眼瞼及眼前節所見
路易體失智症的神經眼科
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 路易體失智症的神經眼科學
Section titled “1. 路易體失智症的神經眼科學”路易體失智症（LBD）是一種神經退化性疾病，特徵是由α-突觸核蛋白構成的「路易小體」在神經元內積聚。LBD包含兩種臨床類型：路易體失智症（DLB）和帕金森病失智症（PDD）。
美國約有140萬人患病。發病年齡約為70-85歲，男性約佔病例的60%。大多數LBD病例並非遺傳性，但已報告與LRRK2、APOE、SNCA、SCARB2、MAPT和GBA基因相關。
LBD的核心臨床特徵如下四點。
- 認知功能波動：注意力和警醒程度每天波動
- 反覆出現的幻視：特徵為形狀清晰的幻視
- 快速動眼睡眠行為障礙（RBD）：睡眠中做出夢的內容行為
- 帕金森症狀：運動不能、僵硬、震顫等運動症狀
據報導，超過70%的DLB病例在初次診斷時被誤診2)。神經眼科表現在LBD的診斷和管理中扮演重要角色，但不存在LBD特異性的診斷性眼科表現。
Q
路易體失智症（DLB）和帕金森病失智症（PDD）有什麼不同？
A
兩者都是以路易體蓄積為特徵的同一譜系疾病，但診斷標準不同。PDD要求帕金森病的運動症狀在失智症發病前至少一年出現。DLB中，失智症和運動症狀幾乎同時出現，或失智症先於運動症狀。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”LBD會出現多種視覺症狀。
- 幻視：約70%的DLB和約50%的PDD患者出現。動物或人的幻視最常見，清晰的影像（well-formed）在夜間容易發生。幻視與潛在的內層視網膜功能障礙（明視覺和暗視覺）有關。
- 幻想性錯覺：從模糊的視覺刺激中感知到有意義物體的錯覺。與幻視不同，它發生在存在感覺刺激的情況下。已發現，在幻想性錯覺出現前，瞳孔直徑會發生顯著變化。
- 色覺障礙：約65-80%的DLB患者報告有色覺障礙。色覺障礙的存在也與MoCA（蒙特利爾認知評估）低評分相關。
- 視空間處理障礙：患者經歷視覺搜索和視覺感知的障礙。
- 視力模糊和乾眼：由眨眼頻率減少引起。
- 複視：由於輻輳不足，近距離時外斜視加重。
Q
幻視和幻想性錯覺有何不同？
A
幻視是在沒有視覺刺激的情況下看到清晰形狀物體的現象。而視錯覺是在存在模糊視覺刺激（如牆壁污漬、木紋）時，從中看到有意義物體（如人臉）的錯覺。兩者都是LBD的特徵，但發生機制不同。
臨床所見（醫師檢查確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的發現）”LBD在眼瞼異常和眼球運動異常兩方面表現出多種所見。
眼球運動檢查所見
LBD的帕金森症狀與帕金森病相比，運動遲緩和僵硬更對稱，震顫傾向於對稱性姿勢性震顫。
DLB中也報告了掃視抑制障礙、預測性掃視障礙以及快速掃視傾向減少。也有垂直性核上性眼肌麻痺的病例報告，但此時需要排除進行性核上性麻痺（PSP）。向下注視麻痺更符合PSP而非LBD。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”LBD的原因是α-突觸核蛋白的過度表現和聚集。α-突觸核蛋白是一種參與神經末梢細胞膜重塑的蛋白質寡聚體，過度聚集時會形成路易小體。路易小體的積累導致粒線體碎片化，最終導致神經元死亡。
路易小體的傳播模式如下：
- 初始沉積部位：嗅神經、舌咽神經、迷走神經、網狀結構
- 進展路徑：腦幹 → 邊緣系統 → 新皮質
初始症狀與此沉積模式相對應。嗅神經→嗅覺喪失，迷走神經→便秘，網狀結構→RBD是典型表現。
主要風險因素如下。
- 年齡：最大的風險因素。發病年齡為70-85歲。
- 男性：約佔病例的60%。
- 遺傳因素：與GBA、APOE、SNCA、LRRK2、MAPT、SCARB2基因相關。但大部分為非遺傳性。
- 孤立性RBD：超過70%的孤立性RBD患者在12年內轉化為突觸核蛋白病2)
約75%的DLB患者出現精神症狀（包括幻視和妄想）1)。幻視可能與潛在的視網膜功能障礙（明視和暗視的視網膜內層功能障礙）有關。
4. 診斷和檢查方法
Section titled “4. 診斷和檢查方法”DLB的臨床診斷標準
Section titled “DLB的臨床診斷標準”DLB的診斷必須存在失智症，並以以下四個核心臨床特徵為標準。
- 認知功能波動
- 反覆出現的幻視
- 快速動眼睡眠行為障礙（RBD）
- 帕金森症狀
如果有兩個或以上核心特徵，或一個核心特徵加上一個或以上指示性生物標誌物，則為「幾乎確定（probable）」DLB。如果僅有一個核心特徵，或僅有一個或以上指示性生物標誌物，則為「疑似（possible）」DLB。
前驅期DLB已識別出三種亞型（MCI發病型、譫妄發病型、精神症狀發病型），透過早期診斷有助於避免禁忌藥物和制定照護計畫2)。
影像檢查與生理檢查
Section titled “影像檢查與生理檢查”- PET/SPECT：顯示枕葉代謝降低，基底核多巴胺轉運體攝取減少。
- MRI：顯示杏仁核、紋狀體、無名質、下視丘、背側中腦萎縮。伴有色覺障礙的DLB也報告了右側梭狀回/顳上回體積減少。
- MIBG心肌閃爍造影：顯示攝取減少，反映心交感神經功能障礙。
- 腦電圖（EEG）：顯著的後方慢波活動，前α-θ頻帶的週期性波動
- 整夜多項睡眠生理檢查（PSG）：確認無肌肉張力消失的快速動眼睡眠
- 光學同調斷層掃描（OCT）：可見視網膜神經纖維層（RNFL）變薄。特別是中央3mm中心凹周圍的神經節細胞內叢狀層（GCIPL）變薄顯著。RNFL變薄與認知功能、低對比度視力和視覺感知的更大下降相關。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 阿茲海默症 | 幻視罕見。海馬萎縮顯著。 |
| 帕金森病 | 運動症狀先於失智症1年以上出現。 |
| 進行性核上性麻痺（PSP） | 向下注視麻痺符合PSP。 |
| 多系統萎縮症（MSA） | 以小腦症狀及自律神經失調為主 |
| 血管性失智症 | 階梯式認知功能下降 |
PSP早期出現向下注視麻痺，隨著病程進展，向上及水平注視也會受損。最終雙眼幾乎固定於中線外展位。眼瞼痙攣、睜眼失用及眼瞼後退也見於PSP，因此向下注視麻痺的有無是鑑別的關鍵。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”LBD是一種進行性疾病，目前無法治癒。治療以症狀管理為主。
- 運動療法：對運動功能和認知功能都有益處
- 認知訓練：旨在維持認知功能
- 照護者訓練：提升患者生活支援的品質
- 膽鹼酯酶抑制劑：主要使用利凡斯的明和多奈哌齊。除了改善認知功能和整體功能外，還能有效減輕冷漠（缺乏動力）、幻視和妄想。但在某些病例中，即使使用膽鹼酯酶抑制劑，精神症狀也可能沒有改善1)。
- 單焦點眼鏡的處方：當LBD患者需要眼鏡時，應開立單焦點眼鏡，而非雙焦點或三焦點眼鏡。由於全身運動症狀導致跌倒風險高，使用雙焦點鏡片會進一步增加風險。
- 輻輳不足：建議支持治療並轉診至神經內科。
- 乾眼症：因眨眼次數減少而使用人工淚液。
Q
為什麼推薦單焦點眼鏡而不是雙焦點眼鏡？
A
LBD患者因帕金森症狀（如凍結步態、姿勢不穩）跌倒風險高。雙焦點或三焦點鏡片會改變腳下視野，進一步增加跌倒風險，因此建議使用單焦點眼鏡。
Q
DLB患者有安全的抗精神病藥物嗎？
A
沒有完全安全的抗精神病藥物，但喹硫平和氯氮平被認為相對安全。即使是非抗精神病藥物如抗帕金森病藥物和加巴噴丁類藥物（如米羅加巴林、普瑞巴林）也有低劑量誘發精神病症狀的報導3)，因此所有藥物使用均需謹慎。
LBD是進行性疾病，診斷後中位存活期：DLB患者為4.7年，PDD患者為3.8年。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”α-突觸核蛋白的分子病理學
Section titled “α-突觸核蛋白的分子病理學”α-突觸核蛋白是路易氏體的主要成分，是一種參與神經末梢細胞膜重塑的蛋白質寡聚體。過度表現的α-突觸核蛋白聚集形成不溶性路易氏體，經由粒線體片段化導致神經元死亡。
在DLB中，α-突觸核蛋白聚集物在突觸前末梢高濃度累積。皮質內路易氏體數量相對於神經元總數較少，且與認知障礙程度不直接相關3)。
幻視的發生機轉
Section titled “幻視的發生機轉”幻視被認為是一種涉及多種機制的多因素現象。
- 視網膜內層功能障礙：已顯示與明視覺和暗視覺的視網膜內層功能障礙相關。
- 瞳孔直徑變化：據報導，在空想性錯視出現前瞳孔直徑會發生顯著變化。
- 枕葉代謝降低：反映視覺資訊處理障礙。
眼球運動障礙的機制
Section titled “眼球運動障礙的機制”LBD中的眼球運動障礙作為核上性運動障礙發生。
- 眼瞼後退：由於後連合核損傷引起
- 掃視異常：涉及從額葉眼區（Brodmann 8區）和枕葉眼區（Brodmann 19區）到腦幹旁正中橋腦網狀結構的通路受損。額葉眼區驅動對側的掃視性眼球運動，枕葉眼區驅動同側的平滑追隨運動
- 色覺障礙的神經基礎：在DLB色覺障礙患者中，腦容積MRI顯示右側顳橫回/顳上回容積減少
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”匹馬萬色林（pimavanserin）是一種選擇性血清素5-HT2A受體反向致效劑，是一種不與多巴胺受體結合的新型第二代抗精神病藥。它於2016年獲得FDA核准用於治療帕金森病失智症的精神病症狀。
Rothenberg等人（2023）對4名對膽鹼酯酶抑制劑或傳統抗精神病藥產生抗藥性的DLB患者給予匹馬萬色林。3例（75%）的精神病症狀（幻覺減少、妄想減少、痛苦和激動減輕）顯著改善，所有4例患者的耐受性良好。未觀察到運動症狀惡化1)。
前驅期DLB的早期診斷
Section titled “前驅期DLB的早期診斷”Tholanikunnel等人（2023）報告了前驅期DLB三種亞型（MCI發病型、譫妄發病型、精神症狀發病型）的臨床病例。MCI-LB的研究診斷標準（2020年公布）在輕度認知障礙的基礎上，使用4項核心特徵（認知波動、視幻覺、RBD、帕金森症狀）和3項指示性生物標誌物（DAT掃描、MIBG心肌閃爍造影、PSG）。早期診斷被認為有助於避免禁忌抗精神病藥和進行預先護理計劃2)。
關於藥物過敏的新發現
Section titled “關於藥物過敏的新發現”Kanemoto等人（2025）報告了DLB患者在使用低劑量加巴噴丁類藥物（米羅加巴林15毫克/天、普瑞巴林25毫克/天）時出現幻覺、妄想和易怒，停藥後消退的病例。由於DLB患者突觸前末梢積累α-突觸核蛋白聚集體，可能對作用於突觸前末梢的加巴噴丁類藥物產生過敏反應3)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Rothenberg KG, McRae SG, Dominguez-Colman LM, Shutes-David A, Tsuang DW. Pimavanserin treatment for psychosis in patients with dementia with Lewy bodies: a case series. Am J Case Rep. 2023;24:e939806.
- Tholanikunnel T, Chapin B, Armstrong M. Prodromal dementia with Lewy bodies: a case series of the 3 prodromal types from clinical practice. Case Rep Neurol. 2023;15:343-350.
- Kanemoto H, Akiyama T, Taomoto D, Ikeda M. A case of dementia with Lewy bodies with psychosis induced by low-dose gabapentinoids. BMC Psychiatry. 2025;25:491.