ประสาทจักษุวิทยาของภาวะสมองเสื่อมลิววี่บอดี้ (Lewy body dementia: LBD) คืออะไร LBD เป็นโรคความเสื่อมของระบบประสาทที่เกิดจากการสะสมของ “ลิววี่บอดี้” ซึ่งประกอบด้วยโปรตีนอัลฟา-ซินิวคลีอิน (α-synuclein) ภายในเซลล์ประสาท LBD ครอบคลุมสองรูปแบบทางคลินิก ได้แก่ ภาวะสมองเสื่อมลิววี่บอดี้ (dementia with Lewy bodies: DLB) และภาวะสมองเสื่อมในโรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease dementia: PDD)
ในสหรัฐอเมริกา มีผู้ป่วยประมาณ 1.4 ล้านคน อายุที่เริ่มป่วยประมาณ 70-85 ปี โดยผู้ชายคิดเป็นประมาณ 60% ของผู้ป่วยทั้งหมด ผู้ป่วย LBD ส่วนใหญ่ไม่ใช่โรคทางพันธุกรรม แต่มีการรายงานความสัมพันธ์กับยีน LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT และ GBA
ลักษณะทางคลินิกหลักของ LBD มี 4 ประการดังนี้
มีรายงานว่าผู้ป่วย DLB มากกว่า 70% ได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดในระยะเริ่มแรก2) แม้ว่าผลการตรวจทางประสาทจักษุวิทยาจะมีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยและจัดการ LBD แต่ก็ไม่มีผลการตรวจทางจักษุวิทยาที่จำเพาะต่อ LBD
ทั้งสองโรคเป็นโรคในสเปกตรัมเดียวกันที่มีลักษณะการสะสมของลิววี่บอดี แต่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน สำหรับ PDD ต้องมีอาการทางการเคลื่อนไหวของพาร์กินสันเกิดขึ้นก่อนการเริ่มมีภาวะสมองเสื่อมอย่างน้อย 1 ปี ส่วน DLB ภาวะสมองเสื่อมและอาการทางการเคลื่อนไหวเกิดขึ้นเกือบพร้อมกัน หรือภาวะสมองเสื่อมเกิดขึ้นก่อน
ใน LBD จะมีอาการทางสายตาที่หลากหลายปรากฏขึ้น
ภาพหลอนคือการเห็นภาพที่มีรูปร่างชัดเจนโดยไม่มีสิ่งเร้าทางสายตา ในขณะที่พาเรโดเลียคือภาพลวงตาที่เกิดจากสิ่งเร้าทางสายตาที่คลุมเครือ (เช่น รอยเปื้อนบนผนัง ลายไม้) ซึ่งผู้ป่วยมองเห็นเป็นวัตถุที่มีความหมาย (เช่น ใบหน้าคน) ทั้งสองอย่างเป็นลักษณะเฉพาะของ LBD แต่มีกลไกการเกิดที่แตกต่างกัน
ใน LBD จะพบความผิดปกติที่หลากหลายทั้งในด้านความผิดปกติของเปลือกตาและการเคลื่อนไหวของลูกตา
การตรวจพบที่เปลือกตาและส่วนหน้าของตา
การหดตัวของเปลือกตา: พบในประมาณ 15% ของผู้ป่วย DLB เกิดจากความผิดปกติของการเคลื่อนไหวเหนือนิวเคลียส (ความเสียหายของนิวเคลียสคอมมิสซูร่าหลัง) ร่วมกับการย่นหน้าผากจากการทำงานของกล้ามเนื้อหน้าผากและส่วนบนของกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริสโอคูไล
เกล็ดกระดี่กระตุก (Blepharospasm) : การปิดเปลือกตาแบบกระตุกเป็นพักๆ ของตาทั้งสองข้าง
ภาวะเปิดตาไม่ได้ (Apraxia of eyelid opening) : ภาวะที่ไม่สามารถลืมตาได้โดยสมัครใจ
จำนวนการกระพริบตาลดลง: เป็นสาเหตุของภาวะตาแห้ง
การตรวจการเคลื่อนไหวของลูกตา
ความผิดปกติของการกลอกตาแบบซักเคด: ระยะเวลาแฝงของการกลอกตาแบบซักเคดทั้งแบบรีเฟล็กซ์และแบบสมัครใจยาวนานขึ้น (สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค) ความเร็วของการกลอกตาแนวนอนลดลง ความแม่นยำลดลง และความแปรปรวนเพิ่มขึ้น
อัมพาตการมองขึ้นด้านบน (Upward gaze palsy) : พบได้ค่อนข้างบ่อยใน LBD แต่อาจเกิดขึ้นได้ในโรคพาร์กินสันหรือตามอายุที่เพิ่มขึ้น
ภาวะตาเหล่แบบไม่ประสานกัน (Convergence Insufficiency) : ตาเหล่ออก (exotropia) จะเพิ่มขึ้นเมื่อมองใกล้มากกว่ามองไกล
การแย่ลงของภาวะตาเหล่แฝง: อาจทำให้ภาวะตาเหล่แฝงที่มีอยู่เดิมแย่ลง
อาการพาร์กินสันใน LBD เมื่อเทียบกับโรคพาร์กินสัน มักมีอาการเคลื่อนไหวช้าและเกร็งที่สมมาตรกันมากกว่า และอาการสั่นมักเป็นอาการสั่นขณะทรงท่าที่สมมาตร
ใน DLB มีรายงานความผิดปกติของการยับยั้งการกลอกตาแบบ saccade ความผิดปกติของการกลอกตาแบบ saccade เชิงทำนาย และแนวโน้มการกลอกตาแบบ express saccade ที่ลดลง นอกจากนี้ยังมีรายงานกรณีของอัมพาตกลอกตาชนิดนิวเคลียร์เหนือแกนในแนวตั้ง แต่ในกรณีนี้จำเป็นต้องแยกโรค progressive supranuclear palsy (PSP) ออก อัมพาตการมองลงด้านล่างเป็นลักษณะที่สอดคล้องกับ PSP มากกว่า LBD
สาเหตุของ LBD คือการแสดงออกมากเกินไปและการรวมตัวของอัลฟา-ซินิวคลีอิน อัลฟา-ซินิวคลีอินเป็นโปรตีนโอลิโกเมอร์ที่เกี่ยวข้องกับการปรับเปลี่ยนเยื่อหุ้มเซลล์ที่ปลายประสาท เมื่อรวมตัวมากเกินไปจะเกิดเป็นลิววี่บอดี การสะสมของลิววี่บอดีทำให้เกิดการแตกตัวของไมโตคอนเดรีย และในที่สุดนำไปสู่การตายของเซลล์ประสาท
รูปแบบการแพร่กระจายของลิวอิบอดีมีดังนี้
อาการเริ่มแรกสอดคล้องกับรูปแบบการสะสมนี้ โดยทั่วไปคือ เส้นประสาทรับกลิ่น → สูญเสียการรับกลิ่น, เส้นประสาทเวกัส → ท้องผูก, และสมองส่วนร่างแห → โรคพฤติกรรมขณะหลับแบบ REM (RBD)
ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้
ผู้ป่วย DLB ประมาณ 75% มีอาการทางจิต (รวมถึงภาพหลอนและอาการหลงผิด) 1) ภาพหลอนอาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของจอประสาทตาที่ซ่อนอยู่ (ความผิดปกติของชั้นในจอประสาทตาในการมองเห็นในที่สว่างและที่มืด)
การวินิจฉัย DLB จำเป็นต้องมีภาวะสมองเสื่อม และใช้ลักษณะทางคลินิกหลัก 4 ประการดังต่อไปนี้เป็นเกณฑ์
หากมีลักษณะหลัก 2 ข้อขึ้นไป หรือลักษณะหลัก 1 ข้อร่วมกับตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่บ่งชี้ได้ 1 ข้อขึ้นไป จะถือว่าเป็น DLB ที่ “เกือบแน่นอน” (probable) หากมีลักษณะหลักเพียง 1 ข้อ หรือมีตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่บ่งชี้ได้เพียง 1 ข้อขึ้นไป จะถือว่าเป็น DLB ที่ “สงสัย” (possible)
DLB ระยะก่อนมีอาการมี 3 ชนิดย่อย (ชนิดเริ่มต้นด้วย MCI ชนิดเริ่มต้นด้วยอาการเพ้อ ชนิดเริ่มต้นด้วยอาการทางจิต) ซึ่งช่วยในการหลีกเลี่ยงยาที่ห้ามใช้และการวางแผนการดูแลโดยการวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรก 2)
| โรคที่ต้องแยกวินิจฉัย | จุดสำคัญในการแยกวินิจฉัย |
|---|---|
| โรคอัลไซเมอร์ | ภาพหลอนพบได้น้อย การฝ่อของฮิปโปแคมปัสเด่นชัด |
| โรคพาร์กินสัน | อาการทางการเคลื่อนไหวเกิดขึ้นก่อนภาวะสมองเสื่อมอย่างน้อย 1 ปี |
| อัมพาตเหนือนิวเคลียสแบบก้าวหน้า (PSP) | อัมพาตการมองลงล่างสอดคล้องกับ PSP |
| โรคระบบประสาทเสื่อมหลายระบบ (MSA) | อาการทางสมองน้อยและความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติเป็นหลัก |
| ภาวะสมองเสื่อมจากหลอดเลือด | การลดลงของสมรรถภาพทางปัญญาแบบเป็นขั้นบันได |
ใน PSP การมองลงจะบกพร่องในระยะแรก และเมื่อเวลาผ่านไป การมองขึ้นและการมองในแนวราบก็จะบกพร่องตามไปด้วย ในที่สุดตาทั้งสองข้างจะถูกตรึงในตำแหน่งที่เบี่ยงออกจากกึ่งกลาง เนื่องจากอาการเกร็งของเปลือกตา เปิดตาไม่ได้ และเปลือกตาหดรั้งก็พบได้ใน PSP เช่นกัน การมีหรือไม่มีอัมพาตของการมองลงจึงเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
LBD เป็นโรคที่ดำเนินไปเรื่อย ๆ และไม่มีวิธีการรักษาที่หายขาด การรักษาจะเน้นที่การจัดการอาการเป็นหลัก
ผู้ป่วย LBD มีความเสี่ยงสูงต่อการหกล้มเนื่องจากอาการพาร์กินสัน (เช่น การเดินติดขัด การทรงตัวไม่มั่นคง) เลนส์สองระยะและเลนส์สามระยะทำให้การมองเห็นบริเวณเท้าเปลี่ยนไปและเพิ่มความเสี่ยงต่อการหกล้ม ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้แว่นตาชนิดเลนส์เดี่ยว
ไม่มี antipsychotic ใดที่ปลอดภัยอย่างสมบูรณ์ แต่ quetiapine และ clozapine ถือว่าค่อนข้างปลอดภัย นอกจาก antipsychotic แล้ว ยังมีรายงานว่าแม้แต่ยาต้านพาร์กินสันและ gabapentinoid (mirogabalin, pregabalin) ในขนาดต่ำก็สามารถกระตุ้นอาการทางจิตได้3) จึงต้องใช้ความระมัดระวังในการให้ยาทุกชนิด
LBD เป็นโรคที่ดำเนินไปเรื่อย ๆ โดยระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยหลังการวินิจฉัยคือ 4.7 ปีสำหรับผู้ป่วย DLB และ 3.8 ปีสำหรับผู้ป่วย PDD
α-ซินิวคลีอินซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของลิววี่บอดี เป็นโปรตีนโอลิโกเมอร์ที่เกี่ยวข้องกับการปรับเปลี่ยนเยื่อหุ้มเซลล์ที่ปลายประสาท เมื่อα-ซินิวคลีอินที่แสดงออกมากเกินไปจับตัวกัน จะเกิดลิววี่บอดีที่ไม่ละลายน้ำ และทำให้เกิดการตายของเซลล์ประสาทผ่านการแตกตัวของไมโทคอนเดรีย
ใน DLB การรวมตัวของ α-synuclein จะสะสมในความเข้มข้นสูงที่ปลายประสาทก่อนไซแนปส์ จำนวน Lewy bodies ในคอร์เทกซ์มีน้อยเมื่อเทียบกับจำนวนเซลล์ประสาททั้งหมด และไม่มีความสัมพันธ์โดยตรงกับระดับความบกพร่องทางสติปัญญา 3)
ภาพหลอนถือเป็นปรากฏการณ์ที่มีหลายปัจจัยเกี่ยวข้อง โดยมีกลไกหลายอย่างร่วมกัน
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาใน LBD เกิดขึ้นในลักษณะของความผิดปกติของการเคลื่อนไหวแบบนิวเคลียสเหนือ (supranuclear)
พิมาวานเซริน (pimavanserin) เป็นยาต้านตัวรับเซโรโทนิน 5-HT2A แบบเลือกสรร และเป็นยารักษาโรคจิตชนิดใหม่รุ่นที่สองที่ไม่จับกับตัวรับโดปามีน ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2016 สำหรับรักษาอาการทางจิตในผู้ป่วยโรคพาร์กินสันที่มีภาวะสมองเสื่อม
Rothenberg และคณะ (2023) ได้ให้พิมาวานเซรินแก่ผู้ป่วย DLB จำนวน 4 รายที่ดื้อต่อยา inhibitors ของ cholinesterase และยารักษาโรคจิตแบบดั้งเดิม ผู้ป่วย 3 ราย (75%) มีการปรับปรุงอาการทางจิตอย่างมีนัยสำคัญ (ภาพหลอนลดลง อาการหลงผิดลดลง ความทุกข์ทรมานและความปั่นป่วนลดลง) และผู้ป่วยทั้ง 4 รายมีความทนต่อพิมาวานเซรินได้ดี ไม่พบอาการทางด้านการเคลื่อนไหวที่แย่ลง1)
Tholanikunnel และคณะ (2023) รายงานกรณีทางคลินิกของ DLB ระยะเริ่มต้น 3 ชนิดย่อย (ชนิดเริ่มต้นด้วย MCI ชนิดเริ่มต้นด้วยอาการเพ้อ และชนิดเริ่มต้นด้วยอาการทางจิต) เกณฑ์การวินิจฉัยวิจัยสำหรับ MCI-LB (เผยแพร่ปี 2020) ใช้ความบกพร่องทางสติปัญญาเล็กน้อยร่วมกับลักษณะหลัก 4 ประการ (ความผันผวนของการรู้คิด ภาพหลอนทางตา RBD และอาการพาร์กินสัน) และตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ 3 รายการ (DAT scan MIBG myocardial scintigraphy และ PSG) การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะแรกช่วยหลีกเลี่ยงการใช้ยารักษาโรคจิตที่ห้ามใช้และช่วยในการวางแผนการดูแลล่วงหน้า 2)
Kanemoto และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วย DLB ที่มีอาการประสาทหลอน หลงผิด และหงุดหงิดง่ายหลังจากได้รับ gabapentinoid (mirogabalin 15 มก./วัน, pregabalin 25 มก./วัน) ในขนาดต่ำ ซึ่งอาการหายไปเมื่อหยุดยา เนื่องจากการสะสมของ α-synuclein aggregates ที่ปลายประสาทก่อนไซแนปส์ใน DLB อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาไวเกินต่อ gabapentinoid ที่ออกฤทธิ์ที่ปลายประสาทก่อนไซแนปส์3)
