Neuro-oftalmologi demensia dengan badan Lewy (Lewy body dementia: LBD) adalah penyakit neurodegeneratif di mana “badan Lewy” yang terdiri dari protein α-sinuklein terakumulasi di dalam neuron. LBD mencakup dua tipe klinis: demensia dengan badan Lewy (dementia with Lewy bodies: DLB) dan demensia penyakit Parkinson (Parkinson’s disease dementia: PDD).
Sekitar 1,4 juta orang di Amerika Serikat menderita kondisi ini. Usia onset sekitar 70–85 tahun, dan pria mencakup sekitar 60% kasus. Sebagian besar kasus LBD tidak bersifat herediter, namun telah dilaporkan hubungan dengan gen LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT, dan GBA.
Empat fitur klinis inti LBD adalah sebagai berikut:
Lebih dari 70% kasus DLB dilaporkan salah didiagnosis pada diagnosis awal2). Temuan neuro-oftalmologi memainkan peran penting dalam diagnosis dan tata laksana LBD, namun tidak ada temuan oftalmologi diagnostik yang spesifik untuk LBD.
Keduanya merupakan penyakit dalam spektrum yang sama yang ditandai dengan akumulasi badan Lewy, namun kriteria diagnosisnya berbeda. PDD didiagnosis jika gejala motorik parkinsonisme muncul setidaknya satu tahun sebelum timbulnya demensia. Pada DLB, demensia dan gejala motorik muncul hampir bersamaan, atau demensia muncul lebih dulu.
Pada LBD, berbagai gejala visual muncul.
Halusinasi visual adalah fenomena melihat gambar yang jelas tanpa adanya rangsangan visual. Sebaliknya, pareidolia adalah ilusi melihat objek yang bermakna (seperti wajah manusia) dari rangsangan visual yang ambigu (seperti noda di dinding, serat kayu). Keduanya khas untuk LBD tetapi mekanisme terjadinya berbeda.
Pada LBD, terdapat berbagai temuan pada kelainan kelopak mata dan gerakan bola mata.
Temuan Kelopak Mata dan Segmen Anterior
Retraksi palpebra: Dilaporkan pada sekitar 15% kasus DLB. Disebabkan oleh gangguan gerakan supranuklear (gangguan nukleus komisura posterior). Disertai kerutan dahi akibat aktivitas otot frontalis dan bagian atas orbikularis okuli.
Blefarospasme: Penutupan kejang episodik pada kedua kelopak mata.
Apraksia membuka mata: Ketidakmampuan untuk membuka mata secara volunter.
Penurunan frekuensi berkedip: Menyebabkan mata kering.
Temuan Pergerakan Mata
Kelainan Sakad: Perpanjangan latensi sakad refleksif dan volunter (berkorelasi dengan keparahan penyakit). Penurunan kecepatan, akurasi, dan peningkatan variabilitas sakad horizontal.
Paralisis Tatapan ke Atas: Cukup sering terlihat pada LBD. Namun, dapat juga terjadi pada penyakit Parkinson dan penuaan.
Insufisiensi Konvergensi: Eksotropia meningkat saat melihat dekat dibandingkan jauh.
Perburukan heteroforia: Dapat memperburuk heteroforia yang sudah ada.
Gejala parkinson pada LBD cenderung lebih simetris dalam hal akinesia dan rigiditas dibandingkan dengan penyakit Parkinson, dan tremor cenderung berupa tremor postural simetris.
Pada DLB, telah dilaporkan gangguan inhibisi sakad, gangguan sakad prediktif, dan penurunan kecenderungan sakad ekspres. Kasus oftalmoplegia supranuklear vertikal juga telah dilaporkan, namun dalam kasus ini perlu disingkirkan progressive supranuclear palsy (PSP). Paralisis pandangan ke bawah lebih sesuai dengan PSP daripada LBD.
Penyebab LBD adalah ekspresi berlebih dan agregasi α-sinuklein. α-sinuklein adalah oligomer protein yang terlibat dalam remodeling membran sel di ujung saraf, dan jika agregasi berlebihan akan membentuk badan Lewy. Akumulasi badan Lewy menyebabkan fragmentasi mitokondria dan akhirnya kematian neuron.
Pola penyebaran badan Lewy adalah sebagai berikut.
Gejala awal sesuai dengan pola deposisi ini. Yang khas adalah saraf olfaktorius → kehilangan penciuman, saraf vagus → konstipasi, dan formasio retikularis → RBD.
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut.
Sekitar 75% pasien DLB mengalami gejala psikotik (termasuk halusinasi visual dan delusi) 1). Halusinasi visual mungkin terkait dengan disfungsi retina potensial (disfungsi lapisan retina pada penglihatan fotopik dan skotopik).
Diagnosis DLB memerlukan adanya demensia, dan didasarkan pada empat fitur klinis inti berikut.
Jika terdapat 2 atau lebih fitur inti, atau 1 fitur inti + 1 atau lebih biomarker indikatif, maka diagnosis DLB adalah “probable”. Jika hanya 1 fitur inti, atau hanya 1 atau lebih biomarker indikatif, maka diagnosis DLB adalah “possible”.
DLB prodromal memiliki 3 subtipe (onset MCI, onset delirium, onset gejala psikiatrik) yang telah diidentifikasi, membantu dalam menghindari obat kontraindikasi dan perencanaan perawatan melalui diagnosis dini 2).
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Penyakit Alzheimer | Halusinasi visual jarang. Atrofi hipokampus menonjol |
| Penyakit Parkinson | Gejala motorik mendahului demensia setidaknya 1 tahun |
| Paralisis supranuklear progresif (PSP) | Paralisis pandangan ke bawah sesuai dengan PSP |
| Atrofi multisistem (MSA) | Gejala serebelar dan disfungsi otonom dominan |
| Demensia vaskular | Penurunan fungsi kognitif bertahap |
Pada PSP, gangguan pandangan ke bawah muncul pada tahap awal, dan seiring perkembangan penyakit, pandangan ke atas dan ke samping juga terganggu. Akhirnya, kedua mata terfiksasi pada posisi abduksi dari garis tengah. Blefarospasme, apraksia membuka kelopak mata, dan retraksi kelopak mata juga terlihat pada PSP, sehingga ada tidaknya kelumpuhan pandangan ke bawah menjadi kunci diagnosis banding.
LBD adalah penyakit progresif dan tidak ada pengobatan kuratif. Pengobatan berfokus pada manajemen gejala.
Pasien LBD memiliki risiko jatuh yang tinggi karena gejala Parkinson (seperti kaki terseret, ketidakstabilan postur). Kacamata bifokal atau trifokal mengubah pandangan ke bawah dan meningkatkan risiko jatuh, sehingga kacamata monofokal direkomendasikan.
Meskipun tidak ada antipsikotik yang sepenuhnya aman, quetiapine dan clozapine dianggap relatif lebih aman. Selain antipsikotik, obat antiparkinson dan gabapentinoid (mirogabalin, pregabalin) bahkan dalam dosis rendah dilaporkan dapat memicu gejala psikotik3), sehingga diperlukan kehati-hatian dalam pemberian semua jenis obat.
LBD bersifat progresif, dengan median survival setelah diagnosis 4,7 tahun pada pasien DLB dan 3,8 tahun pada pasien PDD.
α-sinuklein, komponen utama badan Lewy, adalah oligomer protein yang terlibat dalam remodeling membran sel di ujung saraf. Ketika α-sinuklein yang diekspresikan berlebihan mengalami agregasi, ia membentuk badan Lewy yang tidak larut, yang menyebabkan fragmentasi mitokondria dan kematian neuron.
Agregat α-sinuklein pada DLB terakumulasi dengan konsentrasi tinggi di ujung prasinaps. Jumlah badan Lewy di korteks relatif sedikit dibandingkan dengan total neuron dan tidak berkorelasi langsung dengan tingkat gangguan kognitif 3).
Halusinasi visual dianggap sebagai fenomena multifaktorial yang melibatkan beberapa mekanisme.
Gangguan gerakan mata pada LBD terjadi sebagai gangguan gerakan supranuklear.
Pimavanserin adalah antagonis reseptor serotonin 5-HT2A selektif, suatu antipsikotik generasi kedua baru yang tidak berikatan dengan reseptor dopamin. Obat ini telah disetujui FDA pada tahun 2016 sebagai pengobatan psikosis pada demensia penyakit Parkinson.
Rothenberg dkk. (2023) memberikan pimavanserin kepada 4 pasien DLB yang resisten terhadap inhibitor kolinesterase dan antipsikotik konvensional. Tiga pasien (75%) menunjukkan perbaikan signifikan pada gejala psikotik (penurunan halusinasi, penurunan delusi, pengurangan distress dan agitasi), dan tolerabilitas pimavanserin baik pada keempat pasien. Tidak ditemukan perburukan gejala motorik1).
Tholanikunnel dkk. (2023) melaporkan kasus klinis tiga subtipe DLB prodromal (tipe onset MCI, tipe onset delirium, tipe onset gejala psikiatri). Kriteria diagnosis penelitian MCI-LB (dipublikasikan tahun 2020) menggunakan empat fitur inti (fluktuasi kognitif, halusinasi visual, RBD, gejala parkinson) dan tiga biomarker indikatif (pemindaian DAT, skintigrafi miokard MIBG, PSG) selain gangguan kognitif ringan. Diagnosis dini dikaitkan dengan penghindaran antipsikotik kontraindikasi dan perencanaan perawatan lanjutan2).
Kanemoto dkk. (2025) melaporkan kasus pasien DLB yang mengalami halusinasi, delusi, dan iritabilitas setelah pemberian dosis rendah gabapentinoid (mirogabalin 15 mg/hari, pregabalin 25 mg/hari), yang mereda setelah penghentian obat. Akumulasi agregat α-sinuklein di ujung prasinaps pada DLB mungkin menyebabkan reaksi hipersensitivitas terhadap gabapentinoid yang bekerja pada ujung prasinaps3).
