La demencia con cuerpos de Lewy (LBD) es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la acumulación de cuerpos de Lewy, compuestos por la proteína alfa-sinucleína, dentro de las neuronas. La LBD abarca dos subtipos clínicos: demencia con cuerpos de Lewy (DLB) y demencia de la enfermedad de Parkinson (PDD).
Aproximadamente 1.4 millones de personas en los Estados Unidos están afectadas. La edad de inicio es alrededor de 70 a 85 años, y los hombres representan aproximadamente el 60% de los casos. La mayoría de los casos de LBD no son hereditarios, pero se han reportado asociaciones con los genes LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT y GBA.
Las características clínicas centrales de la LBD son las siguientes cuatro.
Fluctuación cognitiva: La atención y el nivel de alerta varían de un día a otro
Alucinaciones visuales recurrentes: Son características las alucinaciones visuales bien formadas
Trastorno de conducta del sueño REM (RBD): Actuar el contenido de los sueños durante el sueño
Parkinsonismo: Síntomas motores como acinesia, rigidez y temblor
Se ha informado que más del 70% de los casos de DLB son diagnosticados erróneamente en la evaluación inicial2). Los hallazgos neuroftalmológicos juegan un papel importante en el diagnóstico y manejo de la LBD, pero no existen hallazgos oftalmológicos diagnósticos específicos para la LBD.
Q¿Cuál es la diferencia entre la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y la demencia de la enfermedad de Parkinson (DEP)?
A
Ambas son enfermedades del mismo espectro caracterizadas por la acumulación de cuerpos de Lewy, pero los criterios diagnósticos difieren. La DEP requiere que los síntomas motores del parkinsonismo hayan aparecido al menos un año antes del inicio de la demencia. En la DCL, la demencia y los síntomas motores ocurren casi simultáneamente, o la demencia precede.
La DCL presenta una variedad de síntomas visuales.
Alucinaciones visuales: Ocurren en aproximadamente el 70% de la DCL y en aproximadamente el 50% de la DEP. Las alucinaciones visuales de animales o personas son las más comunes, con imágenes bien formadas que aparecen fácilmente por la noche. Se ha demostrado que las alucinaciones visuales están asociadas con una posible disfunción de las capas internas de la retina (visión fotópica y escotópica).
Pareidolia: Ilusión en la que se percibe un objeto significativo a partir de estímulos visuales ambiguos. A diferencia de las alucinaciones, ocurre en presencia de estímulos sensoriales. Se ha descubierto que el diámetro pupilar cambia significativamente antes de la aparición de la pareidolia.
Alteración de la visión cromática: Reportada en aproximadamente el 65-80% de los pacientes con DLB. La presencia de alteración de la visión cromática también se asocia con puntuaciones más bajas en la MoCA (Evaluación Cognitiva de Montreal).
Trastorno del procesamiento visoespacial: Los pacientes experimentan alteraciones en la búsqueda visual y la percepción visual.
Visión borrosa y ojo seco: Causados por una disminución en la frecuencia de parpadeo.
Q¿En qué se diferencian las alucinaciones visuales y la pareidolia?
A
La alucinación visual es un fenómeno en el que se ven imágenes claramente formadas en ausencia de estímulos visuales. En cambio, la pareidolia es una ilusión en la que se perciben objetos significativos (por ejemplo, un rostro humano) a partir de estímulos visuales ambiguos (como manchas en la pared, vetas de madera). Ambas son características de la LBD pero tienen mecanismos de aparición diferentes.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
La LBD presenta una variedad de hallazgos tanto en las anomalías del párpado como en las anomalías del movimiento ocular.
Hallazgos del párpado y del segmento anterior
Retracción palpebral: Reportada en aproximadamente el 15% de los casos de DLB. Causada por un trastorno del movimiento supranuclear (lesión del núcleo de la comisura posterior). Acompañada de arrugas en la frente debido a la actividad del músculo frontal y la porción superior del orbicular de los párpados.
Blefaroespasmo: Cierre espasmódico episódico de ambos párpados.
Apraxia de apertura palpebral: Incapacidad para abrir los ojos voluntariamente.
Disminución de la frecuencia de parpadeo: Causa ojo seco.
Hallazgos de motilidad ocular
Anomalías sacádicas: Latencia prolongada de sacádicos reflejos y voluntarios (se correlaciona con la gravedad de la enfermedad). Disminución de la velocidad, precisión y aumento de la variabilidad de los sacádicos horizontales.
Parálisis de la mirada hacia arriba: Relativamente común en LBD. Sin embargo, también puede ocurrir en la enfermedad de Parkinson y con el envejecimiento.
Empeoramiento de la heteroforia: Puede empeorar la heteroforia existente.
Los síntomas parkinsonianos en la LBD tienden a ser más simétricos en acinesia y rigidez en comparación con la enfermedad de Parkinson, y el temblor tiende a ser un temblor postural simétrico.
En la DLB también se han reportado alteraciones en la supresión de sacadas, sacadas predictivas y una disminución en la tendencia a sacadas expresas. También se han reportado casos de oftalmoplejía supranuclear vertical, pero en este caso es necesario excluir la parálisis supranuclear progresiva (PSP). La parálisis de la mirada hacia abajo es más consistente con PSP que con LBD.
La causa de la LBD es la sobreexpresión y agregación de α-sinucleína. La α-sinucleína es un oligómero proteico involucrado en la remodelación de la membrana celular en las terminales nerviosas, y cuando se agrega en exceso, forma cuerpos de Lewy. La acumulación de cuerpos de Lewy conduce a la fragmentación mitocondrial y, finalmente, a la muerte neuronal.
El patrón de propagación de los cuerpos de Lewy es el siguiente:
Sitios de depósito inicial: nervio olfatorio, nervio glosofaríngeo, nervio vago, formación reticular
Ruta de progresión: tronco encefálico → sistema límbico → neocorteza
Los síntomas iniciales corresponden a este patrón de depósito. El nervio olfatorio → pérdida del olfato, el nervio vago → estreñimiento, la formación reticular → RBD son típicos.
Los principales factores de riesgo son los siguientes.
Envejecimiento: el mayor factor de riesgo. La edad de inicio es de 70 a 85 años.
Sexo masculino: representa aproximadamente el 60% de los casos.
Factores genéticos: Los genes GBA, APOE, SNCA, LRRK2, MAPT y SCARB2 están asociados. Sin embargo, la mayoría de los casos no son hereditarios.
RBD aislado: Más del 70% de los pacientes con RBD aislado desarrollan sinucleinopatía en 12 años2)
Aproximadamente el 75% de los pacientes con DLB presentan síntomas psiquiátricos (incluyendo alucinaciones visuales y delirios)1). Las alucinaciones visuales pueden estar relacionadas con una disfunción retiniana subyacente (disfunción de la capa interna de la retina en visión fotópica y escotópica).
El diagnóstico de DLB requiere la presencia de demencia y se basa en las siguientes cuatro características clínicas centrales.
Fluctuación cognitiva
Alucinaciones visuales recurrentes
Trastorno del comportamiento del sueño REM (RBD)
Parkinsonismo
Si hay dos o más características centrales, o una característica central más uno o más biomarcadores indicativos, se trata de DLB probable. Si solo hay una característica central, o solo uno o más biomarcadores indicativos, se trata de DLB posible.
Se han identificado tres subtipos de DLB prodrómico (inicio con DCL, inicio con delirio e inicio con síntomas psiquiátricos), que ayudan a evitar medicamentos contraindicados y a planificar cuidados mediante el diagnóstico temprano2).
PET/SPECT: Muestra disminución del metabolismo en el lóbulo occipital y reducción de la captación del transportador de dopamina en los ganglios basales.
RM: Muestra atrofia de la amígdala, el estriado, la sustancia innominada, el hipotálamo y el mesencéfalo dorsal. En la DLB con alteración de la visión cromática también se ha informado una reducción del volumen del giro fusiforme/giro temporal superior derecho.
Gammagrafía miocárdica con MIBG: Muestra una captación reducida que refleja disfunción del sistema nervioso simpático cardíaco.
Electroencefalografía (EEG): Actividad de ondas lentas posteriores prominentes, fluctuaciones periódicas en las bandas pre-alfa a theta
Polisomnografía nocturna (PSG): Confirma sueño REM sin atonía muscular
Tomografía de coherencia óptica (OCT): Se observa adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL). En particular, el adelgazamiento del complejo de capas plexiformes internas de células ganglionares (GCIPL) alrededor de la fóvea en los 3 mm centrales es prominente. El adelgazamiento de la RNFL se correlaciona con una mayor disminución de la función cognitiva, la agudeza visual de bajo contraste y la percepción visual.
La parálisis de la mirada hacia abajo es consistente con PSP.
Atrofia multisistémica (AMS)
Predominan los síntomas cerebelosos y la disfunción autonómica
Demencia vascular
Deterioro cognitivo escalonado
En la PSP, la parálisis de la mirada hacia abajo aparece temprano, y con el tiempo también se afecta la mirada hacia arriba y horizontal. Finalmente, ambos ojos quedan fijos en posición de abducción desde la línea media. El blefaroespasmo, la apraxia de apertura palpebral y la retracción palpebral también se observan en la PSP, por lo que la presencia o ausencia de parálisis de la mirada hacia abajo es clave para el diagnóstico diferencial.
Inhibidores de la colinesterasa: Se utilizan principalmente rivastigmina y donepezilo. Son efectivos para mejorar la función cognitiva y general, así como para reducir la apatía (pérdida de motivación), alucinaciones visuales y delirios. Sin embargo, en algunos casos, los síntomas psiquiátricos pueden no mejorar con los inhibidores de la colinesterasa 1).
Prescripción de gafas monofocales: Cuando los pacientes con LBD necesitan gafas, prescriba gafas monofocales en lugar de bifocales o trifocales. Debido al alto riesgo de caídas por los síntomas motores, el uso de lentes bifocales aumenta aún más este riesgo.
Ojo seco: Uso de lágrimas artificiales para la disminución de la frecuencia de parpadeo.
Q¿Por qué se recomiendan gafas monofocales en lugar de bifocales?
A
Los pacientes con LBD tienen un alto riesgo de caídas debido a los síntomas parkinsonianos (congelación de la marcha, inestabilidad postural). Las lentes bifocales o trifocales alteran la visión de los pies y aumentan aún más el riesgo de caídas, por lo que se recomiendan gafas monofocales.
Q¿Existen antipsicóticos seguros para pacientes con DLB?
A
Ningún antipsicótico es completamente seguro, pero la quetiapina y la clozapina se consideran relativamente más seguras. Incluso fármacos no antipsicóticos como los antiparkinsonianos y los gabapentinoides (mirogabalina, pregabalina) han mostrado inducir síntomas psicóticos a dosis bajas 3), por lo que se requiere precaución con todos los medicamentos.
La α-sinucleína, el componente principal de los cuerpos de Lewy, es un oligómero proteico involucrado en la remodelación de la membrana celular en las terminales nerviosas. La α-sinucleína sobreexpresada se agrega formando cuerpos de Lewy insolubles, lo que lleva a la fragmentación mitocondrial y la muerte neuronal.
En la DLB, los agregados de α-sinucleína se acumulan en altas concentraciones en las terminales presinápticas. El número de cuerpos de Lewy corticales es pequeño en relación con el total de neuronas y no se correlaciona directamente con el grado de deterioro cognitivo 3).
La disfunción oculomotora en la LBD ocurre como un trastorno motor supranuclear.
Retracción palpebral: Debido a una lesión del núcleo de la comisura posterior
Anomalías de los movimientos sacádicos: Implican daño en las vías desde el campo ocular frontal (área 8 de Brodmann) y el campo ocular occipital (área 19 de Brodmann) hasta la formación reticular pontina paramediana del tronco encefálico. El campo ocular frontal impulsa los movimientos oculares sacádicos hacia el lado contralateral, mientras que el campo ocular occipital impulsa los movimientos de persecución suave hacia el lado ipsilateral
Base neural de la alteración de la visión cromática: En pacientes con DLB y alteración de la visión cromática, la resonancia magnética volumétrica cerebral ha reportado una reducción del volumen en la circunvolución temporal transversa derecha/circunvolución temporal superior
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
La pimavanserina es un agonista inverso selectivo del receptor de serotonina 5-HT2A y un nuevo antipsicótico de segunda generación que no se une a los receptores de dopamina. Fue aprobado por la FDA en 2016 para el tratamiento de la psicosis en la demencia por enfermedad de Parkinson.
Rothenberg y cols. (2023) administraron pimavanserina a 4 pacientes con DLB resistentes a inhibidores de la colinesterasa o antipsicóticos convencionales. Tres pacientes (75%) mostraron una mejora significativa en los síntomas psicóticos (reducción de alucinaciones, delirios, angustia y agitación), y la tolerabilidad fue buena en los 4 pacientes. No se observó empeoramiento de los síntomas motores1).
Tholanikunnel y cols. (2023) reportaron casos clínicos de tres subtipos de DLB prodrómica (tipo de inicio con DCL, tipo de inicio con delirio y tipo de inicio con síntomas psiquiátricos). Los criterios diagnósticos de investigación para DCL-LB (publicados en 2020) utilizan cuatro características principales (fluctuaciones cognitivas, alucinaciones visuales, RBD y parkinsonismo) y tres biomarcadores indicativos (escáner DAT, gammagrafía miocárdica con MIBG y PSG) además del deterioro cognitivo leve. Se dice que el diagnóstico temprano conduce a evitar antipsicóticos contraindicados y a la planificación anticipada de la atención2).
Nuevos hallazgos sobre la hipersensibilidad a fármacos
Kanemoto et al. (2025) reportaron casos de pacientes con DLB que desarrollaron alucinaciones, delirios e irritabilidad con dosis bajas de gabapentinoides (mirogabalina 15 mg/día, pregabalina 25 mg/día), que se resolvieron al suspenderlos. Debido a que los agregados de α-sinucleína se acumulan en las terminales presinápticas en la DLB, es posible que se haya producido hipersensibilidad a los gabapentinoides que actúan en las terminales presinápticas3).
Rothenberg KG, McRae SG, Dominguez-Colman LM, Shutes-David A, Tsuang DW. Pimavanserin treatment for psychosis in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Am J Case Rep. 2023;24:e939806.
Tholanikunnel T, Chapin B, Armstrong M. Prodromal dementia with Lewy bodies: a case series of the 3 prodromal types from clinical practice. Case Rep Neurol. 2023;15:343-350.
Kanemoto H, Akiyama T, Taomoto D, Ikeda M. A case of dementia with Lewy bodies with psychosis induced by low-dose gabapentinoids. BMC Psychiatry. 2025;25:491.
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