โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงด้านข้าง (Amyotrophic Lateral Sclerosis: ALS) เป็นโรคความเสื่อมของระบบประสาทที่ลุกลาม ซึ่งทำลายเซลล์ประสาทสั่งการส่วนบน (UMN) และส่วนล่าง (LMN) ในไขสันหลัง ก้านสมอง และสมองส่วนคอร์เทกซ์อย่างจำเพาะ ทำให้เกิดกล้ามเนื้ออ่อนแรง ฝ่อลีบ กล้ามเนื้อกระตุก พูดลำบาก กลืนลำบาก และเสียชีวิตจากระบบหายใจล้มเหลวในที่สุด
อุบัติการณ์ประมาณ 2-3 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปีในผู้ที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไป โดยมีความถี่ใกล้เคียงกันในยุโรป7) ความชุกสูงที่สุดในคนผิวขาว เพศชาย และผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป เพศชายมีความเสี่ยงสูงกว่าเพศหญิง 1.2-1.5 เท่า อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยใน ALS ชนิดประปรายคือ 62 ปี (ช่วงสูงสุด 58-63 ปี)4) ส่วน ALS ชนิดครอบครัวเริ่มป่วยที่อายุ 47-52 ปี ซึ่งน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ4)
ALS แบ่งตามลักษณะทางคลินิกเป็น 4 ชนิด
อาการทางตาสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกระยะของ ALS แต่นิวเคลียสของเส้นประสาทสมองที่ควบคุมกล้ามเนื้อนอกลูกตา ได้แก่ เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (oculomotor), 4 (trochlear) และ 6 (abducens) มักจะถูกสงวนไว้จนถึงระยะท้ายของโรค ในขณะที่เครือข่ายในก้านสมองที่ควบคุมการจ้อง การเคลื่อนไหวของลูกตาแบบตาม (pursuit) และการกระตุกของลูกตา (saccade) จะถูกทำลาย ทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาหลายรูปแบบ นอกจากนี้ยังมีรายงานการเปลี่ยนแปลงของทางเดินประสาทตาส่วนหน้า (จอประสาทตาและทางเดินประสาทตา) ดังนั้นการประเมินทางจักษุประสาทวิทยาจึงเป็นส่วนสำคัญของการดูแลผู้ป่วย ALS
แม้ว่านิวรอนสั่งการของกล้ามเนื้อนอกลูกตามักจะถูกสงวนไว้จนถึงระยะท้าย แต่ความผิดปกติ เช่น การกระตุกของลูกตาแบบสี่เหลี่ยม (square-wave jerks) การเคลื่อนไหวของลูกตาแบบตามผิดปกติ และความผิดปกติของการกระตุกของลูกตา สามารถพบได้ค่อนข้างเร็ว ในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน C9orf72 การเปลี่ยนแปลงของชั้นนิวเคลียสชั้นในของจอประสาทตาสามารถตรวจพบได้ด้วย OCT ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของทางเดินประสาทตาส่วนหน้า
อาการเริ่มแรกของ ALS สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกส่วนของร่างกาย
ความผิดปกติของการจ้องมอง
การกระตุกแบบคลื่นสี่เหลี่ยม (square-wave jerks) : การกระตุกของลูกตาในแนวราบร่วมกันสั้นๆ (<2°) ที่เกิดขึ้นขณะจ้องมอง เกิดจากความผิดปกติของ cerebellar vermis หรือ omnipause neuron พบได้ในโรคพาร์กินสัน, PSP, cerebellar ataxia, MS และโรคอื่นๆ
การเคลื่อนไหวของลูกตาที่สั้นเกินไป (hypometria) : การเคลื่อนไหวของลูกตาไปยังเป้าหมายที่ไม่เพียงพอ
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตามวัตถุ
การเคลื่อนไหวตามแบบฟันเฟือง (cogwheeling) : การเคลื่อนไหวตามวัตถุที่ราบรื่นถูกขัดจังหวะ กลายเป็นลักษณะคล้ายฟันเฟือง
ความผิดปกติของการวัดการเคลื่อนไหวของลูกตา (dysmetria) : มีการแก้ไขการเคลื่อนไหวของลูกตาที่น้อยเกินไปหรือมากเกินไป
ใน ALS ชนิดเริ่มต้นที่ bulbar พบความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตามวัตถุและการวัดการเคลื่อนไหวของลูกตาที่ผิดปกติได้บ่อยกว่า ALS ชนิดเริ่มต้นที่ไขสันหลัง
อาตาลง (downbeat nystagmus) : มีรายงานว่าเป็นลักษณะเฉพาะของ FEWDON-MND ณ ปี 2025 มีรายงานผู้ป่วย FEWDON-MND จำนวน 14 ราย อายุมัธยฐานเมื่อเริ่มป่วย 24.5 ปี (IQR 18.5–36.8 ปี) พบในเพศหญิงมากกว่า (ชาย:หญิง = 4:10) 2) มีการดำเนินโรคแบบค่อยเป็นค่อยไป และพบปัญหาการหายใจได้น้อย
นอกจากนี้ ใน ALS with chorea (ALS ร่วมกับอาการชักกระตุก) จากการทบทวน 21 ราย พบความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาใน 4 ราย 8)
มีการรายงานการมีส่วนร่วมของวิถีประสาทตาส่วนหน้า (จอประสาทตาและวิถีประสาทตา) ในกระบวนการของโรค ALS
การกระตุกแบบสี่เหลี่ยม (Square-wave jerk) เป็นการกลอกตาร่วมกันในแนวนอนสั้นๆ (<2°) ที่เกิดขึ้นขณะจ้องมอง โดยตาจะเลื่อนออกไปชั่วครู่แล้วกลับมาที่เดิม เกิดจากความผิดปกติของ cerebellar vermis หรือ omnipause neuron (เซลล์ประสาทที่ยับยั้งการกลอกตา) ผู้ป่วยมักไม่รู้สึก แต่สามารถทำให้การจ้องมองไม่คงที่ได้
มีรายงานผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน MT-ND6 (m.14484T>C) ร่วมกับ ALS โดยพบการกลายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับ LHON (Leber hereditary optic neuropathy) ในผู้ป่วย ALS ที่เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย (36 ปี) 4) นอกจากนี้ยังพบว่าการขาดหายของไมโตคอนเดรีย DNA ในผู้ป่วย ALS แบบประปรายมีมากกว่าในกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี 4)
ALS ชนิด familial คิดเป็นประมาณ 5-10% ของผู้ป่วย ALS ทั้งหมด เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน เช่น SOD1 และ C9orf72 อายุที่เริ่มมีอาการอยู่ที่ 47-52 ปี ซึ่งน้อยกว่า ALS ชนิด sporadic (62 ปี) ส่วนที่เหลือ 90-95% เป็น ALS ชนิด sporadic ซึ่งเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับปัจจัยสิ่งแวดล้อมและปัจจัยซับซ้อนอื่นๆ แต่ยังไม่ทราบรายละเอียดแน่ชัด
ALS ส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก ปัจจุบันยังไม่มีตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่จำเพาะเจาะจง การแยกโรคอื่นออกจึงมีความสำคัญ
| ชื่อเกณฑ์ | คำอธิบาย |
|---|---|
| เกณฑ์ El Escorial | สัญญาณ UMN+LMN แบบลุกลามใน 1 ตำแหน่ง หรือสัญญาณ LMN ใน 2 ตำแหน่งขึ้นไป ต้องไม่พบโรคอื่น |
| เกณฑ์ Awaji | ฉบับปรับปรุงของเกณฑ์ El Escorial เน้นผล EMG |
| เกณฑ์ Gold Coast | เกณฑ์วินิจฉัยล่าสุด ช่วยให้วินิจฉัยครอบคลุมมากขึ้น4) |
การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อ (EMG) เป็นการตรวจเสริมที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย ALS
การวินิจฉัยทางไฟฟ้าของ FEWDON-MND มีลักษณะเฉพาะคือแอมพลิจูด CMAP ของเส้นประสาทเรเดียลลดลง และการตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อด้วยเข็มพบสัญญาณของการสูญเสียแอกซอนของมอเตอร์เรื้อรัง (MUAP แอมพลิจูดสูง ระยะเวลานาน การรับสมัครลดลง) ในทุกราย การเสื่อมของเส้นประสาทแบบแอคทีฟ (PSW/ฟิบริลเลชัน) พบได้น้อยถึงเล็กน้อย2)
ALS จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับ ALS เป้าหมายของการดูแลคือชะลอการเสื่อมของหน้าที่ บรรเทาอาการ และรักษาคุณภาพชีวิต
ยาปรับเปลี่ยนโรคที่สำคัญแสดงดังนี้
| ชื่อยา | กลไกการออกฤทธิ์ | ผล |
|---|---|---|
| ริลูโซล (Riluzole) | ยับยั้งการปล่อยกลูตาเมต | ยืดอายุรอดประมาณ 3 เดือน |
| เอดาราโวน (Edaravone) | กำจัดอนุมูลอิสระ ลดความเครียดออกซิเดชัน | ชะลอการเสื่อมของหน้าที่ |
ขนาดมาตรฐานของ riluzole คือ 50 มก. วันละ 2 ครั้ง (bid)1)
การดูแลแบบครอบคลุมสำหรับ ALS จำเป็นต้องใช้แนวทางจากทีมสหสาขาวิชาชีพ
ระยะเวลาการรอดชีวิตโดยทั่วไปคือ 2-5 ปีหลังการวินิจฉัย อัตราการรอดชีวิต 5 ปีประมาณ 20% อัตราการรอดชีวิต 10 ปีประมาณ 10% และการรอดชีวิตมากกว่า 20 ปีประมาณ 5% ปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ได้แก่ ชนิดที่เริ่มต้นด้วยอัมพาตของกล้ามเนื้อ bulbar การเริ่มมีอาการในวัยสูงอายุ และความผิดปกติของกล้ามเนื้อหายใจในระยะแรก FEWDON-MND มีการดำเนินโรคช้าและพบความผิดปกติของการหายใจได้น้อย จึงมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า ALS 2)
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาด ริลูโซลเป็นยาปรับเปลี่ยนโรคชนิดเดียวที่ได้รับการยอมรับ ซึ่งรายงานว่าสามารถยืดอายุการรอดชีวิตได้ประมาณ 3 เดือน เอดาราโวนแสดงให้เห็นถึงผลในการชะลอการเสื่อมของสมรรถภาพ การรักษาแบบใหม่ เช่น แอนติเซนส์โอลิโกนิวคลีโอไทด์สำหรับการกลายพันธุ์ของ SOD1 อยู่ในขั้นตอนการวิจัยและพัฒนา
การเคลื่อนย้ายโปรตีนที่จับกับ RNA (เช่น TDP-43 และ FUS) ออกจากนิวเคลียสและการสร้างรวมตัวในไซโทพลาสซึมเป็นพยาธิสภาพหลักของ ALS การกลายพันธุ์ของ FUS มีรายงานในผู้ป่วย ALS ที่มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงร่วมกับเส้นโลหิตตีบด้านข้าง (ALS-MS)1) สำหรับการกลายพันธุ์ของ C9orf72 กลไกทั้งการสูญเสียหน้าที่และการได้รับหน้าที่ที่เป็นพิษ (การสร้าง RNA foci และการผลิตโปรตีนไดเพปไทด์ซ้ำ) มีส่วนทำให้เกิดพยาธิสภาพ
Wu et al. (2025) รายงานผู้ป่วย ALS ที่เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย (หญิงอายุ 36 ปี) ซึ่งมีการกลายพันธุ์ของยีน MT-ND6 (m.14484T>C) 4) การตรวจชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อพบการฝ่อแบบเป็นกลุ่ม (fascicular atrophy) ในเส้นใยกล้ามเนื้อประมาณ 30-50% และกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนพบการเพิ่มจำนวนและการบวมของไมโตคอนเดรีย ความผิดปกติของไมโตคอนเดรียคอมเพล็กซ์ I ในระบบหายใจอาจเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพของ ALS
โดยปกติแล้ว เซลล์ประสาทสั่งการของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (นิวเคลียสของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4 และ 6) จะยังคงทำงานได้ดีจนถึงระยะท้ายของโรค กลไกที่ทำให้เกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาที่เป็นไปได้มีดังนี้
Rajagopalan & Pioro (2024) ใช้การวิเคราะห์แบบมัลติแฟร็กทัลแสดงให้เห็นรูปแบบการเสื่อมของเนื้อเทาที่แตกต่างกันระหว่างกลุ่ม ALS-ความหนาจอประสาทตาส่วนโฟเวีย+ (ที่มีสัญญาณ T2 สูงในคอร์ติโคสไปนัลแทรกต์) และกลุ่ม ALS-ความหนาจอประสาทตาส่วนโฟเวีย- 9) ในกลุ่ม ALS-ความหนาจอประสาทตาส่วนโฟเวีย+ พบรูปแบบการเสื่อมของ MF ที่เด่นชัดในสมองกลีบหน้า ในขณะที่กลุ่ม ALS-ความหนาจอประสาทตาส่วนโฟเวีย- มีการเสื่อมในระดับคอร์เทกซ์ (นิวโรโนพาธี) หรือไขสันหลัง (ดิสทัลแอกโซโนพาธี) การวิเคราะห์ VBM หรือความหนาของคอร์เทกซ์แบบดั้งเดิมไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญ
ในผู้ป่วย ALS พบว่ามีการทำลายของ Blood-Brain Barrier (BBB) และ Blood-Spinal Cord Barrier รวมถึงมีการสะสมของ Immunoglobulin G ในเนื้อไขสันหลัง มีรายงานว่าการทำลาย BBB อาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิด NMOSD 5) กลไกร่วมของ ALS และ MS ถูกเสนอว่าเกิดจากการอยู่ร่วมกันของกระบวนการเสื่อมและกระบวนการอักเสบ นำไปสู่การเกิด Reactive Oxygen Species และ Nitric Oxide ตามลำดับ และสุดท้ายทำให้เกิดการตายของเซลล์และ Apoptosis 1) นอกจากนี้ยังมีข้อเสนอว่า HLA-B*18:01A antigen อาจเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นทั้งกระบวนการอักเสบของระบบประสาทและกระบวนการเสื่อมของระบบประสาท 1)
Inoue et al. (2025) ได้อธิบายรายละเอียดลักษณะทางพยาธิวิทยาของผู้ป่วย ALS ในครอบครัวที่มีการกลายพันธุ์ SOD1 p.L127S และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการพัฒนายาเป้าหมาย เช่น แอนติเซนส์โอลิโกนิวคลีโอไทด์ (ASO) สำหรับการกลายพันธุ์ SOD13) การแทรกแซงการรักษาตั้งแต่ระยะแรกโดยการวินิจฉัยทางพันธุกรรมตั้งแต่เนิ่นๆ อาจเป็นกุญแจสำคัญในการปรับปรุงการพยากรณ์โรค
Theuriet et al. (2025) รายงานรายละเอียดลักษณะทางไฟฟ้าสรีรวิทยาของผู้ป่วย FEWDON-MND จำนวน 14 ราย2) ยังไม่ทราบพยาธิสรีรวิทยาที่แน่ชัด แต่สาเหตุทางพันธุกรรมน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด ผลการตรวจยีน C9orf72, SOD1 และ ALS panel ทั้งหมดเป็นลบ พบระดับ CK เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (280–748 UI/L) ในผู้ป่วยทั้ง 3 ราย ซึ่งกำลังได้รับการยอมรับว่าเป็นโรคใหม่
Aljthalin et al. (2024) ได้ทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับผู้ป่วย ALS-MS ร่วม 33 รายระหว่างปี 1986–2023 1) ชี้ให้เห็นว่าการกลายพันธุ์ของ C9orf72 อาจเป็นปัจจัยเชื่อมโยงระหว่างโรคทั้งสอง และ HLA-B*18:01A antigen อาจกระตุ้นทั้งการอักเสบของระบบประสาทและการเสื่อมของระบบประสาท ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติกำลังได้รับความสนใจในฐานะตัวทำนายอิสระของการดำเนินโรค ALS
Wu et al. (2025) รายงานโดยละเอียดเกี่ยวกับผู้ป่วย ALS ที่มีการกลายพันธุ์ของไมโตคอนเดรียที่เกี่ยวข้องกับ LHON (m.14484T>C) ร่วมด้วย และการศึกษาในชาวยุโรป 700 รายไม่พบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่าง haplogroup ของไมโตคอนเดรีย DNA กับ ALS 4) ยังคงมีการวิจัยอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความเป็นไปได้ที่ยีนที่เข้ารหัสโปรตีนไมโตคอนเดรีย เช่น การกลายพันธุ์ CHCHD10 อาจเกี่ยวข้องกับสเปกตรัม FTD-ALS
Rajagopalan & Pioro (2024) แสดงให้เห็นว่าการวิเคราะห์ multifractal (MF) ของเนื้อเทาส่วนหน้าผากสามารถจำแนกกลุ่มควบคุม กลุ่ม ALS-ความหนาจอประสาทตาส่วนโพรงฟัน+ และกลุ่ม ALS-ความหนาจอประสาทตาส่วนโพรงฟัน- ได้ด้วยความแม่นยำ 98% 9) ดัชนี MF สามารถตรวจจับความแตกต่างที่การวิเคราะห์ VBM หรือความหนาของคอร์เทกซ์แบบดั้งเดิมไม่พบ ซึ่งคาดว่าจะสามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพใหม่ได้
Mentis et al. (2022) ระบุการกลายพันธุ์ p.Q1369R ในยีน DYNC1H1 เป็นครั้งแรกในผู้ป่วย ALS 7) DYNC1H1 ซึ่งเข้ารหัสโปรตีนไดนีนหนักในไซโทพลาสซึม มีส่วนเกี่ยวข้องกับการขนส่งแอกซอนแบบย้อนกลับ การเคลื่อนที่ของเซลล์ประสาท และการรีไซเคิลโปรตีน การกลายพันธุ์ที่เพิ่มความเสถียรของโปรตีนนี้อาจเกี่ยวข้องกับสเปกตรัม ALS-FTD
Aljthalin R, Alrfaei B, Hakami A, et al. Multiple sclerosis and amyotrophic lateral sclerosis: is there an association or a red flag? BMC Neurology. 2024;24:307.
Theuriet J, Campana-Salort E, Leonard-Louis S, et al. Electrophysiological Abnormalities in Finger Extension Weakness and Downbeat Nystagmus Motor Neuron Disease (FEWDON-MND): About 3 Cases and Review of the Literature. Muscle & Nerve. 2025;71:644-650.
Inoue K, Nishiyama A, Hikawa R, et al. Familial ALS With p.L127S (L126S) Variant of the Cu/Zn SOD1 Gene: Two Autopsy Cases and Literature Review. Neuropathology. 2025;45:e70028.
Wu JY, Huang YH, Hsiao CT, et al. Amyotrophic Lateral Sclerosis With Concurrent LHON-associated m.14484T>C Mutation. Rev. Neurol. 2025;80(11):44110.
Kim JY, Kim SM, Kim YJ, et al. Sporadic amyotrophic lateral sclerosis with seropositive neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report. Medicine. 2021;100(22):e26065.
Zhao X, Yi J, Li H, et al. The G41D mutation in SOD1-related amyotrophic lateral sclerosis exhibits phenotypic heterogeneity. Medicine. 2022;101(8):e28961.
Mentis AF, Dardiotis E, Rikos D, et al. A novel variant in DYNC1H1 could contribute to human amyotrophic lateral sclerosis-frontotemporal dementia spectrum. Cold Spring Harb Mol Case Stud. 2022;8(3):a006096.
Zhang A, Sun X, Bai Q, et al. Coexisting amyotrophic lateral sclerosis and chorea: A case report and literature review. Medicine. 2022;101(47):e31752.
Rajagopalan V, Pioro EP. Differing patterns of cortical grey matter pathology identified by multifractal analysis in UMN-predominant ALS patients with and without MRI signal change. J Neurol Sci. 2024;459:122945.
