La démence à corps de Lewy (DCL) est une maladie neurodégénérative caractérisée par l’accumulation de « corps de Lewy », composés de la protéine α-synucléine, dans les neurones. La DCL comprend deux formes cliniques : la démence à corps de Lewy (DLB) et la démence de la maladie de Parkinson (PDD).
Environ 1,4 million de personnes sont touchées aux États-Unis. L’âge d’apparition se situe entre 70 et 85 ans, et les hommes représentent environ 60 % des cas. La plupart des cas de DCL ne sont pas héréditaires, mais des associations avec les gènes LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT et GBA ont été rapportées.
Les caractéristiques cliniques centrales de la DLB sont les quatre suivantes.
Fluctuations cognitives : l’attention et le niveau d’éveil varient d’un jour à l’autre
Hallucinations visuelles récurrentes : hallucinations visuelles bien formées et détaillées
Trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) : mise en acte du contenu des rêves pendant le sommeil
Symptômes parkinsoniens : akinésie, rigidité, tremblements et autres symptômes moteurs
Il a été rapporté que plus de 70 % des cas de DLB sont mal diagnostiqués lors du diagnostic initial2). Les signes neuro-ophtalmologiques jouent un rôle important dans le diagnostic et la prise en charge de la DLB, mais il n’existe pas de signe ophtalmologique diagnostique spécifique à la DLB.
QQuelle est la différence entre la démence à corps de Lewy (DCL) et la démence de la maladie de Parkinson (DMP) ?
A
Les deux sont des maladies du même spectre caractérisées par l’accumulation de corps de Lewy, mais les critères diagnostiques diffèrent. La DMP nécessite que les symptômes moteurs du parkinsonisme soient apparus au moins un an avant le début de la démence. Dans la DCL, la démence et les symptômes moteurs surviennent presque simultanément, ou la démence précède.
Dans la LBD, divers symptômes visuels apparaissent.
Hallucinations visuelles : observées chez environ 70 % des patients atteints de DCL et 50 % de ceux atteints de DMP. Les hallucinations d’animaux ou de personnes sont les plus courantes, avec des images bien formées apparaissant souvent la nuit. Les hallucinations visuelles sont associées à un dysfonctionnement potentiel des couches internes de la rétine (vision photopique et scotopique).
Paréidolie : illusion de voir des objets significatifs à partir de stimuli visuels ambigus. Contrairement aux hallucinations visuelles, elle survient en présence de stimuli sensoriels. Il a été démontré que le diamètre pupillaire change considérablement avant l’apparition de la paréidolie.
Troubles de la vision des couleurs : rapportés chez environ 65 à 80 % des patients atteints de DLB. Les troubles de la vision des couleurs sont également associés à un score faible au MoCA (Montreal Cognitive Assessment).
Troubles du traitement visuospatial : difficultés d’exploration visuelle et de perception visuelle.
Vision floue et sécheresse oculaire : dues à une diminution de la fréquence des clignements.
QQuelle est la différence entre les hallucinations visuelles et la paréidolie ?
A
Les hallucinations visuelles sont un phénomène où l’on voit des images nettes en l’absence de stimulation visuelle. En revanche, la paréidolie est une illusion où, en présence de stimuli visuels ambigus (taches sur un mur, grain du bois, etc.), on perçoit des objets significatifs (comme un visage humain). Les deux sont caractéristiques de la LBD mais leurs mécanismes diffèrent.
Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)
Dans la LBD, des signes variés sont observés tant au niveau des paupières que des mouvements oculaires.
Signes palpébraux et du segment antérieur
Rétraction palpébrale : rapportée dans environ 15% des cas de DLB. Causée par un trouble moteur supranucléaire (lésion du noyau commissural postérieur). Elle s’accompagne d’un plissement du front dû à l’activité du muscle frontal et de la partie supérieure de l’orbiculaire.
Blepharospasme : fermeture spasmodique épisodique des deux paupières.
Akinésie palpébrale : incapacité à ouvrir volontairement les yeux.
Diminution de la fréquence des clignements : cause de sécheresse oculaire.
Signes oculomoteurs
Anomalies des saccades : allongement de la latence des saccades réflexes et volontaires (corrélé à la sévérité de la maladie). Diminution de la vitesse, de la précision et augmentation de la variabilité des saccades horizontales.
Paralysie du regard vers le haut : relativement fréquente dans la DCL. Peut également survenir dans la maladie de Parkinson ou avec l’âge.
Aggravation de l’hétérophorie : peut aggraver une hétérophorie existante.
Les symptômes parkinsoniens de la LBD sont plus symétriques en termes d’akinésie et de rigidité par rapport à la maladie de Parkinson, et le tremblement a tendance à être un tremblement postural symétrique.
Dans la DLB, des troubles de l’inhibition des saccades, des troubles des saccades prédictives et une diminution de la tendance aux saccades expressives ont également été rapportés. Des cas de paralysie supranucléaire verticale ont également été rapportés, mais dans ce cas, il est nécessaire d’exclure une paralysie supranucléaire progressive (PSP). La paralysie du regard vers le bas est plus compatible avec la PSP qu’avec la LBD.
La cause de la LBD est la surexpression et l’agrégation de l’α-synucléine. L’α-synucléine est un oligomère protéique impliqué dans le remodelage de la membrane cellulaire aux terminaisons nerveuses, et lorsqu’elle s’agrège de manière excessive, elle forme des corps de Lewy. L’accumulation de corps de Lewy entraîne une fragmentation mitochondriale et finalement la mort neuronale.
Le schéma de propagation des corps de Lewy est le suivant :
Site de dépôt initial : nerf olfactif, nerf glossopharyngien, nerf vague, formation réticulée
Extension : tronc cérébral → système limbique → néocortex
Les symptômes initiaux correspondent à ce schéma de dépôt. La perte de l’odorat (nerf olfactif), la constipation (nerf vague) et le trouble du comportement en sommeil paradoxal (formation réticulée) sont typiques.
Les principaux facteurs de risque sont les suivants :
Âge : principal facteur de risque. Âge d’apparition : 70 à 85 ans
Sexe masculin : environ 60 % des cas
Facteurs génétiques : les gènes GBA, APOE, SNCA, LRRK2, MAPT, SCARB2 sont impliqués. Cependant, la majorité des cas ne sont pas héréditaires.
RBD isolé : plus de 70 % des patients atteints de RBD isolé développent une synucléinopathie dans les 12 ans2)
Environ 75 % des patients atteints de DLB présentent des symptômes psychotiques (y compris hallucinations visuelles et délires)1). Les hallucinations visuelles pourraient être liées à un dysfonctionnement rétinien sous-jacent (dysfonctionnement des couches internes de la rétine en vision photopique et scotopique).
Le diagnostic de DLB nécessite la présence d’une démence et repose sur les quatre caractéristiques cliniques centrales suivantes.
Fluctuations des fonctions cognitives
Hallucinations visuelles récurrentes
Trouble du comportement en sommeil paradoxal (RBD)
Symptômes parkinsoniens
La présence de deux caractéristiques centrales ou plus, ou d’une caractéristique centrale plus un ou plusieurs biomarqueurs indicatifs, correspond à une DLB « probable ». Une seule caractéristique centrale, ou un ou plusieurs biomarqueurs indicatifs seuls, correspond à une DLB « possible ».
Trois sous-types de DLB prodromique (type MCI, type délire, type symptômes psychiatriques) ont été identifiés, ce qui aide à éviter les médicaments contre-indiqués et à planifier les soins grâce à un diagnostic précoce2).
PET/SPECT : montre une diminution du métabolisme dans le lobe occipital et une réduction de la captation du transporteur de la dopamine dans les noyaux gris centraux
IRM : atrophie de l’amygdale, du striatum, de la substantia innominata, de l’hypothalamus et du mésencéphale dorsal. Une réduction du volume du gyrus temporal transverse droit/gyrus temporal supérieur a également été rapportée dans la DLB avec trouble de la vision des couleurs
Scintigraphie myocardique au MIBG : montre une réduction de la captation reflétant un dysfonctionnement du système nerveux sympathique cardiaque
Électroencéphalographie (EEG) : activité lente postérieure marquée, variations périodiques dans la bande pré-alpha-thêta
Polysomnographie nocturne (PSG) : confirmation d’un sommeil paradoxal sans atonie musculaire
Tomographie par cohérence optique (OCT) : on observe un amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL). L’amincissement du complexe des couches internes des cellules ganglionnaires (GCIPL) autour de la fovéa, en particulier dans les 3 mm centraux, est marqué. L’amincissement de la RNFL est corrélé à une plus grande diminution des fonctions cognitives, de l’acuité visuelle à faible contraste et de la perception visuelle.
Paralysie du regard vers le bas compatible avec la PSP
Atrophie multisystématisée (AMS)
Symptômes cérébelleux et dysautonomie prédominants
Démence vasculaire
Déclin cognitif par étapes
Dans la PSP, une paralysie du regard vers le bas apparaît précocement, et avec le temps, les regards vers le haut et latéral sont également affectés. Finalement, les deux yeux sont presque fixés en position d’abduction à partir de la position médiane. Comme des blépharospasmes, une apraxie d’ouverture des paupières et une rétraction palpébrale sont également observés dans la PSP, la présence ou l’absence de paralysie du regard vers le bas est la clé du diagnostic différentiel.
Inhibiteurs de la cholinestérase : la rivastigmine et le donépézil sont principalement utilisés. En plus d’améliorer les fonctions cognitives et globales, ils sont efficaces pour réduire l’apathie (perte de motivation), les hallucinations visuelles et les délires. Cependant, dans certains cas, les symptômes psychotiques peuvent ne pas s’améliorer avec les inhibiteurs de la cholinestérase 1).
Prescription de lunettes unifocales : si un patient atteint de DCL a besoin de lunettes, prescrire des lunettes unifocales plutôt que des bifocales ou trifocales. En raison du risque élevé de chute lié aux symptômes moteurs généralisés, l’utilisation de verres bifocaux aggrave encore le risque.
Insuffisance de convergence : un traitement de soutien et une orientation vers un neurologue sont recommandés.
Sécheresse oculaire : utilisation de larmes artificielles pour la diminution de la fréquence de clignement.
QPourquoi les lunettes unifocales sont-elles recommandées plutôt que les bifocales ?
A
Les patients atteints de LBD présentent un risque élevé de chute en raison des symptômes parkinsoniens (blocage de la marche, instabilité posturale, etc.). Les verres progressifs ou trifocaux modifient la perception du sol et augmentent encore le risque de chute, c’est pourquoi des lunettes unifocales sont recommandées.
QExiste-t-il un antipsychotique sûr pour les patients atteints de DLB ?
A
Il n’existe pas d’antipsychotique totalement sûr, mais la quétiapine et la clozapine sont considérées comme relativement sûres. Outre les antipsychotiques, même les médicaments antiparkinsoniens et les gabapentinoïdes (mirogabaline, prégabaline) peuvent induire des symptômes psychotiques à faibles doses 3), ce qui nécessite une prudence dans l’administration de tout médicament.
L’α-synucléine, composant principal des corps de Lewy, est un oligomère protéique impliqué dans le remodelage de la membrane cellulaire aux terminaisons nerveuses. Lorsque l’α-synucléine surexprimée s’agrège, elle forme des corps de Lewy insolubles, entraînant une fragmentation mitochondriale et la mort neuronale.
Dans la DLB, les agrégats d’α-synucléine s’accumulent à haute concentration dans les terminaisons présynaptiques. Le nombre de corps de Lewy dans le cortex est faible par rapport au nombre total de neurones et n’est pas directement corrélé au degré de déficience cognitive 3).
Mécanisme de survenue des hallucinations visuelles
Les hallucinations visuelles sont considérées comme un phénomène multifactoriel impliquant plusieurs mécanismes.
Dysfonctionnement de la couche interne de la rétine : une association avec un dysfonctionnement de la couche interne de la rétine en vision photopique et scotopique a été démontrée.
Variation du diamètre pupillaire : il a été rapporté que le diamètre pupillaire change considérablement avant l’apparition de la paréidolie.
Hypométabolisme du lobe occipital : reflète un trouble du traitement de l’information visuelle.
Dans la LBD, les troubles des mouvements oculaires surviennent comme un trouble moteur supranucléaire.
Rétraction palpébrale : due à une lésion du noyau commissural postérieur
Anomalie des saccades : implique une lésion des voies allant du champ oculaire frontal (aire de Brodmann 8) et du champ oculaire occipital (aire de Brodmann 19) à la formation réticulée pontique paramédiane. Le champ oculaire frontal contrôle les saccades vers le côté controlatéral, tandis que le champ oculaire occipital contrôle la poursuite lisse vers le côté ipsilatéral
Base neurale des troubles de la vision des couleurs : chez les patients atteints de DCL présentant des troubles de la vision des couleurs, une réduction du volume du gyrus temporal transverse droit / gyrus temporal supérieur a été rapportée en IRM volumétrique cérébrale
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Le pimavanserin est un agoniste inverse sélectif des récepteurs 5-HT2A de la sérotonine, un antipsychotique de deuxième génération qui ne se lie pas aux récepteurs de la dopamine. Il a été approuvé par la FDA en 2016 pour le traitement de la psychose dans la démence de la maladie de Parkinson.
Rothenberg et al. (2023) ont administré la pimavansérine à 4 patients atteints de démence à corps de Lewy (DCL) résistants aux inhibiteurs de la cholinestérase et aux antipsychotiques conventionnels. Trois patients (75%) ont montré une amélioration significative des symptômes psychotiques (réduction des hallucinations, des délires, de la détresse et de l’agitation), et la tolérance à la pimavansérine était bonne chez les 4 patients. Aucune aggravation des symptômes moteurs n’a été observée1).
Tholanikunnel et al. (2023) ont rapporté des cas cliniques de trois sous-types de DLB prodromique (type à début MCI, type à début délirant, type à début psychiatrique). Les critères de recherche diagnostique pour le MCI-LB (publiés en 2020) utilisent, en plus du trouble cognitif léger, quatre caractéristiques centrales (fluctuations cognitives, hallucinations visuelles, RBD, symptômes parkinsoniens) et trois biomarqueurs indicateurs (DAT-scan, scintigraphie myocardique MIBG, PSG). Un diagnostic précoce permettrait d’éviter les antipsychotiques contre-indiqués et de planifier les soins avancés2).
Nouvelles connaissances sur l’hypersensibilité médicamenteuse
Kanemoto et al. (2025) ont rapporté des cas de patients atteints de DLB chez qui l’administration de faibles doses de gabapentinoïdes (mirogabaline 15 mg/jour, prégabaline 25 mg/jour) a provoqué des hallucinations, des délires et de l’irritabilité, qui ont disparu après l’arrêt du traitement. L’accumulation d’agrégats d’α-synucléine dans les terminaisons présynaptiques dans la DLB pourrait avoir entraîné une réaction d’hypersensibilité aux gabapentinoïdes agissant sur ces terminaisons3).
Rothenberg KG, McRae SG, Dominguez-Colman LM, Shutes-David A, Tsuang DW. Pimavanserin treatment for psychosis in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Am J Case Rep. 2023;24:e939806.
Tholanikunnel T, Chapin B, Armstrong M. Prodromal dementia with Lewy bodies: a case series of the 3 prodromal types from clinical practice. Case Rep Neurol. 2023;15:343-350.
Kanemoto H, Akiyama T, Taomoto D, Ikeda M. A case of dementia with Lewy bodies with psychosis induced by low-dose gabapentinoids. BMC Psychiatry. 2025;25:491.
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