La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est un type de tauopathie affectant principalement le tronc cérébral et les ganglions de la base. Elle est causée par l’agrégation et l’accumulation de protéines tau à 4 répétitions dans les neurones et les cellules gliales. Elle est également appelée syndrome de Steel-Richardson-Olszewski (CIM-10 : G23.1).
Sur le plan épidémiologique, l’incidence annuelle est de 5,3 pour 100 000 personnes, et la prévalence aux États-Unis est de 1,39 pour 100 000 personnes. Des rapports récents suggèrent que la prévalence pourrait atteindre 7 pour 100 000 personnes 1). L’âge d’apparition est supérieur à 40 ans, généralement au milieu de la soixantaine, avec une légère prédominance masculine. En raison de sa similitude avec la maladie de Parkinson, le taux d’erreur de diagnostic est élevé, et un diagnostic définitif nécessite des résultats pathologiques, ce qui peut entraîner un sous-diagnostic. La survie médiane après le début est de 5 à 8 ans 1).
QEn quoi la PSP diffère-t-elle de la maladie de Parkinson ?
A
La PSP se caractérise par une rigidité axiale, une rétrocollis et une mauvaise réponse à la lévodopa, tandis que la maladie de Parkinson présente une rigidité prédominant aux membres, une posture penchée en avant et une bonne réponse à la lévodopa. L’apparition de l’instabilité posturale est également plus précoce dans la PSP. Voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen » pour plus de détails.
Difficulté à lire : difficulté à lire un livre en raison d’un trouble du regard vers le bas.
Renverser de la nourriture : difficulté à voir le champ visuel inférieur pendant les repas, entraînant des renversements fréquents (signe de la serviette sale positif)1).
Chutes : chutes vers l’avant ou l’arrière, semblant tomber sans essayer de se rattraper du point de vue de l’aidant.
Problèmes visuels : photophobie (sensibilité à la lumière) fréquente, certains patients portent des lunettes de soleil même à l’intérieur.
Vertiges et troubles de l’équilibre : troubles de l’équilibre lors de la marche comme plainte principale.
Dysarthrie : voix « grondante », pouvant devenir difficile à comprendre avec la progression.
Déclin cognitif : troubles de la mémoire ou difficultés de lecture rapportés par le patient1).
Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)
Les troubles oculomoteurs sont le signe le plus important de la PSP et évoluent au cours de la maladie.
Paralysie du regard vertical : en particulier, le trouble du regard vers le bas est caractéristique. Il est souvent absent au début de la maladie et apparaît avec le temps. L’ordre de progression est : trouble du regard vers le bas → trouble du regard vers le haut → trouble du regard horizontal.
Ralentissement des saccades vers le bas : dû à une lésion des neurones à bouffée du noyau interstitiel rostral du faisceau longitudinal médial (riMLF). Ce signe est présent dès le début de la maladie.
Préservation du réflexe vestibulo-oculaire (RVO) : il est préservé au début. Si les mouvements oculaires s’améliorent avec le phénomène de Bell ou le RVO, cela suggère une lésion supranucléaire.
Secousses en carré (square wave jerks) : déviations oculaires involontaires répétées dans le sens vertical.
Trouble des saccades : saccades lentes dans le sens vertical. Les saccades non ciblées sont altérées avant les saccades ciblées.
Trouble de la convergence : complication fréquente. Finalement, les deux yeux sont presque fixes en position médiane ou en abduction.
Apathie : une combinaison d’un score d’apathie élevé et de faibles scores d’agitation et d’anxiété au test NPI suggère une PSP.
Signe d’applaudissement (signe d’applause) : lorsque l’on demande d’applaudir trois fois, le patient continue au-delà de trois. Indicateur de désinhibition motrice.
Démence sous-corticale : ralentissement du traitement de l’information et troubles de la planification apparaissent tardivement.
QComment les symptômes oculaires de la paralysie supranucléaire progressive évoluent-ils ?
A
Cela commence par un regard vers le bas altéré, puis vers le haut, et finalement un regard horizontal altéré. Au début, le réflexe vestibulo-oculaire compense les mouvements oculaires, mais finalement les deux yeux se fixent près de la ligne médiane, perturbant la lecture et l’alimentation.
La majorité des cas de paralysie supranucléaire progressive sont sporadiques, et la cause exacte est inconnue.
Tauopathie : La protéine tau à 4 répétitions codée par le gène MAPT sur le chromosome 17q21 s’agrège dans le tronc cérébral et les ganglions de la base. Alors que le rapport normal 3 répétitions:4 répétitions est de 1:1, dans la PSP, les 4 répétitions prédominent (1:3).
Facteurs génétiques : Une association avec l’haplotype H1 du gène MAPT est connue (prédisposition légère). Dix mutations du gène MAPT ont été rapportées, y compris la mutation R5L dans l’exon 1. Des agrégations familiales sont rares mais rapportées.
Hypothèse toxique/médicamenteuse : Une incidence élevée a été rapportée dans certaines régions comme Guam (neurotoxine du cycas), la Guadeloupe (médicaments traditionnels contenant de l’annonacine) et le nord de la France (arsenic d’usines chimiques).
Facteurs de risque : Âge (plus de 40 ans), sexe masculin, antécédents familiaux.
Les critères suivants sont utilisés pour le diagnostic clinique de la PSP.
Critères NINDS-SPSP : Critères établis par l’Institut national américain des troubles neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux et l’Association pour la paralysie supranucléaire progressive. Ils supposent une évolution progressive, et le diagnostic définitif repose sur les résultats anatomopathologiques.
Critères MDS (2017) : Critères diagnostiques révisés par la Movement Disorder Society (MDS), incluant une classification en sous-types.
La PSP est classée en plusieurs sous-types selon le phénotype clinique.
Syndrome de Richardson
Fréquence : forme classique représentant 54% de tous les cas de PSP.
Caractéristiques : chutes précoces et instabilité posturale comme symptômes principaux. Paralysie supranucléaire du regard et troubles cognitifs apparaissent tardivement.
Réponse à la lévodopa : mauvaise.
PSP de type parkinsonien
Fréquence : sous-type le plus souvent confondu avec la maladie de Parkinson.
Caractéristiques : tremblement, asymétrie droite-gauche, réponse initiale modérée à la lévodopa.
Évolution : les caractéristiques du type RS deviennent souvent évidentes après quelques années.
Autres sous-types
PSP-PAGF : type akinétique pur avec freezing de la marche. Troubles de la marche prédominants dès le début. Inefficacité de la lévodopa.
PSP-PNFA/AOS : variante aphasie progressive non fluente / apraxie de la parole.
L’IRM est l’examen d’imagerie le plus important, utilisé également pour exclure les maladies cérébrovasculaires, l’hydrocéphalie et les tumeurs.
Signe du colibri (hummingbird sign) : sur la coupe sagittale T1, atrophie marquée du mésencéphale avec préservation relative du pont. Changement morphologique ressemblant au profil d’un colibri1).
Signe de la gloire du matin / signe de Mickey Mouse : sur la coupe axiale T2, raccourcissement du diamètre antéropostérieur du mésencéphale et amincissement des pédoncules cérébraux1).
Rapport mésencéphale/pont : inférieur à 0,52 suggère une PSP, et dans un rapport de cas, il était de 0,441).
IRM volumétrique : utile pour détecter l’atrophie du pédoncule cérébelleux supérieur. Une sensibilité de 74 % et une spécificité de 94 % permettraient de distinguer la PSP de l’AMS et de la MP.
Indice de parkinsonisme par résonance magnétique (MRPI) : indice calculé par (rapport mésencéphale/pont) × (rapport PCS/SCS).
Critères de diagnostic pathologique définitif (NINDS)
Dégénérescences neurofibrillaires denses et fils de neuropile dans au moins trois des régions suivantes : globus pallidus, substance noire, pont et noyau sous-thalamique.
Lésions de faible à haute densité dans au moins trois des régions suivantes : complexe oculomoteur, noyau dentelé, striatum et moelle allongée.
Maladie de Parkinson (MP) : La PSP se caractérise par une instabilité posturale plus marquée, une rigidité axiale (la MP prédomine aux membres), une rétrocollis (la MP présente une antéflexion) et une mauvaise réponse à la lévodopa. Les chutes précoces suggèrent fortement une PSP.
Atrophie multisystématisée (AMS) : L’AMS peut imiter la PSP. Si des troubles autonomes sévères (hypotension orthostatique, incontinence urinaire) apparaissent dans les 3 ans suivant le début, l’AMS est plus probable (OR : 2,7)2).
Dégénérescence corticobasale (DCB) : un diagnostic différentiel est nécessaire en cas d’apraxie idéomotrice et de signe de la main étrangère.
SCA8 (atrophie spinocérébelleuse de type 8) : L’expansion de répétitions CTA/CTG dans le gène ATXN8OS peut se présenter sous un phénotype de type PSP4).
QÀ quoi ressemble la PSP à l'IRM ?
A
Sur la coupe sagittale T1, l’atrophie marquée du mésencéphale avec un pont relativement préservé donne le « signe du colibri », caractéristique 1). Sur la coupe axiale T2, on observe un raccourcissement du diamètre antéropostérieur du mésencéphale et un amincissement des pédoncules cérébraux (signe de Morning Glory). Un rapport mésencéphale/pont inférieur à 0,52 suggère une PSP.
Il n’existe actuellement aucun traitement curatif de la PSP, et aucun médicament ne permet d’inverser la progression de la maladie. Le traitement repose sur les soins symptomatiques et une approche multidisciplinaire impliquant une équipe de professionnels 1).
Lévodopa : Dans le type PSP-P, une réponse modérée peut être observée au début. Dans le syndrome de Richardson (type RS), elle est généralement inefficace. Dans un rapport de cas, aucun amélioration n’a été observée après l’administration de lévodopa/carbidopa, et le traitement a été interrompu 1). Dans un autre cas, la lévodopa a été prescrite à 100 mg trois fois par jour, mais l’amélioration du MDS-UPDRS partie III n’était que de 15,8 %, et le traitement a été arrêté 4).
Prise en charge de la dépression : Le bupropion peut être utilisé 5).
Prévention des chutes : kinésithérapie, aides à la marche, aménagement du domicile sont prioritaires.
Prise en charge des troubles de la déglutition : orthophonie, adaptation de la texture des aliments (prévention des pneumonies par aspiration).
Prise en charge des troubles de l’articulation : orthophonie, introduction d’aides à la communication.
QExiste-t-il des médicaments efficaces contre la paralysie supranucléaire progressive ?
A
Il n’existe pas de traitement curatif. La lévodopa peut être partiellement efficace dans certains sous-types (PSP-P), mais elle est généralement inefficace dans la forme typique (syndrome de Richardson). Le traitement actuel se concentre sur la prévention des chutes, la gestion de la déglutition et les soins symptomatiques multidisciplinaires.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
La protéine tau est codée par le gène MAPT sur le chromosome 17q21 et comprend 16 exons. L’épissage alternatif génère six isoformes. Dans la paralysie supranucléaire progressive, la tau à 4 répétitions prédomine (rapport 3 répétitions:4 répétitions = 1:3) et s’agrège dans les neurones et les cellules gliales du tronc cérébral et des ganglions de la base.
Mécanismes neurocircuitaires des troubles oculomoteurs
Les troubles oculomoteurs de la PSP s’expliquent par des lésions des voies suivantes :
Ralentissement des saccades vers le bas : les neurones à bouffée du riMLF (noyau interstitiel rostral du faisceau longitudinal médian) sont endommagés. Le signal de regard vers le bas est transmis du riMLF aux noyaux oculomoteur et trochléaire ipsilatéraux, donc une lésion bilatérale du riMLF entraîne un trouble du regard vers le bas.
Trouble du regard vers le haut : le signal de regard vers le haut est transmis du riMLF aux deux noyaux oculomoteurs via la commissure postérieure (PC). Une lésion de la commissure postérieure entraîne un trouble du regard vers le haut.
Mouvements oculaires en forme d’onde carrée : liés à un dysfonctionnement du colliculus supérieur, des neurones omnipause du tronc cérébral et du noyau fastigial du cervelet.
Les principales voies nerveuses affectées sont les suivantes :
Voie dopaminergique nigrostriée : sa déficience est commune avec la maladie de Parkinson.
Voies GABAergique et cholinergique : l’activité de l’acétylcholinestérase dans le striatum, la substantia innominata et le cortex cérébral est réduite, contribuant à certains troubles visuels.
Sur le plan pathologique, on observe macroscopiquement une atrophie des structures de la fosse postérieure, y compris le globus pallidus, et une dépigmentation de la substantia nigra. En microscopie optique, on trouve des dégénérescences neurofibrillaires et des neuropil threads denses constitués de filaments droits (diamètre moyen 12-15 nm), différents des filaments enchevêtrés de la maladie d’Alzheimer. Il n’y a pas de dépôts amyloïdes ni de plaques, ce qui distingue cette pathologie de la maladie d’Alzheimer.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de phase de recherche)
Katzdobler et al. (2023) ont mené une étude multicentrique utilisant la TEP tau au [18F]PI-2620, comparant 78 patients atteints de tauopathie à 4 répétitions (PSP et syndrome corticobasal) à 79 patients atteints d’autres maladies neurodégénératives et 12 témoins sains 3). Chez les patients atteints de paralysie supranucléaire progressive, une hypoperfusion significative a été observée dans le thalamus, le noyau caudé et le cortex cingulaire antérieur. L’AUC du seul motif de perfusion était de 0,850, celle du motif combiné perfusion+tau atteignait 0,903 (supérieure à 0,864 pour le tau seul), et une AUC de 0,917 a été obtenue lors de la validation sur un ensemble de données externe. Le motif de perfusion était corrélé à l’échelle d’évaluation de la paralysie supranucléaire progressive (R=0,402, p=0,0012) et aux activités de la vie quotidienne (R=−0,431, p=0,0005), avec une corrélation plus forte avec la sévérité clinique que le motif tau.
Algorithme d’arbre de décision pour l’identification des imitations de la paralysie supranucléaire progressive dans l’AMS
Miki et al. (2021) ont rapporté dans une étude rétrospective de 218 cas de MSA confirmés par autopsie que 17 cas (7,8%) avaient été cliniquement diagnostiqués comme des imitateurs de paralysie supranucléaire progressive2). La probabilité de MSA augmentait d’environ 2,3 fois (OR: 2,3) si l’un des 7 signes d’alerte apparaissait dans les 10 ans suivant le début. En particulier, si des troubles autonomes sévères (hypotension orthostatique, incontinence urinaire) apparaissaient dans les 3 ans, le rapport de cotes MSA vs paralysie supranucléaire progressive était de 2,7. Cette étude a également tenté de développer un algorithme de décision pour le diagnostic différentiel.
Association entre SCA8 et le phénotype de paralysie supranucléaire progressive
Jiang et al. (2023) ont rapporté de Chine un cas de SCA8 avec 131 répétitions ou plus de CTA/CTG dans le gène ATXN8OS (mutation à pénétrance complète) présentant un phénotype de type paralysie supranucléaire progressive (troisième cas après deux rapports du Japon)4). Les examens autopsiques de SCA8 ont confirmé une tauopathie à 4 répétitions, suggérant un lien génétique et pathologique. Actuellement, un dépistage large du gène ATXN8OS chez les patients atteints de paralysie supranucléaire progressive n’est pas recommandé.
Diogo C, Fernandes C, Luz L, et al. Frequent and Unexplained Falls: A Case of Progressive Supranuclear Palsy. Cureus. 2024;16(10):e72503.
Miki Y, Tsushima E, Foti SC, et al. Identification of multiple system atrophy mimicking Parkinson’s disease or progressive supranuclear palsy. Brain. 2021;144(4):1138-1151.
Katzdobler S, Nitschmann A, Barthel H, et al. Additive value of [18F]PI-2620 perfusion imaging in progressive supranuclear palsy and corticobasal syndrome. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023;50(2):423-434.
Jiang L, Zhu W, Zhao G, Cao L. Spinocerebellar ataxia type 8 presents as progressive supranuclear palsy. Neurosciences (Riyadh). 2023;28(3):199-203.
Braun AA, Jung HH. Systematic review of phenotypes in McLeod syndrome and case report of a progressive supranuclear palsy in a female carrier. Orphanet J Rare Dis. 2024;19(1):312.
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