Боковой амиотрофический склероз (БАС) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, избирательно поражающее верхние (ВМН) и нижние (НМН) мотонейроны спинного мозга, ствола головного мозга и коры головного мозга. Проявляется слабостью произвольных мышц, атрофией, фасцикуляциями, дизартрией, дисфагией и в конечном итоге приводит к смерти от дыхательной недостаточности.
Заболеваемость составляет около 2–3 случаев на 100 000 населения в год среди лиц старше 15 лет, аналогичная частота сообщается в Европе7). Распространенность наиболее высока среди белых, мужчин и лиц старше 60 лет. У мужчин риск в 1,2–1,5 раза выше, чем у женщин. Средний возраст начала спорадического БАС — 62 года (пик: 58–63 года)4), семейного БАС — 47–52 года, что значительно моложе4).
Клинически БАС подразделяется на 4 формы.
Офтальмологические проявления могут возникать на любой стадии БАС, однако ядра глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, иннервирующие экстраокулярные мышцы, обычно сохраняются до очень поздних стадий заболевания. В то же время поражение стволовых сетей, участвующих в контроле фиксации, плавных следящих движений и саккад, приводит к различным нарушениям движений глаз. Также описаны изменения переднего зрительного пути (сетчатка, зрительный тракт), поэтому нейроофтальмологическая оценка является важным аспектом ведения БАС.
Хотя мотонейроны экстраокулярных мышц имеют тенденцию сохраняться до поздних стадий, такие нарушения, как прямоугольные толчки, нарушения плавных следящих движений и саккад, могут наблюдаться относительно рано. Также сообщается о вовлечении переднего зрительного пути, например, изменения внутреннего ядерного слоя сетчатки, выявляемые с помощью ОКТ у пациентов с мутацией C9orf72.
Начальные симптомы БАС могут проявляться в любой части тела.
Нарушение фиксации
Квадратные волны (square-wave jerks): короткие горизонтальные содружественные саккады (<2°), возникающие во время фиксации. Причиной считается дисфункция червя мозжечка или omnipause-нейронов. Также наблюдаются при болезни Паркинсона, ПСП, мозжечковой атаксии, РС и других заболеваниях.
Гипометрия саккад (hypometria): саккады, не достигающие цели.
Нарушение следящих движений глаз
Зубчатое слежение (cogwheeling): плавное прослеживание прерывается, становится зубчатым.
Дисметрия саккад (dysmetria): сопровождается избыточными или недостаточными корректирующими саккадами.
При бульбарном дебюте БАС аномальные следящие движения и дисметрия саккад встречаются чаще, чем при спинальном дебюте.
Нистагм с бьющим вниз компонентом (downbeat nystagmus): описан как характерный признак FEWDON-MND. По состоянию на 2025 год сообщено о 14 случаях FEWDON-MND, медиана возраста начала 24,5 года (IQR 18,5–36,8 лет), преобладание женщин (М:Ж = 4:10)2). Течение медленно прогрессирующее, дыхательные нарушения редки.
Кроме того, в обзоре 21 случая БАС с хореей (ALS with chorea) у 4 пациентов сообщалось о нарушениях движений глаз8).
Сообщается о вовлечении переднего зрительного пути (сетчатка, зрительный тракт) в патологический процесс при БАС.
Квадратные толчки — это короткие горизонтальные сопряженные саккады (<2°), возникающие во время фиксации, при которых глаз на мгновение смещается и сразу возвращается. Причиной считается дисфункция червя мозжечка или нейронов паузы (omnipause neuron). Пациенты редко замечают их, но они могут вызывать нестабильность фиксации.
Сообщалось о случаях сочетания мутации гена MT-ND6 (m.14484T>C) с БАС, при этом у пациентов с ранним началом (36 лет) БАС сосуществовала мутация, связанная с LHON (наследственная оптическая нейропатия Лебера)4). Показано, что делеции митохондриальной ДНК чаще встречаются у пациентов со спорадическим БАС, чем у здоровых контролей4).
Семейный БАС составляет около 5–10% всех случаев БАС, вызван мутациями генов, таких как SOD1 и C9orf72, возраст начала 47–52 года, что моложе, чем при спорадической форме (62 года). Оставшиеся 90–95% — спорадический БАС, который, как полагают, связан с факторами окружающей среды и комплексными причинами, но детали не выяснены.
БАС диагностируется в основном клинически. Специфические биомаркеры в настоящее время не установлены, важно исключение других заболеваний.
| Название критерия | Описание |
|---|---|
| Критерии Эль-Эскориала | Прогрессирующие признаки ВМН+НМН в одной области или признаки НМН в двух и более областях. Обязательно исключение других заболеваний |
| Критерии Авадзи | Пересмотренная версия критериев Эль-Эскориала. Упор на данные ЭМГ |
| Критерии Голд-Кост | Новейшие диагностические критерии. Позволяют более комплексную диагностику4) |
Электромиография (ЭМГ) является наиболее важным вспомогательным исследованием в диагностике БАС.
При электрофизиологической диагностике FEWDON-MND характерно снижение амплитуды CMAP лучевого нерва, а игольчатая электромиография выявляет признаки хронической потери двигательных аксонов (ПДЕ большой амплитуды и длительной продолжительности, снижение рекрутирования) у всех пациентов. Активная денервация (PSW, фибрилляции) встречается редко или слабо выражена 2).
БАС важно дифференцировать от следующих заболеваний.
В настоящее время радикального лечения БАС не существует. Цель ведения — замедление прогрессирования функциональных нарушений, облегчение симптомов и поддержание качества жизни.
Ниже приведены основные болезнь-модифицирующие препараты.
| Название препарата | Механизм действия | Эффект |
|---|---|---|
| Рилузол (Riluzole) | Подавление высвобождения глутамата | Увеличение продолжительности жизни примерно на 3 месяца |
| Эдаравон (Edaravone) | Удаление свободных радикалов, снижение окислительного стресса | Замедление снижения функциональных возможностей |
Стандартная доза рилузола составляет 50 мг 2 раза в день (bid)1).
Комплексное ведение БАС требует подхода с участием мультидисциплинарной команды.
Типичная продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 2–5 лет. Сообщается, что 5-летняя выживаемость составляет около 20%, 10-летняя — около 10%, а выживаемость более 20 лет — около 5%. К факторам неблагоприятного прогноза относятся бульбарная форма начала, пожилой возраст и раннее поражение дыхательных мышц. FEWDON-MND имеет медленно прогрессирующее течение и редко сопровождается дыхательными нарушениями, что обеспечивает более благоприятный прогноз по сравнению с БАС2).
Радикальное лечение в настоящее время отсутствует. Рилузол является единственным установленным болезнь-модифицирующим препаратом, который, как сообщается, продлевает выживаемость примерно на 3 месяца. Эдаравон продемонстрировал эффект замедления функционального снижения. Новые терапевтические средства, такие как антисмысловые олигонуклеотиды против мутации SOD1, находятся на стадии исследований и разработок.
Транслокация РНК-связывающих белков (TDP-43, FUS и др.) из ядра в цитоплазму и образование цитоплазматических включений являются основным патогенетическим механизмом БАС. Мутации FUS описаны при сочетании БАС с рассеянным склерозом1). При мутации C9orf72 в патогенезе участвуют как потеря функции, так и токсическое усиление функции (образование РНК-фокусов и продукция дипептидных повторяющихся белков).
Wu et al. (2025) сообщили о пациентке с ювенильным БАС (женщина 36 лет) с мутацией гена MT-ND6 (m.14484T>C)4). Биопсия мышц выявила фасцикулярную атрофию примерно в 30–50% мышечных волокон, а электронная микроскопия подтвердила пролиферацию и набухание митохондрий. Это указывает на возможную роль дисфункции митохондриального дыхательного комплекса I в патогенезе БАС.
Мотонейроны экстраокулярных мышц (ядра глазодвигательного, блокового и отводящего нервов) обычно сохраняются до поздних стадий заболевания. Предполагаются следующие механизмы возникновения нарушений движений глаз.
Rajagopalan & Pioro (2024) с помощью мультифрактального анализа показали, что группы ALS с утолщением фовеальной сетчатки (с гиперинтенсивностью T2 в кортикоспинальном тракте) и ALS без утолщения фовеальной сетчатки демонстрируют различные паттерны дегенерации серого вещества 9). В группе ALS с утолщением фовеальной сетчатки преобладал паттерн MF-дегенерации в лобной доле, тогда как в группе ALS без утолщения фовеальной сетчатки предполагалась дегенерация на уровне коры (нейронопатия) или спинного мозга (дистальная аксонопатия). Традиционные методы VBM и анализ толщины коры не выявили значимых различий.
У пациентов с БАС наблюдается нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и гематоспинального барьера, а также подтверждено накопление иммуноглобулина G в паренхиме спинного мозга. Сообщается, что разрушение ГЭБ может быть триггером развития НМОСД 5). В качестве механизма сочетания БАС и РС предполагается сосуществование дегенеративных и воспалительных процессов, приводящее к каскаду активных форм кислорода и оксида азота, а затем к гибели клеток и апоптозу 1). Также высказывается предположение, что антиген HLA-B*18:01A может участвовать в активации как нейровоспаления, так и нейродегенерации 1).
Inoue et al. (2025) подробно описали патологические особенности пациентов с семейным БАС с мутацией SOD1 p.L127S и подчеркнули важность разработки таргетных терапевтических средств, таких как антисмысловые олигонуклеотиды (ASO), для мутаций SOD13). Раннее терапевтическое вмешательство на основе ранней генетической диагностики может стать ключом к улучшению прогноза.
Theuriet et al. (2025) подробно описали электрофизиологические характеристики 14 пациентов с FEWDON-MND2). Патофизиология остается невыясненной, но наиболее вероятной считается генетическая причина; тесты на C9orf72, SOD1 и панельные гены БАС были отрицательными. У всех трех пациентов отмечено легкое повышение уровня КФК (280–748 МЕ/л), что способствует признанию этого состояния как новой нозологической единицы.
Aljthalin et al. (2024) систематически проанализировали 33 случая сочетания БАС и РС за период 1986–2023 гг.1). Было указано, что мутация C9orf72 может быть связующим фактором между обоими заболеваниями, а антиген HLA-B*18:01A может активировать как нейровоспаление, так и нейродегенерацию. Вегетативная дисфункция рассматривается как независимый предиктор прогрессирования БАС.
Wu et al. (2025) представили подробный отчет о случае сочетания БАС с митохондриальной мутацией LHON (m.14484T>C), а также показали, что в исследовании 700 европейцев не было выявлено значимой связи между митохондриальными гаплогруппами и БАС4). Продолжаются исследования возможной роли генов, кодирующих митохондриальные белки, таких как CHCHD10, в спектре ЛВД-БАС.
Rajagopalan & Pioro (2024) показали, что мультифрактальный (MF) анализ серого вещества лобной доли позволяет классифицировать три группы (контрольная, ALS-утолщение центральной ямки+, ALS-утолщение центральной ямки-) с точностью 98% 9). Показатели MF выявляют различия, которые не обнаруживаются при традиционном VBM или анализе толщины коры, что открывает перспективы использования в качестве нового биомаркера.
Mentis et al. (2022) впервые идентифицировали мутацию p.Q1369R в гене DYNC1H1 у пациентов с БАС 7). DYNC1H1, кодирующий цитоплазматический динеин тяжелой цепи, участвует в ретроградном аксональном транспорте, миграции нейронов и рециклинге белков; было высказано предположение, что мутация, повышающая стабильность этого белка, может быть вовлечена в спектр ALS-FTD.
Aljthalin R, Alrfaei B, Hakami A, et al. Multiple sclerosis and amyotrophic lateral sclerosis: is there an association or a red flag? BMC Neurology. 2024;24:307.
Theuriet J, Campana-Salort E, Leonard-Louis S, et al. Electrophysiological Abnormalities in Finger Extension Weakness and Downbeat Nystagmus Motor Neuron Disease (FEWDON-MND): About 3 Cases and Review of the Literature. Muscle & Nerve. 2025;71:644-650.
Inoue K, Nishiyama A, Hikawa R, et al. Familial ALS With p.L127S (L126S) Variant of the Cu/Zn SOD1 Gene: Two Autopsy Cases and Literature Review. Neuropathology. 2025;45:e70028.
Wu JY, Huang YH, Hsiao CT, et al. Amyotrophic Lateral Sclerosis With Concurrent LHON-associated m.14484T>C Mutation. Rev. Neurol. 2025;80(11):44110.
Kim JY, Kim SM, Kim YJ, et al. Sporadic amyotrophic lateral sclerosis with seropositive neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report. Medicine. 2021;100(22):e26065.
Zhao X, Yi J, Li H, et al. The G41D mutation in SOD1-related amyotrophic lateral sclerosis exhibits phenotypic heterogeneity. Medicine. 2022;101(8):e28961.
Mentis AF, Dardiotis E, Rikos D, et al. A novel variant in DYNC1H1 could contribute to human amyotrophic lateral sclerosis-frontotemporal dementia spectrum. Cold Spring Harb Mol Case Stud. 2022;8(3):a006096.
Zhang A, Sun X, Bai Q, et al. Coexisting amyotrophic lateral sclerosis and chorea: A case report and literature review. Medicine. 2022;101(47):e31752.
Rajagopalan V, Pioro EP. Differing patterns of cortical grey matter pathology identified by multifractal analysis in UMN-predominant ALS patients with and without MRI signal change. J Neurol Sci. 2024;459:122945.
