دمانس با اجسام لویی (Lewy body dementia: LBD) یک بیماری نورودژنراتیو است که در آن «اجسام لویی» ساخته شده از پروتئین آلفا-سینوکلئین در نورونها تجمع مییابند. LBD شامل دو نوع بالینی است: دمانس با اجسام لویی (dementia with Lewy bodies: DLB) و دمانس بیماری پارکینسون (Parkinson’s disease dementia: PDD).
در ایالات متحده، حدود 1.4 میلیون نفر به این بیماری مبتلا هستند. سن شروع حدود 70 تا 85 سال است و مردان حدود 60% موارد را تشکیل میدهند. بیشتر موارد LBD ارثی نیستند، اما ارتباط با ژنهای LRRK2، APOE، SNCA، SCARB2، MAPT و GBA گزارش شده است.
ویژگیهای بالینی اصلی LBD شامل چهار مورد زیر است.
گزارش شده است که بیش از 70٪ موارد DLB در تشخیص اولیه اشتباه تشخیص داده میشوند2). یافتههای نورو-چشمی نقش مهمی در تشخیص و مدیریت LBD ایفا میکنند، اما هیچ یافته چشمی تشخیصی خاصی برای LBD وجود ندارد.
هر دو بیماری بخشی از یک طیف هستند که با تجمع اجسام لویی مشخص میشوند، اما معیارهای تشخیصی متفاوتی دارند. در PDD، علائم حرکتی پارکینسونیسم حداقل یک سال قبل از شروع دمانس ظاهر میشوند. در DLB، دمانس و علائم حرکتی تقریباً همزمان یا دمانس زودتر رخ میدهد.
در LBD، علائم بینایی متنوعی ظاهر میشود.
توهم بینایی پدیدهای است که در آن فرد تصاویری با شکل مشخص را در غیاب محرک بینایی میبیند. از سوی دیگر، پاریدولیا توهمی است که در آن فرد در حضور محرکهای بینایی مبهم (مانند لکههای روی دیوار، نقش چوب) اشیاء معنادار (مانند چهره انسان) را میبیند. هر دو برای LBD مشخص هستند اما مکانیسم وقوع متفاوتی دارند.
در LBD، یافتههای متنوعی هم در ناهنجاریهای پلک و هم در ناهنجاریهای حرکات چشم دیده میشود.
یافتههای پلک و بخش قدامی چشم
عقبرفتگی پلک: در حدود ۱۵٪ موارد DLB گزارش شده است. علت آن اختلال حرکتی فوقهستهای (آسیب به هسته کمیسور خلفی) است. با چینانداختن پیشانی ناشی از فعالیت عضله فرونتالیس و بخش فوقانی عضله چشمیچرخان همراه است.
اسپاسم پلک: بسته شدن اسپاسمودیک اپیزودیک هر دو پلک.
ناتوانی در باز کردن پلکها: وضعیتی که در آن فرد نمیتواند بهطور ارادی چشمهای خود را باز کند.
کاهش تعداد پلک زدن: که میتواند باعث خشکی چشم شود.
یافتههای حرکتی چشم
ناهنجاری ساکاد: تأخیر در شروع ساکادهای انعکاسی و ارادی (مرتبط با شدت بیماری). کاهش سرعت، دقت و افزایش تنوع در ساکادهای افقی.
فلج نگاه به بالا: نسبتاً شایع در LBD، اما ممکن است در بیماری پارکینسون و افزایش سن نیز رخ دهد.
نارسایی همگرایی: تشدید اگزوتروپی در نزدیکبینی نسبت به دوربینی.
بدتر شدن هتروفوریا: ممکن است هتروفوریای موجود را بدتر کند.
علائم پارکینسونی در LBD در مقایسه با بیماری پارکینسون، آکینزی و سفتی متقارنتر هستند و لرزش تمایل به لرزش وضعیتی متقارن دارد.
در DLB، اختلال در مهار ساکاد، اختلال در ساکاد پیشبینیکننده و کاهش تمایل به ساکاد سریع نیز گزارش شده است. مواردی از فلج عمودی نگاه فوقهستهای نیز گزارش شده است، اما در این موارد باید فلج فوقهستهای پیشرونده (PSP) را رد کرد. فلج نگاه به پایین بیشتر با PSP مطابقت دارد تا LBD.
علت LBD، بیان بیش از حد و تجمع α-سینوکلئین است. α-سینوکلئین یک الیگومر پروتئینی است که در بازسازی غشای سلولی در انتهای عصب نقش دارد و تجمع بیش از حد آن منجر به تشکیل اجسام لویی میشود. تجمع اجسام لویی باعث تکهتکه شدن میتوکندری و در نهایت مرگ نورونها میشود.
الگوی انتشار اجسام لویی به شرح زیر است:
علائم اولیه با این الگوی رسوب مطابقت دارد. از دست دادن بویایی (عصب بویایی)، یبوست (عصب واگ) و اختلال رفتاری خواب REM (تشکیلات مشبک) نمونههایی هستند.
عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:
حدود 75٪ از بیماران DLB علائم روانپریشی (شامل توهمات بینایی و هذیان) را نشان میدهند1). ممکن است اختلال عملکرد شبکیه (اختلال عملکرد لایه داخلی شبکیه در دید روشن و تاریک) در پسزمینه توهمات بینایی نقش داشته باشد.
برای تشخیص DLB، وجود زوال عقل ضروری است و بر اساس چهار ویژگی بالینی اصلی زیر است.
اگر دو یا بیشتر از ویژگیهای اصلی، یا یک ویژگی اصلی به همراه یک یا بیشتر از نشانگرهای زیستی شاخص وجود داشته باشد، DLB «تقریباً قطعی» (probable) محسوب میشود. اگر فقط یک ویژگی اصلی یا فقط یک یا بیشتر نشانگر زیستی شاخص وجود داشته باشد، DLB «مشکوک» (possible) است.
برای DLB پیشدرآمدی سه زیرگروه (شروع با MCI، شروع با دلیریوم، شروع با علائم روانپزشکی) شناسایی شده است که به تشخیص زودهنگام برای اجتناب از داروهای منع مصرف و برنامهریزی مراقبت کمک میکند2).
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| بیماری آلزایمر | توهمات بینایی نادر است. آتروفی هیپوکامپ قابل توجه است |
| بیماری پارکینسون | علائم حرکتی حداقل یک سال قبل از زوال عقل ظاهر میشوند |
| فلج فوقهستهای پیشرونده (PSP) | فلج نگاه به پایین با PSP مطابقت دارد |
| آتروفی سیستم چندگانه (MSA) | علائم مخچهای و اختلالات خودمختار غالب |
| زوال عقل عروقی | کاهش پلهای عملکرد شناختی |
در PSP، در مراحل اولیه اختلال نگاه به پایین ظاهر میشود و با گذشت زمان، نگاه به بالا و افقی نیز مختل میشود. در نهایت، هر دو چشم تقریباً در وضعیت دور از خط وسط ثابت میشوند. از آنجایی که بلفارواسپاسم، آپراکسی باز کردن پلک و عقبرفتگی پلک نیز در PSP دیده میشود، وجود یا عدم وجود فلج نگاه به پایین کلید تشخیص افتراقی است.
LBD یک بیماری پیشرونده است و درمان قطعی وجود ندارد. درمان بر مدیریت علائم متمرکز است.
بیماران LBD به دلیل علائم پارکینسونی (مانند پاهای چسبیده به زمین و بیثباتی وضعیتی) خطر افتادن بالایی دارند. لنزهای دوکانونی و سهکانونی دید پاها را تغییر داده و خطر افتادن را بیشتر بدتر میکنند، بنابراین عینک تککانونی توصیه میشود.
هیچ داروی ضدروانپریشی کاملاً ایمنی وجود ندارد، اما کوتیاپین و کلوزاپین نسبتاً ایمنتر در نظر گرفته میشوند. علاوه بر داروهای ضدروانپریشی، حتی داروهای ضدپارکینسون و گاباپنتینوئیدها (میروگابالین و پرهگابالین) نیز گزارش شدهاند که با دوزهای پایین علائم روانپریشی را القا میکنند3)، بنابراین در تجویز هر دارویی احتیاط لازم است.
LBD یک بیماری پیشرونده است و میانگین بقا پس از تشخیص برای بیماران DLB 4.7 سال و برای بیماران PDD 3.8 سال است.
α-سینوکلئین، جزء اصلی اجسام لویی، یک الیگومر پروتئینی است که در بازسازی غشای سلولی در پایانههای عصبی نقش دارد. تجمع α-سینوکلئین بیشبیان شده، اجسام لویی نامحلول را تشکیل میدهد و از طریق تکهتکه شدن میتوکندری منجر به مرگ نورونها میشود.
در DLB، تجمعات α-سینوکلئین به غلظت بالا در پایانههای پیشسیناپسی جمع میشوند. تعداد اجسام لویی در قشر مغز در مقایسه با تعداد کل نورونها کم است و با شدت اختلال شناختی همبستگی مستقیم ندارد 3).
توهمات بینایی پدیدهای چندعاملی در نظر گرفته میشوند که مکانیسمهای متعددی در آن نقش دارند.
اختلال حرکات چشم در LBD به عنوان یک اختلال حرکتی فوقهستهای رخ میدهد.
پیماوانسرین (pimavanserin) یک آگونیست معکوس انتخابی گیرنده سروتونین 5-HT2A و یک داروی ضدروانپریشی نسل دوم جدید است که به گیرنده دوپامین متصل نمیشود. این دارو در سال 2016 توسط FDA برای درمان روانپریشی در زوال عقل بیماری پارکینسون تأیید شد.
Rothenberg و همکاران (2023) پیماوانسرین را به چهار بیمار DLB که به مهارکنندههای کولین استراز و داروهای ضدروانپریشی معمولی مقاوم بودند، تجویز کردند. در سه مورد (75%) بهبود قابل توجهی در علائم روانپریشی (کاهش توهم، کاهش هذیان، کاهش پریشانی و بیقراری) مشاهده شد و تحمل پیماوانسرین در هر چهار بیمار خوب بود. هیچ بدتر شدن علائم حرکتی مشاهده نشد1).
Tholanikunnel و همکاران (2023) موارد بالینی سه زیرگروه DLB پیشدرآمدی (شروع با MCI، شروع با دلیریوم، شروع با علائم روانپریشی) را گزارش کردند. معیارهای تشخیصی تحقیقاتی MCI-LB (منتشر شده در سال 2020) از چهار ویژگی اصلی (نوسانات شناختی، توهمات بینایی، RBD، علائم پارکینسونی) و سه نشانگر زیستی شاخص (اسکن DAT، سینتیگرافی میوکارد MIBG، PSG) علاوه بر اختلال شناختی خفیف استفاده میکنند. تشخیص زودهنگام منجر به اجتناب از داروهای ضدروانپریشی ممنوع و برنامهریزی مراقبت پیشرفته میشود2).
کانموتو و همکاران (2025) مواردی از بیماران DLB را گزارش کردند که در آنها تجویز دوز پایین گاباپنتینوئیدها (میروگابالین 15 میلیگرم در روز، پرگابالین 25 میلیگرم در روز) باعث بروز توهم، هذیان و تحریکپذیری شد و با قطع دارو این علائم برطرف گردید. از آنجایی که تجمع آلفا-سینوکلئین در پایانههای پیشسیناپسی در DLB رخ میدهد، ممکن است حساسیت به گاباپنتینوئیدهایی که بر پایانههای پیشسیناپسی اثر میگذارند، ایجاد شده باشد3).
