症状による転倒リスクが高いため、遠近両用レンズの使用はリスクをさらに悪化させる。
- 輻輳不全：支持療法と神経内科への紹介が推奨される
- ドライアイ：瞬目回数減少に対する人工涙液の使用
Q
なぜ遠近両用眼鏡ではなく単焦点眼鏡が推奨されるのか？
A
LBD患者はパーキンソン症状（すくみ足、姿勢不安定など）により転倒リスクが高い。遠近両用や三焦点レンズは足元の見え方が変わり、転倒リスクをさらに悪化させるため、単焦点眼鏡が推奨される。
Q
DLBの患者に安全な抗精神病薬はあるか？
A
完全に安全な抗精神病薬はないが、クエチアピンやクロザピンは比較的安全性が高いとされる。抗精神病薬以外にも抗パーキンソン病薬やガバペンチノイド（ミロガバリン・プレガバリン）でさえ低用量で精神病症状を誘発する報告があり3)、あらゆる薬剤の投与に慎重さが求められる。
LBDは進行性であり、診断後の生存期間中央値はDLB患者で4.7年、PDD患者で3.8年である。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”α-シヌクレインの分子病理
Section titled “α-シヌクレインの分子病理”レビー小体の主成分であるα-シヌクレインは、神経終末での細胞膜リモデリングに関与するタンパク質オリゴマーである。過剰発現したα-シヌクレインが凝集すると不溶性のレビー小体を形成し、ミトコンドリアの断片化を経てニューロン死を引き起こす。
DLBにおけるα-シヌクレイン凝集体はシナプス前終末に高濃度に集積する。皮質内のレビー小体数はニューロン総数に比して少なく、認知障害の程度とは直接相関しない3)。
幻視の発生機序
Section titled “幻視の発生機序”幻視は複数の機序が関与する多因子的な現象と考えられている。
- 網膜内層機能障害：明所視・暗所視の網膜内層機能障害との関連が示されている
- 瞳孔径の変動：パレイドリア出現前に瞳孔径が大きく変化することが報告されている
- 後頭葉の代謝低下：視覚情報処理の障害を反映する
眼球運動障害の機序
Section titled “眼球運動障害の機序”LBDにおける眼球運動障害は核上性の運動障害として生じる。
- 眼瞼後退：後交連核の障害に起因する
- サッカード異常：前頭眼野（Brodmann 8野）と後頭眼野（Brodmann 19野）から脳幹の傍正中橋網様体へ至る経路の障害が関与する。前頭眼野は反対側への衝動性眼球運動を駆動し、後頭眼野は同側への滑動性追従運動を駆動する
- 色覚障害の神経基盤：DLBの色覚障害患者では脳容積MRIにおいて右横側頭回/上側頭回の容積低下が報告されている
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”ピマバンセリン
Section titled “ピマバンセリン”ピマバンセリン（pimavanserin）は選択的セロトニン5-HT2A受容体逆作動薬であり、ドパミン受容体に結合しない新規の第2世代抗精神病薬である。パーキンソン病認知症の精神病治療薬として2016年にFDAの承認を受けている。
Rothenbergら（2023）は、コリンエステラーゼ阻害薬や従来の抗精神病薬に抵抗性を示した4例のDLB患者にピマバンセリンを投与した。3例（75%）で精神病症状（幻覚の減少・妄想の減少・苦痛や興奮の軽減）の有意な改善を認め、4例全例でピマバンセリンの忍容性は良好であった。運動症状の悪化は認めなかった1)。
前駆期DLBの早期診断
Section titled “前駆期DLBの早期診断”Tholanikunnelら（2023）は、前駆期DLBの3サブタイプ（MCI発症型・せん妄発症型・精神症状発症型）の臨床例を報告した。MCI-LBの研究診断基準（2020年公表）では、軽度認知障害に加えて中核特徴4項目（認知機能変動・幻視・RBD・パーキンソン症状）と指標的バイオマーカー3項目（DATスキャン・MIBG心筋シンチ・PSG）を用いる。早期診断は禁忌抗精神病薬の回避やアドバンスケアプランニングにつながるとされる2)。
薬剤過敏性に関する新たな知見
Section titled “薬剤過敏性に関する新たな知見”Kanemotoら（2025）は、DLB患者においてガバペンチノイド（ミロガバリン15 mg/日、プレガバリン25 mg/日）の低用量投与で幻覚・妄想・易刺激性が出現し、中止により消退した症例を報告した。DLBのシナプス前終末にα-シヌクレイン凝集体が集積するため、シナプス前終末に作用するガバペンチノイドに対して過敏反応が生じた可能性がある3)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Rothenberg KG, McRae SG, Dominguez-Colman LM, Shutes-David A, Tsuang DW. Pimavanserin Treatment for Psychosis in Patients with Dementia with Lewy Bodies: A Case Series. The American journal of case reports. 2023;24:e939806. doi:10.12659/AJCR.939806. PMID:37775968; PMCID:PMC10549935.
- Tholanikunnel T, Chapin B, Armstrong M. Prodromal dementia with Lewy bodies: a case series of the 3 prodromal types from clinical practice. Case Rep Neurol. 2023;15:343-350.
- Kanemoto H, Akiyama T, Taomoto D, Ikeda M. A case of dementia with Lewy bodies with psychosis induced by low-dose gabapentinoids. BMC psychiatry. 2025;25(1):491. doi:10.1186/s12888-025-06937-7. PMID:40375230; PMCID:PMC12083094.