眼睑及眼前节所见
路易体痴呆的神经眼科
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 路易体痴呆的神经眼科学
Section titled “1. 路易体痴呆的神经眼科学”路易体痴呆（LBD）是一种神经退行性疾病，其特征是由α-突触核蛋白构成的“路易小体”在神经元内积聚。LBD包括两种临床类型：路易体痴呆（DLB）和帕金森病痴呆（PDD）。
美国约有140万人患病。发病年龄约为70-85岁，男性约占病例的60%。大多数LBD病例并非遗传性，但已报道与LRRK2、APOE、SNCA、SCARB2、MAPT和GBA基因相关。
LBD的核心临床特征如下四点。
- 认知功能波动：注意力和觉醒程度每天波动
- 反复出现的幻视：特征为形状清晰的幻视
- 快速眼动睡眠行为障碍（RBD）：睡眠中做出梦的内容行为
- 帕金森症状：运动不能、强直、震颤等运动症状
据报道，超过70%的DLB病例在初次诊断时被误诊2)。神经眼科表现在LBD的诊断和管理中起重要作用，但不存在LBD特异性的诊断性眼科表现。
Q
路易体痴呆（DLB）和帕金森病痴呆（PDD）有什么区别？
A
两者都是以路易体蓄积为特征的同一谱系疾病，但诊断标准不同。PDD要求帕金森病的运动症状在痴呆发病前至少一年出现。DLB中，痴呆和运动症状几乎同时出现，或痴呆先于运动症状。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”LBD会出现多种视觉症状。
- 幻视：约70%的DLB和约50%的PDD患者出现。动物或人的幻视最常见，清晰的图像（well-formed）在夜间容易发生。幻视与潜在的内层视网膜功能障碍（明视觉和暗视觉）有关。
- 幻想性错觉：从模糊的视觉刺激中感知到有意义物体的错觉。与幻视不同，它发生在存在感觉刺激的情况下。已发现，在幻想性错觉出现前，瞳孔直径会发生显著变化。
- 色觉障碍：约65-80%的DLB患者报告有色觉障碍。色觉障碍的存在也与MoCA（蒙特利尔认知评估）低评分相关。
- 视空间处理障碍：患者经历视觉搜索和视觉感知的障碍。
- 视力模糊和干眼：由眨眼频率减少引起。
- 复视：由于辐辏不足，近距离时外斜视加重。
Q
幻视和幻想性错觉有何不同？
A
幻视是在没有视觉刺激的情况下看到清晰形状的物体的现象。而视错觉是在存在模糊视觉刺激（如墙壁污渍、木纹）时，从中看到有意义物体（如人脸）的错觉。两者都是LBD的特征，但发生机制不同。
临床所见（医生检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”LBD在眼睑异常和眼球运动异常两方面表现出多种所见。
眼球运动检查所见
LBD的帕金森症状与帕金森病相比，运动迟缓和强直更对称，震颤倾向于对称性姿势性震颤。
DLB中还报告了扫视抑制障碍、预测性扫视障碍以及快速扫视倾向减少。也有垂直性核上性眼肌麻痹的病例报告，但此时需要排除进行性核上性麻痹（PSP）。向下注视麻痹更符合PSP而非LBD。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”LBD的病因是α-突触核蛋白的过度表达和聚集。α-突触核蛋白是一种参与神经末梢细胞膜重塑的蛋白质寡聚体，过度聚集时会形成路易小体。路易小体的积累导致线粒体碎片化，最终导致神经元死亡。
路易小体的传播模式如下：
- 初始沉积部位：嗅神经、舌咽神经、迷走神经、网状结构
- 进展路径：脑干 → 边缘系统 → 新皮质
初始症状与这种沉积模式相对应。嗅神经→嗅觉丧失，迷走神经→便秘，网状结构→RBD是典型表现。
主要风险因素如下。
- 年龄：最大的风险因素。发病年龄为70-85岁。
- 男性：约占病例的60%。
- 遗传因素：与GBA、APOE、SNCA、LRRK2、MAPT、SCARB2基因相关。但大部分为非遗传性。
- 孤立性RBD：超过70%的孤立性RBD患者在12年内转化为突触核蛋白病2)
约75%的DLB患者出现精神症状（包括幻视和妄想）1)。幻视可能与潜在的视网膜功能障碍（明视和暗视的视网膜内层功能障碍）有关。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”DLB的临床诊断标准
Section titled “DLB的临床诊断标准”DLB的诊断必须存在痴呆，并以以下四个核心临床特征为标准。
- 认知功能波动
- 反复出现的幻视
- 快速眼动睡眠行为障碍（RBD）
- 帕金森症状
如果存在两个或以上核心特征，或一个核心特征加一个或以上指示性生物标志物，则为“很可能（probable）”DLB。如果仅有一个核心特征，或仅有一个或以上指示性生物标志物，则为“可能（possible）”DLB。
前驱期DLB已识别出三种亚型（MCI发病型、谵妄发病型、精神症状发病型），通过早期诊断有助于避免禁忌药物和制定护理计划2)。
影像学检查和生理检查
Section titled “影像学检查和生理检查”- PET/SPECT：显示枕叶代谢降低，基底节多巴胺转运体摄取减少。
- MRI：显示杏仁核、纹状体、无名质、下丘脑、背侧中脑萎缩。伴有色觉障碍的DLB还报告了右侧梭状回/颞上回体积减少。
- MIBG心肌闪烁显像：显示摄取减少，反映心脏交感神经功能障碍。
- 脑电图（EEG）：显著的后方慢波活动，前α-θ频段的周期性波动
- 整夜多导睡眠图（PSG）：确认无肌张力消失的快速眼动睡眠
- 光学相干断层扫描（OCT）：可见视网膜神经纤维层（RNFL）变薄。特别是中央3mm中心凹周围的神经节细胞内丛状层（GCIPL）变薄显著。RNFL变薄与认知功能、低对比度视力和视觉感知的更大下降相关。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 阿尔茨海默病 | 幻视罕见。海马萎缩显著。 |
| 帕金森病 | 运动症状先于痴呆1年以上出现。 |
| 进行性核上性麻痹（PSP） | 向下注视麻痹符合PSP。 |
| 多系统萎缩（MSA） | 以小脑症状和自主神经功能障碍为主 |
| 血管性痴呆 | 阶梯式认知功能下降 |
PSP早期出现向下注视麻痹，随着病程进展，向上和水平注视也会受损。最终双眼几乎固定在中线外展位。眼睑痉挛、睁眼失用和眼睑后退也见于PSP，因此向下注视麻痹的有无是鉴别的关键。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”LBD是一种进行性疾病，目前尚无根治方法。治疗以症状管理为主。
- 运动疗法：对运动功能和认知功能均有益处
- 认知训练：旨在维持认知功能
- 照护者培训：提高患者生活支持的质量
- 胆碱酯酶抑制剂：主要使用利凡斯的明和多奈哌齐。除了改善认知功能和整体功能外，还能有效减轻冷漠（缺乏动力）、幻视和妄想。但在某些病例中，即使使用胆碱酯酶抑制剂，精神症状也可能没有改善1)。
- 单焦点眼镜的处方：当LBD患者需要眼镜时，应开具单焦点眼镜，而非双焦点或三焦点眼镜。由于全身运动症状导致跌倒风险高，使用双焦点镜片会进一步增加风险。
- 辐辏不足：建议支持治疗并转诊至神经内科。
- 干眼症：因眨眼次数减少而使用人工泪液。
Q
为什么推荐单焦点眼镜而不是双焦点眼镜？
A
LBD患者因帕金森症状（如冻结步态、姿势不稳）跌倒风险高。双焦点或三焦点镜片会改变脚下视野，进一步增加跌倒风险，因此推荐使用单焦点眼镜。
Q
DLB患者有安全的抗精神病药物吗？
A
没有完全安全的抗精神病药物，但喹硫平和氯氮平被认为相对安全。即使是非抗精神病药物如抗帕金森病药物和加巴喷丁类药物（如米罗加巴林、普瑞巴林）也有低剂量诱发精神病症状的报道3)，因此所有药物使用均需谨慎。
LBD是进行性疾病，诊断后中位生存期：DLB患者为4.7年，PDD患者为3.8年。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”α-突触核蛋白的分子病理学
Section titled “α-突触核蛋白的分子病理学”α-突触核蛋白是路易小体的主要成分，是一种参与神经末梢细胞膜重塑的蛋白质寡聚体。过表达的α-突触核蛋白聚集形成不溶性路易小体，通过线粒体碎片化导致神经元死亡。
在DLB中，α-突触核蛋白聚集物在突触前末梢高浓度积聚。皮质内路易小体数量相对于神经元总数较少，且与认知障碍程度不直接相关3)。
幻视的发生机制
Section titled “幻视的发生机制”幻视被认为是一种涉及多种机制的多因素现象。
- 视网膜内层功能障碍：已显示与明视觉和暗视觉的视网膜内层功能障碍相关。
- 瞳孔直径变化：据报道，在空想性错视出现前瞳孔直径会发生显著变化。
- 枕叶代谢降低：反映视觉信息处理障碍。
眼球运动障碍的机制
Section titled “眼球运动障碍的机制”LBD中的眼球运动障碍作为核上性运动障碍发生。
- 眼睑后退：由于后连合核损伤引起
- 扫视异常：涉及从额叶眼区（Brodmann 8区）和枕叶眼区（Brodmann 19区）到脑干旁正中桥脑网状结构的通路受损。额叶眼区驱动对侧的扫视性眼球运动，枕叶眼区驱动同侧的平滑追随运动
- 色觉障碍的神经基础：在DLB色觉障碍患者中，脑容积MRI显示右侧颞横回/颞上回容积减少
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”匹马万色林（pimavanserin）是一种选择性5-羟色胺5-HT2A受体反向激动剂，是一种不与多巴胺受体结合的新型第二代抗精神病药。它于2016年获得FDA批准用于治疗帕金森病痴呆的精神病症状。
Rothenberg等人（2023）对4名对胆碱酯酶抑制剂或传统抗精神病药耐药的DLB患者给予匹马万色林。3例（75%）的精神病症状（幻觉减少、妄想减少、痛苦和激动减轻）显著改善，所有4例患者的耐受性良好。未观察到运动症状恶化1)。
前驱期DLB的早期诊断
Section titled “前驱期DLB的早期诊断”Tholanikunnel等人（2023）报告了前驱期DLB三种亚型（MCI发病型、谵妄发病型、精神症状发病型）的临床病例。MCI-LB的研究诊断标准（2020年公布）在轻度认知障碍的基础上，使用4项核心特征（认知波动、视幻觉、RBD、帕金森症状）和3项指示性生物标志物（DAT扫描、MIBG心肌闪烁显像、PSG）。早期诊断被认为有助于避免禁忌抗精神病药和进行预先护理计划2)。
关于药物过敏的新发现
Section titled “关于药物过敏的新发现”Kanemoto等人（2025）报告了DLB患者在使用低剂量加巴喷丁类药物（米罗加巴林15毫克/天、普瑞巴林25毫克/天）时出现幻觉、妄想和易激惹，停药后消退的病例。由于DLB患者突触前末梢积聚α-突触核蛋白聚集体，可能对作用于突触前末梢的加巴喷丁类药物产生过敏反应3)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Rothenberg KG, McRae SG, Dominguez-Colman LM, Shutes-David A, Tsuang DW. Pimavanserin treatment for psychosis in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Am J Case Rep. 2023;24:e939806.
- Tholanikunnel T, Chapin B, Armstrong M. Prodromal dementia with Lewy bodies: a case series of the 3 prodromal types from clinical practice. Case Rep Neurol. 2023;15:343-350.
- Kanemoto H, Akiyama T, Taomoto D, Ikeda M. A case of dementia with Lewy bodies with psychosis induced by low-dose gabapentinoids. BMC Psychiatry. 2025;25:491.