A neuro-oftalmologia da demência com corpos de Lewy (DCL) refere-se a uma doença neurodegenerativa caracterizada pelo acúmulo de corpos de Lewy, compostos pela proteína α-sinucleína, dentro dos neurônios. A DCL abrange dois subtipos clínicos: demência com corpos de Lewy (DCL) e demência na doença de Parkinson (DDP).
Nos Estados Unidos, cerca de 1,4 milhão de pessoas são afetadas. A idade de início é aproximadamente entre 70 e 85 anos, e os homens representam cerca de 60% dos casos. A maioria dos casos de DCL não é hereditária, mas foram relatadas associações com os genes LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT e GBA.
As características clínicas centrais da DCL são as seguintes quatro:
Flutuação cognitiva: a atenção e o nível de alerta variam de um dia para o outro.
Alucinações visuais recorrentes: alucinações visuais bem formadas são características
Distúrbio comportamental do sono REM (RBD): agir durante o sono de acordo com o conteúdo dos sonhos
Sintomas parkinsonianos: sintomas motores como acinesia, rigidez e tremor
Relata-se que mais de 70% dos casos de DLB são diagnosticados erroneamente na avaliação inicial2). Os achados neuroftalmológicos desempenham um papel importante no diagnóstico e manejo da LBD, mas não existem achados oftalmológicos diagnósticos específicos para LBD.
QQual é a diferença entre demência com corpos de Lewy (DCL) e demência na doença de Parkinson (DDP)?
A
Ambas são doenças do mesmo espectro caracterizadas pelo acúmulo de corpos de Lewy, mas os critérios diagnósticos diferem. Na DDP, os sintomas motores do parkinsonismo devem estar presentes pelo menos um ano antes do início da demência. Na DCL, a demência e os sintomas motores ocorrem quase simultaneamente, ou a demência precede os sintomas motores.
Alucinações visuais: presentes em cerca de 70% dos pacientes com DLB e 50% com DPP. As alucinações de animais ou pessoas são as mais comuns, com imagens bem formadas que tendem a aparecer à noite. As alucinações estão associadas a disfunção subjacente das camadas internas da retina (visão fotópica e escotópica).
Pareidolia: ilusão em que um objeto significativo é visto a partir de um estímulo visual ambíguo. Diferente das alucinações, ocorre na presença de um estímulo sensorial. Foi demonstrado que o diâmetro da pupila muda significativamente antes do aparecimento da pareidolia.
Deficiência de visão de cores: relatada em cerca de 65-80% dos pacientes com DLB. A presença de deficiência de visão de cores também está associada a pontuações mais baixas no MoCA (Montreal Cognitive Assessment).
Distúrbio do processamento visuoespacial: experimentam dificuldades na busca visual e na percepção visual.
Visão turva/olho seco: causado pela diminuição da frequência de piscar.
QQual é a diferença entre alucinações visuais e pareidolia?
A
Alucinações visuais são fenômenos nos quais imagens nítidas são vistas na ausência de estímulo visual. Já a pareidolia é uma ilusão na qual, na presença de estímulos visuais ambíguos (como manchas na parede, veios da madeira), objetos com significado (como rostos humanos) são percebidos. Ambos são característicos da DCL, mas seus mecanismos de ocorrência são diferentes.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
Na DCL, uma variedade de achados é observada tanto em anormalidades palpebrais quanto em anormalidades dos movimentos oculares.
Achados palpebrais e do segmento anterior
Retração palpebral: relatada em cerca de 15% dos casos de DLB. Causada por distúrbio do movimento supranuclear (lesão do núcleo comissural posterior). Acompanhada de enrugamento da testa devido à atividade do músculo frontal e da parte superior do orbicular do olho.
Blefaroespasmo: fechamento espasmódico episódico de ambas as pálpebras.
Apraxia de abertura palpebral: incapacidade de abrir os olhos voluntariamente.
Diminuição da frequência de piscar: causa de olho seco.
Achados de movimentos oculares
Anormalidades de sacádicos: latência prolongada de sacádicos reflexivos e voluntários (correlacionada com a gravidade da doença). Redução da velocidade, precisão e aumento da variabilidade dos sacádicos horizontais.
Paralisia do olhar para cima: relativamente comum na DCL. No entanto, também pode ocorrer na doença de Parkinson e no envelhecimento.
Piora do desvio ocular latente: pode agravar um desvio ocular latente existente.
Os sintomas parkinsonianos da LBD, em comparação com a doença de Parkinson, tendem a ser mais simétricos em acinesia e rigidez, e o tremor tende a ser um tremor postural simétrico.
Na DLB, também foram relatados prejuízo na supressão de sacadas, prejuízo em sacadas preditivas e diminuição da tendência a sacadas expressas. Casos de paralisia supranuclear vertical também foram relatados, mas nesse caso é necessário excluir paralisia supranuclear progressiva (PSP). A paralisia do olhar para baixo é um achado mais compatível com PSP do que com LBD.
A causa da LBD é a superexpressão e agregação da α-sinucleína. A α-sinucleína é um oligômero proteico envolvido na remodelação da membrana celular nas terminações nervosas; quando se agrega excessivamente, forma corpos de Lewy. O acúmulo de corpos de Lewy leva à fragmentação mitocondrial e, eventualmente, à morte neuronal.
O padrão de propagação dos corpos de Lewy é o seguinte:
Locais de deposição inicial: nervo olfatório, nervo glossofaríngeo, nervo vago e formação reticular
Locais de progressão: tronco encefálico → sistema límbico → neocórtex
Os sintomas iniciais correspondem a esse padrão de deposição. Os representativos são: nervo olfatório → perda do olfato, nervo vago → constipação, e formação reticular → RBD.
Os principais fatores de risco são os seguintes:
Envelhecimento: maior fator de risco. Idade de início: 70 a 85 anos.
Sexo masculino: representa cerca de 60% dos casos.
Fatores genéticos: genes GBA, APOE, SNCA, LRRK2, MAPT, SCARB2 estão associados. No entanto, a maioria dos casos não é hereditária.
RBD isolado: mais de 70% dos pacientes com RBD isolado convertem para sinucleinopatia em até 12 anos2)
Cerca de 75% dos pacientes com DLB apresentam sintomas psicóticos (incluindo alucinações visuais e delírios)1). As alucinações visuais podem estar relacionadas a uma disfunção retiniana subjacente (disfunção das camadas internas da retina na visão fotópica e escotópica).
O diagnóstico de DLB requer a presença de demência e é baseado nos seguintes quatro sinais clínicos centrais.
Flutuação da função cognitiva
Alucinações visuais recorrentes
Distúrbio comportamental do sono REM (RBD)
Sintomas parkinsonianos
Se houver 2 ou mais características centrais, ou 1 característica central + 1 ou mais biomarcadores indicativos, o diagnóstico é de DLB “provável”. Se houver apenas 1 característica central ou apenas 1 ou mais biomarcadores indicativos, o diagnóstico é de DLB “possível”.
Três subtipos de DLB prodrômica foram identificados (início com DCL, início com delirium, início com sintomas psiquiátricos), o que auxilia na evitação de medicamentos contraindicados e no planejamento de cuidados com diagnóstico precoce2).
PET/SPECT: mostra hipometabolismo no lobo occipital e redução da captação do transportador de dopamina nos gânglios da base.
RM: atrofia da amígdala, corpo estriado, substância inominada, hipotálamo e mesencéfalo dorsal. Na DCL com distúrbio de cores, também foi relatada redução de volume no giro temporal transverso/giro temporal superior direito.
Cintilografia miocárdica com MIBG: mostra captação reduzida refletindo disfunção do sistema nervoso simpático cardíaco.
Tomografia de coerência óptica (OCT): mostra afinamento da camada de fibras nervosas da retina (RNFL). O afinamento do complexo de camada de células ganglionares e plexiforme interna (GCIPL) na região perifoveal central de 3 mm é particularmente evidente. O afinamento da RNFL está correlacionado com maior declínio da função cognitiva, acuidade visual de baixo contraste e percepção visual.
Sintomas cerebelares e disfunção autonômica predominantes
Demência vascular
Declínio cognitivo em degraus
Na PSP, a paralisia do olhar para baixo aparece precocemente e, com o tempo, o olhar para cima e lateral também é afetado. Eventualmente, ambos os olhos ficam fixos em posição de desvio para fora da linha média. Como blefaroespasmo, apraxia de abertura palpebral e retração palpebral também são observados na PSP, a presença ou ausência de paralisia do olhar para baixo é a chave para o diagnóstico diferencial.
Inibidores da colinesterase: rivastigmina e donepezila são os mais utilizados. Além de melhorar a função cognitiva e geral, também são eficazes na redução da apatia (perda de motivação), alucinações visuais e delírios. No entanto, em alguns casos, os sintomas psicóticos podem não melhorar com inibidores da colinesterase1).
Prescrição de óculos monofocais: Se o paciente com LBD precisar de óculos, prescrever lentes monofocais em vez de bifocais ou trifocais. Devido ao alto risco de quedas causadas por sintomas motores sistêmicos, o uso de lentes bifocais agrava ainda mais esse risco.
Olho seco: Uso de lágrimas artificiais para redução da frequência de piscar.
QPor que os óculos monofocais são recomendados em vez dos bifocais?
A
Pacientes com LBD apresentam alto risco de quedas devido a sintomas parkinsonianos (como congelamento da marcha e instabilidade postural). Lentes bifocais ou trifocais alteram a percepção do chão e aumentam ainda mais o risco de quedas, portanto, óculos monofocais são recomendados.
QExiste algum antipsicótico seguro para pacientes com DLB?
A
Não existe antipsicótico completamente seguro, mas a quetiapina e a clozapina são consideradas relativamente seguras. Além dos antipsicóticos, há relatos de que mesmo antiparkinsonianos e gabapentinoides (mirogabalina, pregabalina) em baixas doses podem induzir sintomas psicóticos3), exigindo cautela na administração de qualquer medicamento.
A α-sinucleína, principal componente dos corpos de Lewy, é um oligômero proteico envolvido na remodelação da membrana celular nas terminações nervosas. Quando superexpressa, a α-sinucleína se agrega formando corpos de Lewy insolúveis, levando à fragmentação mitocondrial e morte neuronal.
Na DLB, os agregados de α-sinucleína acumulam-se em alta concentração nas terminações pré-sinápticas. O número de corpos de Lewy no córtex é pequeno em relação ao total de neurônios e não se correlaciona diretamente com o grau de comprometimento cognitivo 3).
Os distúrbios dos movimentos oculares na LBD ocorrem como distúrbios motores supranucleares.
Retração palpebral: decorrente de lesão do núcleo da comissura posterior
Anormalidade dos movimentos sacádicos: está envolvida a lesão das vias que vão do campo ocular frontal (área 8 de Brodmann) e do campo ocular occipital (área 19 de Brodmann) até a formação reticular pontina paramediana no tronco encefálico. O campo ocular frontal impulsiona os movimentos oculares sacádicos para o lado oposto, e o campo ocular occipital impulsiona os movimentos de perseguição suave para o mesmo lado.
Base neural do distúrbio de visão de cores: em pacientes com DCL com distúrbio de visão de cores, foi relatada redução de volume no giro temporal transverso/giro temporal superior direito na ressonância magnética volumétrica cerebral.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Pimavanserina é um agonista inverso seletivo do receptor de serotonina 5-HT2A, um novo antipsicótico de segunda geração que não se liga aos receptores de dopamina. Foi aprovado pela FDA em 2016 para o tratamento de psicose na demência da doença de Parkinson.
Rothenberg et al. (2023) administraram pimavanserina a 4 pacientes com DCL que eram resistentes a inibidores da colinesterase e antipsicóticos convencionais. Três pacientes (75%) apresentaram melhora significativa dos sintomas psicóticos (redução de alucinações, delírios, sofrimento e agitação), e a tolerabilidade foi boa em todos os 4 pacientes. Não houve piora dos sintomas motores1).
Tholanikunnel et al. (2023) relataram casos clínicos de três subtipos de DLB prodrômica (tipo com início de MCI, tipo com início de delirium, tipo com início de sintomas psiquiátricos). Os critérios diagnósticos de pesquisa para MCI-LB (publicados em 2020) utilizam quatro características centrais (flutuação cognitiva, alucinações visuais, RBD, sintomas parkinsonianos) e três biomarcadores indicativos (DAT scan, cintilografia miocárdica com MIBG, PSG), além do comprometimento cognitivo leve. O diagnóstico precoce pode levar à evitação de antipsicóticos contraindicados e ao planejamento antecipado de cuidados 2).
Novos achados sobre hipersensibilidade a medicamentos
Kanemoto et al. (2025) relataram um caso de paciente com DLB que apresentou alucinações, delírios e irritabilidade com baixas doses de gabapentinoides (mirogabalina 15 mg/dia, pregabalina 25 mg/dia), com resolução dos sintomas após a descontinuação. Como os agregados de alfa-sinucleína se acumulam nos terminais pré-sinápticos na DLB, pode ter ocorrido uma reação de hipersensibilidade aos gabapentinoides que atuam nos terminais pré-sinápticos 3).
Rothenberg KG, McRae SG, Dominguez-Colman LM, Shutes-David A, Tsuang DW. Pimavanserin treatment for psychosis in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Am J Case Rep. 2023;24:e939806.
Tholanikunnel T, Chapin B, Armstrong M. Prodromal dementia with Lewy bodies: a case series of the 3 prodromal types from clinical practice. Case Rep Neurol. 2023;15:343-350.
Kanemoto H, Akiyama T, Taomoto D, Ikeda M. A case of dementia with Lewy bodies with psychosis induced by low-dose gabapentinoids. BMC Psychiatry. 2025;25:491.
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