루이소체 치매의 신경안과

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 루이소체 치매(DLB)는 α-시누클레인의 축적으로 인한 신경퇴행성 질환으로, 환시가 핵심 임상 특징 중 하나입니다.
• 환시는 DLB 환자의 약 70%에서 나타나며, 신경안과적 소견으로 DLB 진단의 단서가 됩니다.
• 눈꺼풀 후퇴, 눈꺼풀 연축, 눈뜨기 실행증, 단속운동 이상, 조절 수렴 부전 등 다양한 신경안과적 소견을 보입니다.
• 색각 장애는 DLB 환자의 65~80%에서 보고되며, 인지 기능 저하와 관련이 있습니다.
• OCT에서 망막신경섬유층(RNFL)의 얇아짐이 관찰되며, 이는 인지 기능 및 시각 인지 저하와 상관관계가 있습니다.
• LBD에 특이적인 진단적 안과 소견은 없지만, 안과 의사는 환시 및 변형시각이 LBD의 초기 증상일 수 있음을 인식해야 합니다.
• LBD는 진행성 질환으로 근치적 치료법은 없지만, 콜린에스테라제 억제제 및 비약물 요법이 증상 관리에 사용됩니다.

1. 루이소체 치매의 신경안과학

루이소체 치매(LBD)는 α-시누클레인 단백질로 구성된 ‘루이소체’가 뉴런 내에 축적되는 신경퇴행성 질환입니다. LBD는 루이소체 치매(DLB)와 파킨슨병 치매(PDD)의 두 가지 임상 유형을 포함합니다.

미국에서는 약 140만 명이 이 질환을 앓고 있습니다. 발병 연령은 약 70~85세이며, 남성이 사례의 약 60%를 차지합니다. 대부분의 LBD 사례는 유전성이 아니지만, LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT, GBA 유전자와의 연관성이 보고되었습니다.

LBD의 핵심 임상 특징은 다음과 같은 네 가지입니다.

• 인지 기능 변동: 주의력과 각성도가 날마다 변동함
• 반복되는 환시: 형태가 뚜렷한 환시가 특징적임
• 렘수면 행동 장애(RBD): 수면 중 꿈 내용을 행동으로 옮김
• 파킨슨 증상: 무운동, 경직, 떨림 등의 운동 증상

초기 진단 시 70% 이상의 DLB 증례가 오진되는 것으로 보고되었습니다²⁾. 신경안과적 소견은 LBD의 진단 및 관리에 중요한 역할을 하지만, LBD에 특이적인 진단적 안과 소견은 존재하지 않습니다.

Q 루이소체 치매(DLB)와 파킨슨병 치매(PDD)의 차이점은 무엇인가요?

A

둘 다 루이소체 축적을 특징으로 하는 동일한 스펙트럼의 질환이지만, 진단 기준이 다릅니다. PDD는 치매 발병보다 1년 이상 먼저 파킨슨증의 운동 증상이 나타나야 합니다. DLB에서는 치매와 운동 증상이 거의 동시에 나타나거나 치매가 먼저 나타납니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

LBD에서는 다양한 시각 증상이 나타납니다.

• 환시: DLB의 약 70%, PDD의 약 50%에서 나타납니다. 동물이나 사람의 환시가 가장 흔하며, 형태가 뚜렷한 상(well-formed)이 밤에 잘 나타납니다. 환시는 잠재적인 망막 내층 기능 장애(명소시 및 암소시)와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.
• 파레이돌리아: 모호한 시각 자극에서 의미 있는 물체를 지각하는 착각입니다. 환시와 달리 감각 자극이 존재하는 상태에서 발생합니다. 파레이돌리아가 나타나기 전에 동공 직경이 크게 변화하는 것으로 밝혀졌습니다.
• 색각 장애: DLB 환자의 약 65~80%에서 보고됩니다. 색각 장애의 존재는 MoCA(몬트리올 인지 평가) 저점수와도 관련이 있습니다.
• 시공간 처리 장애: 환자는 시각 탐색 및 시각 지각의 장애를 경험합니다.
• 흐릿한 시야 및 안구 건조증: 눈 깜빡임 횟수 감소로 인해 발생합니다.
• 복시: 조절 부전으로 인해 근거리에서 외사시가 심해집니다.

Q 환시와 파레이돌리아는 어떻게 다른가요?

A

환시는 시각 자극이 없는 상태에서 형태가 뚜렷한 상이 보이는 현상입니다. 반면, 변형시는 모호한 시각 자극(벽의 얼룩, 나뭇결 등)이 있는 상태에서 그로부터 의미 있는 물체(사람의 얼굴 등)가 보이는 착각입니다. 둘 다 LBD에 특징적이지만 발생 기전이 다릅니다.

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

LBD에서는 눈꺼풀 이상과 안구 운동 이상의 두 측면에서 다양한 소견을 보입니다.

눈꺼풀 및 전안부 소견

눈꺼풀 후퇴: DLB의 약 15%에서 보고됨. 핵상성 운동 장애(후교차핵의 손상)가 원인. 이마근 및 눈둘레근 상부의 활동으로 인한 이마 주름을 동반합니다.

눈꺼풀 연축: 양쪽 눈꺼풀의 에피소드성 경련성 폐쇄.

개검실행증(開瞼失行): 의지적으로 눈을 뜰 수 없는 상태.

눈 깜빡임 횟수 감소: 안구건조증의 원인이 됨.

안구운동 소견

단속운동 이상: 반사성 및 자발성 단속운동의 잠복기 연장(질환 중증도와 상관관계). 수평 단속운동의 속도 저하, 정확도 감소, 변동성 증가.

상방주시 마비: LBD에서 비교적 흔히 관찰됨. 그러나 파킨슨병이나 노화에서도 발생할 수 있음.

폭주 부전: 원거리보다 근거리에서 외사시가 증가함.

사위 악화: 기존 사위를 악화시킬 수 있습니다.

LBD의 파킨슨 증상은 파킨슨병과 비교하여 무동증과 강직이 더 대칭적이며, 떨림은 대칭적인 자세 떨림인 경향이 있습니다.

DLB에서는 단속운동 억제 장애, 예측 단속운동 장애, 익스프레스 단속운동 경향 감소도 보고되었습니다. 수직 핵상 안근마비 사례도 보고되었지만, 이 경우 진행성 핵상 마비(PSP)를 배제해야 합니다. 아래쪽 주시 마비는 LBD보다 PSP에 더 부합하는 소견입니다.

3. 원인 및 위험 요인

LBD의 원인은 α-시누클레인의 과발현과 응집입니다. α-시누클레인은 신경 말단에서 세포막 리모델링에 관여하는 단백질 올리고머이며, 과도하게 응집하면 루이 소체를 형성합니다. 루이 소체의 축적은 미토콘드리아 단편화를 초래하고, 결국 뉴런 사멸을 유발합니다.

루이 소체의 전파 패턴은 다음과 같습니다.

• 초기 침착 부위: 후각신경, 설인신경, 미주신경, 망상체
• 진행 경로: 뇌간 → 변연계 → 신피질

초기 증상은 이 침착 패턴에 해당합니다. 후각신경→후각 상실, 미주신경→변비, 망상체→RBD가 대표적입니다.

주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

• 노화: 가장 큰 위험 인자. 발병 연령은 70~85세입니다.
• 남성: 전체 사례의 약 60%를 차지합니다.
• 유전적 요인: GBA, APOE, SNCA, LRRK2, MAPT, SCARB2 유전자가 관련됩니다. 그러나 대부분은 비유전성입니다.
• 고립성 RBD: 고립성 RBD 환자의 70% 이상이 12년 이내에 시누클레인병증으로 전환됩니다²⁾

DLB 환자의 약 75%가 정신병 증상(환시 및 망상 포함)을 나타냅니다¹⁾. 환시의 배경에는 잠재적인 망막 기능 장애(명순응 및 암순응 시 망막 내층 기능 장애)가 관여할 수 있습니다.

초기 증상 주의

후각 저하, 수면 중 큰 소리로 외치거나 난동 부리는 증상(RBD), 변비 악화가 있는 경우 조기에 의료 기관에 상담하십시오. 이는 LBD의 초기 증상일 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

DLB의 임상 진단 기준

DLB 진단에는 치매의 존재가 필수적이며, 다음 4가지 핵심 임상 특징을 기준으로 합니다.

• 인지 기능 변동
• 반복되는 시각 환각
• 렘 수면 행동 장애(RBD)
• 파킨슨 증상

2개 이상의 핵심 특징, 또는 1개의 핵심 특징과 1개 이상의 지표적 바이오마커가 있는 경우 ‘거의 확실(probable)‘한 DLB입니다. 1개의 핵심 특징만 있거나 1개 이상의 지표적 바이오마커만 있는 경우 ‘의심(possible)’ DLB입니다.

전구기 DLB에는 3가지 하위 유형(MCI 발병형, 섬망 발병형, 정신 증상 발병형)이 확인되었으며, 조기 진단을 통해 금기 약물 회피 및 간호 계획 수립에 도움이 됩니다²⁾.

영상 검사와 생리 검사

• PET/SPECT: 후두엽의 대사 저하, 기저핵에서 도파민 수송체 섭취 감소를 보입니다.
• MRI: 편도체, 선조체, 무명질, 시상하부, 등쪽 중뇌의 위축. 색각 장애를 동반한 DLB에서는 우측 방추상회/상측두회의 용적 감소도 보고되었습니다.
• MIBG 심근 신티그래피: 심장 교감신경 기능 장애를 반영하는 섭취 감소를 보입니다.
• 뇌파검사(EEG): 현저한 후방 서파 활동, 전알파-세타 대역의 주기적 변동
• 야간수면다원검사(PSG): 근긴장 소실을 동반하지 않는 렘수면 확인

안과 검사

• 광간섭단층촬영(OCT): 망막신경섬유층(RNFL)의 얇아짐이 관찰됨. 특히 중심 3mm의 중심와 주위 신경절세포내망상층(GCIPL)의 얇아짐이 두드러짐. RNFL 얇아짐은 인지 기능, 저대비 시력, 시각 인지의 더 큰 저하와 상관관계가 있음.

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
알츠하이머병	시각 환각은 드물다. 해마 위축이 현저하다.
파킨슨병	운동 증상이 치매보다 1년 이상 먼저 나타난다.
진행성 핵상 마비(PSP)	아래쪽 주시 마비가 PSP에 부합한다.
다계통 위축증(MSA)	소뇌 증상 및 자율신경 장애가 주된 증상
혈관성 치매	계단식 인지 기능 저하

PSP에서는 초기에 아래쪽 주시 마비가 나타나고, 경과에 따라 위쪽 및 수평 주시도 장애됩니다. 결국 양안이 거의 정중선에서 외전위로 고정됩니다. 안검경련, 개검실행증, 안검후퇴도 PSP에서 나타나므로 아래쪽 주시 마비의 유무가 감별의 핵심입니다.

5. 표준 치료법

LBD는 진행성 질환으로, 근본적인 치료법은 없습니다. 치료는 증상 관리가 중심이 됩니다.

비약물 요법

• 운동 요법: 운동 기능과 인지 기능 모두에 이점을 제공합니다
• 인지 훈련: 인지 기능 유지를 목표로 합니다
• 간병인 교육: 환자의 생활 지원 질을 향상시킵니다

약물 요법

• 콜린에스테라제 억제제: 리바스티그민과 도네페질이 주로 사용됩니다. 인지 기능 및 전반적 기능 개선뿐만 아니라 무감동(의욕 상실), 환시, 망상 감소에도 효과적입니다. 그러나 일부 사례에서는 콜린에스테라제 억제제로도 정신병 증상이 개선되지 않을 수 있습니다¹⁾.

안과적 관리

• 단초점 안경 처방: LBD 환자가 안경이 필요한 경우, 이중초점(bifocal)이나 삼중초점(trifocal) 대신 단초점 안경을 처방합니다. 전신 운동 증상으로 인한 낙상 위험이 높기 때문에 이중초점 렌즈 사용은 위험을 더욱 악화시킵니다.
• 조절 부전: 지지 요법과 신경과 의뢰가 권장됩니다.
• 안구건조증: 눈 깜빡임 감소에 대한 인공눈물 사용.

Q 이중초점 안경 대신 단초점 안경이 권장되는 이유는 무엇인가요?

A

LBD 환자는 파킨슨 증상(동결보행, 자세 불안정 등)으로 인해 낙상 위험이 높습니다. 이중초점 또는 삼중초점 렌즈는 발밑 시야를 변화시켜 낙상 위험을 더욱 악화시키므로 단초점 안경이 권장됩니다.

항정신병약물 사용에 관한 중요한 주의사항

DLB에서는 항정신병약물에 대한 심각한 과민성이 있습니다. 전형적 항정신병약물 사용 시 80% 이상에서 이상반응이 발생하며, 그중 절반이 중증입니다²⁾. 환시나 망상에 대한 약물 개입이 필요한 경우, 비교적 안전한 약물인 케티아핀이나 클로자핀 사용이 고려됩니다.

Q DLB 환자에게 안전한 항정신병약물이 있습니까?

A

완전히 안전한 항정신병약물은 없지만, 케티아핀과 클로자핀은 비교적 안전성이 높은 것으로 간주됩니다. 항정신병약물 외에도 항파킨슨병 약물이나 가바펜티노이드(미로가발린, 프레가발린)조차 저용량에서 정신병 증상을 유발한다는 보고가 있어³⁾, 모든 약물 투여에 주의가 필요합니다.

예후

LBD는 진행성 질환으로, 진단 후 중앙 생존 기간은 DLB 환자에서 4.7년, PDD 환자에서 3.8년입니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

α-시누클레인의 분자 병리

루이 소체의 주요 구성 성분인 α-시누클레인은 신경 말단에서 세포막 리모델링에 관여하는 단백질 올리고머입니다. 과발현된 α-시누클레인이 응집되면 불용성 루이 소체를 형성하고, 미토콘드리아 단편화를 거쳐 신경 세포 사멸을 유발합니다.

DLB에서 α-시누클레인 응집체는 시냅스 전 말단에 고농도로 축적됩니다. 피질 내 루이 소체 수는 전체 신경 세포 수에 비해 적으며, 인지 장애 정도와 직접적인 상관관계는 없습니다³⁾.

환시의 발생 기전

시각 환각은 여러 기전이 관여하는 다인자적 현상으로 간주됩니다.

• 망막 내층 기능 장애: 명순응 및 암순응 시 망막 내층 기능 장애와의 연관성이 제시되었습니다.
• 동공 직경의 변동: 파레이돌리아 출현 전에 동공 직경이 크게 변화하는 것으로 보고되었습니다.
• 후두엽 대사 저하: 시각 정보 처리 장애를 반영합니다.

안구 운동 장애의 기전

LBD에서의 안구 운동 장애는 핵상성 운동 장애로 발생합니다.

• 안검후퇴: 후교차핵 손상으로 인함
• 단속운동 이상: 전두안영역(Brodmann 8영역)과 후두안영역(Brodmann 19영역)에서 뇌간의 교뇌중앙망상체로 이어지는 경로의 손상이 관여합니다. 전두안영역은 반대쪽으로의 단속성 안구운동을 구동하고, 후두안영역은 같은 쪽으로의 완만추적운동을 구동합니다
• 색각장애의 신경 기반: DLB 색각장애 환자에서 뇌용적 MRI상 우측 측두횡회/상측두회의 용적 감소가 보고되었습니다

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7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

피마반세린

피마반세린(pimavanserin)은 선택적 세로토닌 5-HT2A 수용체 역작용제이며, 도파민 수용체에 결합하지 않는 새로운 2세대 항정신병약물입니다. 파킨슨병 치매의 정신병 치료제로 2016년 FDA 승인을 받았습니다.

Rothenberg 등(2023)은 콜린에스테라제 억제제나 기존 항정신병약물에 내성을 보인 4명의 DLB 환자에게 피마반세린을 투여했습니다. 3명(75%)에서 정신병 증상(환각 감소, 망상 감소, 고통 및 초조 감소)의 유의한 개선이 관찰되었고, 4명 모두에서 내약성이 양호했습니다. 운동 증상 악화는 관찰되지 않았습니다¹⁾.

전구기 DLB의 조기 진단

Tholanikunnel 등(2023)은 전구기 DLB의 3가지 아형(MCI 발병형, 섬망 발병형, 정신 증상 발병형)의 임상 사례를 보고했습니다. MCI-LB의 연구 진단 기준(2020년 발표)은 경도 인지 장애에 더하여 4가지 핵심 특징(인지 변동, 시환각, RBD, 파킨슨 증상)과 3가지 지표 바이오마커(DAT 스캔, MIBG 심근 신티그래피, PSG)를 사용합니다. 조기 진단은 금기 항정신병약물 회피 및 사전 치료 계획 수립으로 이어진다고 합니다²⁾.

약물 과민성에 관한 새로운 소견

Kanemoto 등(2025)은 DLB 환자에서 가바펜티노이드(미로가발린 15mg/일, 프레가발린 25mg/일) 저용량 투여 시 환각, 망상, 과민성이 나타나고 중단 후 소실된 증례를 보고했다. DLB의 시냅스 전 말단에 α-시누클레인 응집체가 축적되므로 시냅스 전 말단에 작용하는 가바펜티노이드에 과민 반응이 발생했을 가능성이 있다³⁾.

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8. 참고문헌

1. Rothenberg KG, McRae SG, Dominguez-Colman LM, Shutes-David A, Tsuang DW. Pimavanserin treatment for psychosis in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Am J Case Rep. 2023;24:e939806.
2. Tholanikunnel T, Chapin B, Armstrong M. Prodromal dementia with Lewy bodies: a case series of the 3 prodromal types from clinical practice. Case Rep Neurol. 2023;15:343-350.
3. Kanemoto H, Akiyama T, Taomoto D, Ikeda M. A case of dementia with Lewy bodies with psychosis induced by low-dose gabapentinoids. BMC Psychiatry. 2025;25:491.