ข้อพิจารณาทางประสาทจักษุวิทยาในโรคเบาหวานชนิดภูมิต้านตนเองที่ดำเนินช้าในผู้ใหญ่ (LADA)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สาระสำคัญของโรคนี้

• LADA คือเบาหวานชนิด 1.5 ซึ่งมีแอนติบอดีต่อตนเองเป็นบวก แต่ไม่ต้องพึ่งอินซูลินเป็นเวลา 6 เดือนหลังการวินิจฉัย
• คิดเป็น 2–12% ของเบาหวานทั้งหมด และมักถูกวินิจฉัยผิดเป็น T2D
• ความชุกของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (20.3%) เมื่อเทียบกับ T2D (26.4%) และพบได้ประมาณ 12% ในขณะที่วินิจฉัย
• โรคกล้ามเนื้อตาอัมพาตจากเบาหวาน (อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ III, IV, VI) มักหายได้เองภายในไม่กี่เดือน
• การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจร่วมกันระหว่างแอนติบอดี GAD65 (มีความไวสูงที่สุด) และ C-peptide
• ยาซัลโฟนิลยูเรีย (SU) มีข้อห้ามใช้เพราะทำให้การทำงานของเซลล์เบตาแย่ลง
• การรักษาด้วยอินซูลินหรือยับยั้ง DPP4 เพื่อรักษาการทำงานของเซลล์เบตาเป็นหลักสำคัญของการรักษา

1. ข้อพิจารณาทางประสาทจักษุวิทยาใน LADA

LADA (โรคเบาหวานชนิดภูมิต้านตนเองแฝงในผู้ใหญ่) เป็นแนวคิดโรคที่รายงานครั้งแรกในฐานะกลุ่มย่อยของผู้ใหญ่ที่มีแอนติบอดีต่อตนเองต่อ GAD65 แต่มีฟีโนไทป์ของ T2DM เรียกอีกอย่างว่า “เบาหวานชนิด 1.5”

เกณฑ์การวินิจฉัย (สมาคมโรคเบาหวานทางภูมิคุ้มกัน IDS) ประกอบด้วย 3 ข้อต่อไปนี้

• อายุเริ่มต้น ≥ 30 ปี
• ผลบวกต่อแอนติบอดีต่อตนเองของเกาะตับอ่อนอย่างน้อย 1 ชนิด
• ไม่ต้องพึ่งอินซูลินเป็นเวลา 6 เดือนหลังการวินิจฉัย

ความชุกอยู่ที่ 2–12% ของผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด และประมาณว่า 5–10% ได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็น T2D ⁵⁾ การค้นพบแอนติบอดีต่อเซลล์เกาะตับอ่อน (ICA) ย้อนกลับไปในปี 1974 ซึ่งปฏิวัติการจำแนกประเภทของโรคเบาหวาน

จากมุมมองทางประสาทจักษุวิทยา ภาวะจุลภาคเสียหายจากน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรังทำให้เกิดจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน NAION (เส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่อักเสบจากหลอดเลือดแดง) ตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกันจากโรคหลอดเลือดสมองในสมองส่วนคอร์เทกซ์ อัมพาตของเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวลูกตา และอาตา ความชุกของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานในผู้ป่วย LADA ต่ำกว่าผู้ป่วย T2D อย่างมีนัยสำคัญ (20.3% เทียบกับ 26.4%, P < 0.001) ประมาณ 12% ของผู้ป่วยมีจอประสาทตาเสื่อมเมื่อได้รับการวินิจฉัย

Q LADA แตกต่างจากเบาหวานชนิดที่ 2 อย่างไร?

A

LADA มีผลบวกต่อแอนติบอดีตนเองและค่อยๆ พัฒนาไปสู่การพึ่งอินซูลิน ในขณะที่ T2D มีผลลบต่อแอนติบอดีตนเองและไม่พึ่งอินซูลินเป็นเวลานาน LADA ถูกจัดเป็น “ชนิด 1.5” เนื่องจากมีลักษณะทางพันธุกรรมและทางคลินิกร่วมกันของทั้ง LADA และ T2D

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

Emil Robert Stoicescu, Laura Andreea Ghenciu, Roxana Iacob et al. CMV Retinitis in the Context of SARS-CoV-2 Infection: A Case Study and Comprehensive Review of Viral Interactions. Pathogens. 2024 Oct 29; 13(11):938. Figure 1. PMCID: PMC11597558. License: CC BY.

คำอธิบายภาพ LADA

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

• ปัสสาวะมาก กินมาก ดื่มมาก ภาวะขาดน้ำ: อาการทั่วร่างกายที่เกี่ยวข้องกับระดับน้ำตาลในเลือดสูง
• อาการทางตา: ความผิดปกติทางการมองเห็นและข้อบกพร่องของลานสายตาจากเบาหวานขึ้นจอตา โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ และโรคหลอดเลือดสมองในชั้นคอร์เทกซ์
• อาการ DKA: ชักและหมดสติที่เกี่ยวข้องกับภาวะกรดคีโตน (กรณีเฉียบพลันคล้าย T1D)
• โรคเส้นประสาทขนาดเล็ก: ปวด แสบร้อน เสียวซ่าที่เริ่มจากเท้า เนื่องจากการฝ่อของเส้นใย Aδ และ C

อาการแสดงทางคลินิก (อาการแสดงทางประสาทจักษุวิทยา)

ความผิดปกติของกระแสประสาทนำเข้า

จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน: หลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็ก, เลือดออก, สารคัดหลั่ง, จุดภาพชัดบวม, หลอดเลือดใหม่ในจอตา, เซลล์ในวุ้นตา, จอตาลอก

หัวประสาทตาบวมจากเบาหวาน: หัวประสาทตาบวมร่วมกับหลอดเลือดฝอยขยาย อาจมีเลือดออกและจุดขาวรอบข้าง RAPD เป็นลบ การตรวจลานสายตาแสดงเพียงจุดบอดขยาย หายเองได้ใน 3–6 เดือน

ประสาทตาขาดเลือด: เกิดจากการไหลเวียนผิดปกติในหลอดเลือดแดงซิลิอารีส่วนหลังและแขนงของหลอดเลือดแดงจอตาส่วนกลาง

โรคหลอดเลือดสมองส่วนคอร์เทกซ์ (ตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกัน): เกิดจากโรคหลอดเลือดสมองจากน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง

ความผิดปกติแบบส่งออก

อัมพาตเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวลูกตา: อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4 และ 6 อัมพาตกล้ามเนื้อตาจากเบาหวานพบบ่อยที่สุดที่เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 รองลงมาคือคู่ที่ 6 และพบน้อยที่คู่ที่ 4 ส่วนใหญ่หายเองได้ในไม่กี่เดือน

ลักษณะของอัมพาตเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา: แตกต่างจากหลอดเลือดโป่งพองในสมอง คือไม่เกิดม่านตาไม่เท่ากัน

ความผิดปกติของม่านตา: ในโรคเบาหวาน ม่านตามักจะหดตัวและขยายได้ยากด้วยยาหยอดขยายม่านตา (ความผิดปกติของเส้นประสาทซิมพาเทติก/กล้ามเนื้อขยายม่านตา)

อาตา: พบร่วมกับโรคทางระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดี GAD (กลุ่มอาการสติฟ-เพอร์สันและภาวะเสียการทรงตัวจากสมองน้อย)

อาการทางตาอื่นๆ ที่ทราบมีดังนี้

• ความผิดปกติของกระจกตา: เซลล์เยื่อบุผนังกระจกตามีขนาดไม่เท่ากัน เกิดรอยย่นของเยื่อเดสเซเมท หากพบรอยย่นของเยื่อเดสเซเมทในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปี ให้สงสัยโรคเบาหวาน
• ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี้: มักไม่รุนแรง มีเพียงเซลล์ในช่องหน้าลูกตา และดีขึ้นอย่างรวดเร็วด้วยยาหยอดสเตียรอยด์
• โรคมิวคอร์ไมโคซิสในเบ้าตา: เกิดในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี อัตราการเสียชีวิตสูงและรักษาด้วยยาต้านเชื้อรา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกภูมิต้านตนเอง

มีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเอง (GAD65, ICA, IA-2A, IAA) ต่อเซลล์เบต้าของตับอ่อน ทำให้เซลล์เบต้าถูกทำลาย กระบวนการที่นำไปสู่การขาดอินซูลินเป็นการรวมกลไกของ T1DM และ T2DM

ปัจจัยเสี่ยง

• ปัจจัยเสี่ยงร่วมของ T1DM: ประวัติส่วนตัวหรือครอบครัวเป็นโรคภูมิต้านตนเอง ความบกพร่องทางพันธุกรรม (HLA-DR4-DQ8, HLA-DR3-DQ2)³⁾
• ความเสี่ยงร่วมของ T2DM: โรคอ้วน ขาดการออกกำลังกาย การสูบบุหรี่ น้ำหนักแรกเกิดต่ำ การดื่มเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป
• โรคภูมิต้านตนเองร่วม: โรคไทรอยด์อักเสบฮาชิโมโตะ (ความชุกของโรคไทรอยด์ 17.7%)⁵⁾, กลุ่มอาการโจเกรน⁴⁾, โรคด่างขาว³⁾, โลหิตจางชนิดเพอร์นิเชียส³⁾
• เกี่ยวข้องกับ COVID-19: SARS-CoV-2 อาจกระตุ้นปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อเซลล์เบต้าของตับอ่อนผ่านตัวรับ ACE2 มีรายงานว่าผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 20% ได้รับแอนติบอดีตนเองใหม่หลังเข้ารับการรักษา¹⁾
• ปัจจัยส่งเสริมโรคอ้วน: แม้ว่า GAD65-Ab จะเป็นบวก หาก BMI คงที่ LADA อาจไม่เกิดขึ้นเป็นเวลา 3 ปี และการเพิ่มของน้ำหนักอาจเร่งการเกิด LADA⁴⁾

Q การติดเชื้อ COVID-19 เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด LADA หรือไม่?

A

มีรายงานผู้ป่วยที่พบแอนติบอดีตนเอง เช่น IA2 หลังติดเชื้อ COVID-19¹⁾ มีการเสนอกลไกการทำลายเซลล์เบต้าผ่านตัวรับ ACE2 แต่ยังไม่มีการพิสูจน์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุในปัจจุบัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจแอนติบอดีตนเองและการเผาผลาญ

• แอนติบอดี GAD65: ความไวสูงที่สุด ตัวบ่งชี้หลักในการวินิจฉัย LADA ⁵⁾
• แอนติบอดีตนเองอื่นๆ: ICA, IA-2A, ZnT8A, Tetraspanin 7
• การตรวจ C-peptide: ตัวบ่งชี้การทำงานของเซลล์เบตา C-peptide < 0.3 nmol/L บ่งชี้ภาวะพึ่งอินซูลินเทียบเท่ากับ T1D
• HbA1c: การประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดโดยการวัดซ้ำ
• CGM (การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่อง): การทำความเข้าใจความผันผวนของระดับน้ำตาล²⁾
• โปรไฟล์ไขมัน, eGFR, ครีเอตินินในซีรัม, ซิสทาทิน ซี: การประเมินภาวะแทรกซ้อน

ตัวอย่างเช่น ในกรณี LADA หลังโควิด-19 มีรายงานรูปแบบค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ: GAD65 < 5 nmol/L (ปกติ), C-peptide 2.38 ng/mL (ปกติ), IA2 20.6 หน่วย DK/mL (สูง, ปกติ < 5.4)¹⁾.

การตรวจตา

• การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): ยืนยันความผิดปกติของกระจกตาและม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี
• การตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตา: ยืนยันไมโครแอนนิวริซึมรอบจอประสาทตา, เลือดออก, สารคัดหลั่ง, บวมน้ำ, หลอดเลือดใหม่ในจอตา, เซลล์ในวุ้นตา, จอตาลอก
• การแยกโรคเบาหวานขึ้นจอประสาทตา: RAPD เป็นลบ หากพบภาวะตาบอดครึ่งซีกแนวนอนหรือจุดบอดรูปโค้ง ให้สงสัยโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด ยืนยันบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดส่วนปลายหรือเส้นเลือดใหม่ด้วยการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี

การวินิจฉัยแยกโรค

การเปรียบเทียบโรคเบาหวานชนิดต่างๆ แสดงไว้ด้านล่าง

รายการ	LADA	T1D	T2D
อายุที่เริ่มเป็น	30 ปีขึ้นไป	ส่วนใหญ่อายุน้อยกว่า 35 ปี	35 ปีขึ้นไป
แอนติบอดีต่อตนเอง	บวก	มักเป็นบวก	ลบ
ซี-เปปไทด์	ปกติถึงต่ำ	ต่ำ	ปกติถึงสูง
การพึ่งอินซูลิน	ดำเนินไปอย่างช้าๆ	ตั้งแต่เริ่มมีอาการ	ไม่พึ่งพาเป็นเวลานาน

โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ได้แก่ MODY (ประวัติครอบครัวชัดเจน, ภูมิต้านตนเองเป็นลบ) และ LADY (เบาหวานชนิดภูมิต้านตนเองที่ดำเนินช้าในวัยหนุ่มสาว)

Q การตรวจใดสำคัญที่สุดในการวินิจฉัย LADA?

A

การรวมกันของการตรวจแอนติบอดี GAD65 (ความไวสูงที่สุด) และการตรวจ C-peptide มีความสำคัญที่สุดในการวินิจฉัย LADA ได้รับการยืนยันเมื่อ C-peptide ต่ำและภูมิต้านตนเองเป็นบวก เกณฑ์การจำแนก IDS (อายุเริ่มต้น ≥30 ปี, ภูมิต้านตนเองเป็นบวก, ไม่พึ่งอินซูลินเป็นเวลา 6 เดือนหลังการวินิจฉัย) ก็ใช้ในการวินิจฉัยเช่นกัน

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาทั่วร่างกาย (การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด)

เป้าหมายการรักษาคือการรักษาการทำงานของเซลล์เบต้าและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวด

• C-peptide < 0.3 nmol/L: เลือกการรักษาด้วยอินซูลินเช่นเดียวกับ T1D
• C-peptide สูง: นอกจากการรักษาด้วยอินซูลินแล้ว แนะนำให้ใช้ยาลดน้ำตาลชนิดอื่นร่วมด้วย (คำแนะนำจากคณะผู้เชี่ยวชาญนานาชาติ)
  • GLP-1RA (เช่น semaglutide), ยายับยั้ง DPP4 (เช่น sitagliptin), metformin
• ยาซัลโฟนิลยูเรียห้ามใช้: เพิ่มภาระต่อเซลล์เบตา ทำให้การทำงานแย่ลงและการควบคุมน้ำตาลไม่ดี⁵⁾
• ยายับยั้ง SGLT2: ประโยชน์ใน LADA ยังไม่ชัดเจน

ในฐานะผลการป้องกันของยายับยั้ง DPP4 มีรายงานหญิงอายุ 90 ปีรักษาระดับ HbA1c 5.9% ได้นาน 1 ปีด้วย sitagliptin 100 มก./วัน³⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานผู้ป่วย LADA ร่วมกับโรคฮาชิโมโตะที่ HbA1c แย่ลงจาก 7.9% เป็น 11.7% และยาทั้งหมด (metformin, sitagliptin, gliclazide 120 มก./วัน, dapagliflozin, dulaglutide) ไม่ได้ผล แต่สามารถบรรลุ HbA1c 5.7% ด้วยอินซูลิน basal-bolus⁵⁾.

การรักษาทางจักษุวิทยา

การรักษาจอประสาทตา

เลเซอร์เฉพาะจุด: การจี้ด้วยเลเซอร์เฉพาะจุดสำหรับจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน

การจี้จอประสาทตาทั่วทั้งจอ (PRP): การรักษาหลักสำหรับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดงอกเส้นเลือดใหม่ (PDR)

การรักษาด้วยยาต้าน VEGF: การฉีดยาเข้าน้ำวุ้นตาเป็นทางเลือกหรือการรักษาเสริมสำหรับ PDR

ภาวะแทรกซ้อนทางตาอื่นๆ

จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน: หายได้เองใน 3-6 เดือน ไม่จำเป็นต้องรักษาพิเศษ

กล้ามเนื้อตาอัมพาต: ส่วนใหญ่หายได้เองภายในไม่กี่เดือน

แผลที่กระจกตา: หากแผลหลังผ่าตัดหรือจากยาหยอดตาไม่หายง่าย ยาหยอดตาชนิดซีรั่มหรือไฟโบรเนกตินได้ผล

ม่านตาอักเสบและซิลิอารีบอดี้อักเสบ: ดีขึ้นเร็วด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์

ข้อควรระวังในการรักษา

• ไม่ควรใช้ยา SU (เช่น glimepiride) ในผู้ป่วย LADA อาจทำให้การทำงานของเบตาเซลล์แย่ลงอย่างถาวร ⁵⁾.
• ในผู้ป่วยที่ใช้ semaglutide มีรายงานความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION) ดังนั้นควรระวังอาการทางสายตา (ดูหัวข้อ “งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต”)
• การลดลงของ HbA1c อย่างรวดเร็วอาจทำให้จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแย่ลงชั่วคราว

Q เหตุใดจึงไม่สามารถใช้ยาซัลโฟนิลยูเรีย (SU) ในการรักษา LADA ได้?

A

ยา SU ออกฤทธิ์โดยตรงต่อเซลล์เบต้าเพื่อกระตุ้นการหลั่งอินซูลินแบบบังคับ ทำให้เพิ่มภาระต่อเซลล์เบต้าและทำให้การทำงานของเซลล์เบต้าที่เหลืออยู่ซึ่งถูกทำลายโดยภูมิคุ้มกันตนเองแย่ลง มีรายงานว่าการใช้ SU ใน LADA ส่งผลให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ดี ⁵⁾ และห้ามใช้

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ชนิดและบทบาทของแอนติบอดีตนเอง

ลักษณะของแอนติบอดีต่อตนเองใน LADA แสดงไว้ด้านล่าง

แอนติบอดี	ลักษณะ
GAD65	พบได้บ่อยที่สุดทั้งใน T1DM และ LADA
ICA	อัตราการเป็นบวกสูงทั้งใน T1DM และ LADA
IA-2A และ IAA	อัตราการตรวจพบผลบวกสูงใน T1DM เพียงอย่างเดียว

GAD65 มีอยู่ไม่เพียงแต่ในตับอ่อนเท่านั้น แต่ยังมีในต่อมไทรอยด์ สมอง ต่อมใต้สมอง ไต ตับ ต่อมหมวกไต รังไข่ และอัณฑะ⁴⁾ ดังนั้น แอนติบอดีต่อ GAD65 ที่มีไทเทอร์สูงจึงสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะภูมิต้านตนเองของต่อมไทรอยด์ และความชุกของโรคต่อมไทรอยด์ในผู้ป่วย LADA สูงถึง 17.7%⁵⁾

กลไกการเกิดโรค

กลไกทางฝั่ง T1DM ประกอบด้วย: ความโน้มเอียงทางพันธุกรรม → ปัจจัยทางภูมิคุ้มกัน → การตายของเซลล์เบตาที่เกิดจากแอนติบอดีตนเอง → การขาดอินซูลิน ส่วนกลไกทางฝั่ง T2DM ได้แก่: โรคอ้วน → การสะสมไขมันในอวัยวะภายใน → การอักเสบระดับต่ำ → ภูมิต้านตนเอง → ความผิดปกติของเซลล์เบตา

กลไกการทำลายเซลล์เบตาที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19

Lee และคณะ (2023) รายงานกรณีชายอายุ 46 ปีที่มีประวัติเป็น T2DM ซึ่งตรวจพบแอนติบอดี IA2 เป็นบวก (20.6 DK หน่วย/มล., ปกติ <5.4) หลังติดเชื้อ COVID-19 และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น LADA¹⁾ ตัวรับ ACE2 แสดงออกบนต่อมไร้ท่อภายนอกของตับอ่อนและเซลล์เกาะตับอ่อน และโปรตีนหนามของ SARS-CoV-2 จับกับ ACE2 และถูกกระตุ้นโดย TMPRSS2 เพื่อเข้าสู่เซลล์ มีการเสนอกลไกต่อเนื่อง: การยับยั้ง ACE2 → การเพิ่มขึ้นของ angiotensin II → การกระตุ้น NHE2 อย่างต่อเนื่อง → การเพิ่มขึ้นของอนุมูลอิสระ → ความเครียดออกซิเดชัน → การดื้อต่ออินซูลินและการทำลายเซลล์เบตา

กลไกของโรคหลอดเลือดขนาดเล็กและโรคเส้นประสาท

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรังทำลายหลอดเลือดจอประสาทตาตั้งแต่เนิ่นๆ และบ่อยที่สุด ทำให้เกิดจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน ในโรคเส้นประสาท ความเสียหายจากการเผาผลาญทำให้เส้นใย Aδ และ C ฝ่อ (โรคเส้นประสาทเส้นใยเล็ก) ทำให้เกิดอาการปวดและแสบร้อนที่เริ่มจากเท้า

สายโซ่ภูมิต้านตนเอง (ความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการโจเกรนและโรคฮาชิโมโตะ)

Wen และคณะ (2021) รายงานหญิงวัยกลางคนสองรายที่เป็นกลุ่มอาการโจเกรน (SS) และโรคฮาชิโมโตะ (HT) ซึ่งยังคงมีระดับน้ำตาลในเลือดปกติในการทดสอบ OGTT เป็นเวลา 3 ปี แม้จะมี GAD65-Ab หรือ IAA-Ab เป็นบวก⁴⁾ การมีแอนติบอดีตนเองเป็นบวกไม่ได้หมายถึงการดำเนินไปสู่ LADA ทันที โรคนี้จะเกิดขึ้นเมื่อมีปัจจัยส่งเสริมเช่นโรคอ้วนร่วมด้วยเท่านั้น

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ได้รับในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

Teplizumab (การบำบัดทางภูมิคุ้มกันเพื่อชะลอการเกิด T1DM)

Teplizumab เป็นแอนติบอดีโมโนโคลนอลต่อต้าน CD3 ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในเดือนพฤศจิกายน 2022 มันจับกับ CD3 บนพื้นผิวของเซลล์ T และทำให้เซลล์ T ที่ตอบสนองต่อตนเองไม่ทำงาน ซึ่งช่วยชะลอการเกิด T1DM สำหรับ LADA ยังไม่ได้รับการอนุมัติหรือศึกษา แต่เนื่องจากกลไกภูมิต้านตนเองที่คล้ายคลึงกัน จึงคาดหวังถึงความเป็นไปได้ในการชะลอการเกิด

Semaglutide และความเสี่ยงของโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่ใช่หลอดเลือดแดงอักเสบ

Hathaway และคณะ (2024) รายงานว่าความเสี่ยงของภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบในกลุ่มผู้ใช้ semaglutide ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยมี HR 4.28 (95% CI 1.62-11.29, P < 0.001)⁶⁾ เมื่อใช้ GLP-1 receptor agonists ในผู้ป่วยเบาหวานชนิด LADA ควรระวังการเกิดภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ

เซมากลูไทด์และการเสื่อมลงของจอประสาทตาเบาหวาน

เมื่อระดับ HbA1c ลดลงอย่างรวดเร็ว ความเสี่ยงของการเสื่อมสภาพของจอประสาทตาจากเบาหวานจะเพิ่มขึ้น รวมถึงการดำเนินไปของจอประสาทตาชนิดงอกใหม่และความเสี่ยงใหม่ของการเกิดจอประสาทตาบวมน้ำ การตรวจติดตามทางจักษุวิทยามีความสำคัญเมื่อเริ่มใช้ GLP-1RA รวมถึงเซมากลูไทด์

การปกป้องเซลล์เบต้าโดยสารยับยั้ง DPP-4

Marcon และคณะ (2022) รายงานกรณีผู้หญิงอายุ 90 ปีที่มี GAD65 > 250 U/ml เป็นบวก ได้รับ sitagliptin 100 มก./วัน และคงระดับ HbA1c ที่ 5.9% เป็นเวลาหนึ่งปี ³⁾ ยับยั้ง DPP4 อาจชะลอการทำลายเซลล์เบตาใน LADA แต่จำเป็นต้องมีการศึกษา RCT เพิ่มเติม

ผลกระทบของ CGM ต่อสุขภาพจิต

Gupta และคณะ (2023) รายงานกรณีผู้ป่วย LADA (ชายอายุ 44 ปี) ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น DKA หลังจากติดตั้ง CGM พบความผันผวนของระดับน้ำตาลในเลือด 80-408 มก./ดล. ซึ่งทำให้ประวัติ OCD แย่ลงและนำไปสู่การฆ่าตัวตาย ²⁾ ผู้ป่วย DM มีความเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้าประมาณสองเท่า ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการประเมินทางจิตเวชก่อนใช้ CGM

ความท้าทายในการวิจัยภูมิต้านตนเองหลังโควิด-19

จำเป็นต้องมีการศึกษาขนาดใหญ่เกี่ยวกับอุบัติการณ์ของแอนติบอดีต่อตนเองของเกาะเล็กตับอ่อน (IA2, GAD65, ICA) ในผู้ป่วยโควิด-19 ¹⁾ นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาติดตามระยะยาวเพื่อดูว่าผู้ป่วยที่ไม่เป็นเบาหวานซึ่งมี GAD65-Ab บวกและมี SS และ HT จะพัฒนาเป็น LADA ในอนาคตหรือไม่ ⁴⁾

Q สามารถใช้ teplizumab สำหรับ LADA ได้หรือไม่?

A

ปัจจุบัน teplizumab ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับ T1DM เท่านั้น เนื่องจาก LADA มีกลไกภูมิต้านตนเองคล้ายกัน ในทางทฤษฎีอาจมีประสิทธิภาพ แต่ยังไม่มีการวิจัยหรือการอนุมัติ คาดว่าจะมีการทดลองทางคลินิกในอนาคต

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Lee N, Prabhu P, Swaminath S, et al. Development of Islet Antigen 2 (IA2) Antibodies Post-COVID-19 Infection: A Sign of Autoimmunity or Latent Autoimmune Diabetes Mellitus in Adults (LADA)? Cureus. 2023;15(6):e40971. doi:10.7759/cureus.40971.
2. Gupta R, Edupuganti S, Zamir I, et al. Latent Autoimmune Diabetes in Adults and a Continuous Glucose Monitoring Device: An Unfortunate Outcome. Cureus. 2023;15(11):e49141. doi:10.7759/cureus.49141.
3. Marcon LMR, Fanelli CG, Calafiore R. Type 1 Diabetes (T1D) and Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA): The Difference Between a Honeymoon and a Holiday. Case reports in endocrinology. 2022;2022:9363543. doi:10.1155/2022/9363543. PMID:35355800; PMCID:PMC8960035.
4. Wen S, Jiang W, Zhou L. Islet Autoantibodies in the Patients with Sjogren’s Syndrome and Thyroid Disease and Risk of Progression to Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Case Series. Diabetes Metab Syndr Obes. 2021;14:1025-1033. doi:10.2147/dmso.s295847.
5. Ibrahim A, Ahmed Mohmed MH, Darwish H, Maximus P, Rezzek M, Daoud MH, et al. A Case of Persistent Hyperglycemia: Autoimmune Link Between Hashimoto’s Thyroiditis and Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Cureus. 2025;17(8):e91219. doi:10.7759/cureus.91219. PMID:41024896; PMCID:PMC12476572.
6. Hathaway JT, Shah MP, Hathaway DB, et al. Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Prescribed Semaglutide. JAMA Ophthalmol. 2024. doi:10.1001/jamaophthalmol.2024.2296.