Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — это нейродегенеративное заболевание, характеризующееся накоплением в нейронах «телец Леви», состоящих из белка α-синуклеина. ДТЛ включает две клинические формы: деменцию с тельцами Леви (DLB) и деменцию при болезни Паркинсона (PDD).
В США страдают около 1,4 миллиона человек. Возраст начала составляет примерно 70–85 лет, мужчины составляют около 60% случаев. Большинство случаев ДТЛ не являются наследственными, но сообщалось о связи с генами LRRK2, APOE, SNCA, SCARB2, MAPT и GBA.
Основными клиническими признаками ДТЛ являются следующие четыре.
Сообщается, что более 70% случаев ДТЛ ошибочно диагностируются при первичной диагностике2). Нейроофтальмологические данные играют важную роль в диагностике и ведении ДТЛ, однако специфических диагностических офтальмологических признаков ДТЛ не существует.
Оба заболевания относятся к одному спектру, характеризующемуся накоплением телец Леви, но диагностические критерии различаются. Для ДБП необходимо, чтобы двигательные симптомы паркинсонизма появились не менее чем за год до начала деменции. При ДТЛ деменция и двигательные симптомы возникают почти одновременно, или деменция предшествует.
При БТЛ возникают разнообразные зрительные симптомы.
Зрительные галлюцинации — это феномен, при котором в отсутствие зрительных стимулов видны четко очерченные образы. С другой стороны, парейдолия — это иллюзия, при которой при наличии неоднозначных зрительных стимулов (пятна на стене, текстура дерева и т.д.) из них видятся осмысленные объекты (например, человеческое лицо). Оба явления характерны для БТД, но механизмы их возникновения различны.
При БТД наблюдаются разнообразные признаки как со стороны век, так и со стороны движений глаз.
Признаки со стороны век и переднего отрезка глаза
Ретракция века : отмечается примерно в 15% случаев ДТЛ. Причина — супрануклеарное двигательное нарушение (поражение ядра задней спайки). Сопровождается наморщиванием лба за счет активности лобной мышцы и верхней части круговой мышцы глаза.
Блефароспазм : эпизодическое спастическое закрытие обоих век.
Апраксия открытия век : неспособность произвольно открыть глаза.
Снижение частоты моргания : причина сухости глаз.
Глазодвигательные нарушения
Нарушения саккад : увеличение латентности рефлекторных и произвольных саккад (коррелирует с тяжестью заболевания). Снижение скорости, точности и увеличение вариабельности горизонтальных саккад.
Парез взора вверх : относительно часто встречается при ДТЛ. Однако может возникать и при болезни Паркинсона или с возрастом.
Недостаточность конвергенции : экзотропия усиливается при взгляде вблизи по сравнению с далью.
Ухудшение гетерофории: может усугубить существующую гетерофорию.
Паркинсонические симптомы БТЛ более симметричны в отношении акинезии и ригидности по сравнению с болезнью Паркинсона, а тремор, как правило, является симметричным постуральным тремором.
При ДТЛ также сообщалось о нарушениях подавления саккад, нарушениях предсказательных саккад и снижении тенденции к экспресс-саккадам. Также сообщалось о случаях вертикального надъядерного паралича взора, но в этом случае необходимо исключить прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП). Паралич взора вниз более соответствует ПНП, чем БТЛ.
Причиной БТЛ является чрезмерная экспрессия и агрегация α-синуклеина. α-синуклеин представляет собой белковый олигомер, участвующий в ремоделировании клеточной мембраны в нервных окончаниях, и при чрезмерной агрегации образует тельца Леви. Накопление телец Леви приводит к фрагментации митохондрий и в конечном итоге к гибели нейронов.
Схема распространения телец Леви следующая:
Ранние симптомы соответствуют этой схеме отложения. Типичны потеря обоняния (обонятельный нерв), запор (блуждающий нерв) и расстройство поведения в фазе быстрого сна (ретикулярная формация).
Основные факторы риска:
Примерно 75% пациентов с ДТЛ имеют психотические симптомы (включая зрительные галлюцинации и бред)1). За зрительными галлюцинациями может стоять скрытая дисфункция сетчатки (дисфункция внутренних слоев сетчатки при фотопическом и скотопическом зрении).
Для диагностики ДТЛ необходимо наличие деменции, и она основывается на следующих четырех основных клинических признаках.
Наличие двух или более основных признаков, или одного основного признака плюс одного или более индикативных биомаркеров соответствует «вероятной» ДЛБ. Только один основной признак или только один или более индикативных биомаркеров соответствует «возможной» ДЛБ.
Выделены три подтипа продромальной ДЛБ (тип с УКН, тип с делирием, тип с психическими симптомами), что помогает избегать противопоказанных препаратов и планировать уход при ранней диагностике2).
| Дифференциальный диагноз | Ключевые моменты дифференциальной диагностики |
|---|---|
| Болезнь Альцгеймера | Зрительные галлюцинации редки. Выраженная атрофия гиппокампа |
| Болезнь Паркинсона | Двигательные симптомы предшествуют деменции не менее чем на год |
| Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) | Парез взора вниз соответствует ПНП |
| Мультисистемная атрофия (МСА) | Преобладают мозжечковые симптомы и вегетативные нарушения |
| Сосудистая деменция | Ступенчатое снижение когнитивных функций |
При ПСП на ранних стадиях появляется парез взора вниз, а со временем нарушается взор вверх и в стороны. В конечном итоге оба глаза фиксируются почти в отведенном положении от средней линии. Поскольку при ПСП также наблюдаются блефароспазм, апраксия открывания век и ретракция век, наличие или отсутствие пареза взора вниз является ключом к дифференциальной диагностике.
LBD — прогрессирующее заболевание, радикального лечения не существует. Терапия сосредоточена на контроле симптомов.
Пациенты с БТЛ имеют высокий риск падений из-за симптомов паркинсонизма (застывание, постуральная неустойчивость и др.). Бифокальные или трифокальные линзы изменяют видимость пола и еще больше увеличивают риск падений, поэтому рекомендуются однофокальные очки.
Полностью безопасных антипсихотиков не существует, но кветиапин и клозапин считаются относительно безопасными. Помимо антипсихотиков, даже противопаркинсонические препараты и габапентиноиды (мирогабалин, прегабалин) могут вызывать психотические симптомы в низких дозах 3), что требует осторожности при назначении любых лекарств.
LBD является прогрессирующим заболеванием, медианная выживаемость после постановки диагноза составляет 4,7 года для пациентов с ДЛТ и 3,8 года для пациентов с БДЛ.
α-Синуклеин, основной компонент телец Леви, представляет собой белковый олигомер, участвующий в ремоделировании клеточной мембраны в нервных окончаниях. При агрегации гиперекспрессированного α-синуклеина образуются нерастворимые тельца Леви, что через фрагментацию митохондрий приводит к гибели нейронов.
При ДЛТ агрегаты α-синуклеина накапливаются в высокой концентрации в пресинаптических окончаниях. Количество телец Леви в коре невелико по сравнению с общим числом нейронов и не коррелирует напрямую со степенью когнитивных нарушений 3).
Зрительные галлюцинации считаются многофакторным явлением, в котором участвуют несколько механизмов.
При БТД нарушения движений глаз возникают как надъядерное двигательное расстройство.
Пимавансерин — селективный обратный агонист серотониновых 5-HT2A-рецепторов, новый антипсихотик второго поколения, не связывающийся с дофаминовыми рецепторами. Он был одобрен FDA в 2016 году для лечения психоза при деменции при болезни Паркинсона.
Rothenberg и соавт. (2023) назначали пимавансерин 4 пациентам с ДТЛ, резистентным к ингибиторам холинэстеразы и традиционным антипсихотикам. У трех пациентов (75%) наблюдалось значительное улучшение психотических симптомов (уменьшение галлюцинаций, бреда, дистресса и возбуждения), и переносимость пимавансерина была хорошей у всех 4 пациентов. Ухудшения двигательных симптомов не отмечалось1).
Tholanikunnel и соавт. (2023) сообщили о клинических случаях трех подтипов продромальной ДТЛ (тип с началом УКН, тип с началом делирия, тип с началом психических симптомов). Исследовательские диагностические критерии УКН-ДТЛ (опубликованные в 2020 году) используют, помимо легких когнитивных нарушений, четыре ключевых признака (колебания когнитивных функций, зрительные галлюцинации, РПД, симптомы паркинсонизма) и три индикаторных биомаркера (DAT-сканирование, MIBG-сцинтиграфия миокарда, ПСГ). Ранняя диагностика позволяет избежать противопоказанных антипсихотиков и способствует планированию предварительного ухода2).
Kanemoto и соавт. (2025) сообщили о случаях, когда у пациентов с ДТЛ низкие дозы габапентиноидов (мирогабалин 15 мг/сут, прегабалин 25 мг/сут) вызывали галлюцинации, бред и раздражительность, которые исчезали после отмены препарата. Поскольку при ДТЛ в пресинаптических окончаниях накапливаются агрегаты α-синуклеина, возможно, возникла реакция гиперчувствительности к габапентиноидам, действующим на пресинаптические окончания3).
