MELAS (Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes) เป็นโรคไมโตคอนเดรียที่รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1984 ลักษณะเด่นสามประการ ได้แก่ (1) โรคสมองร่วมกับอาการชักและภาวะสมองเสื่อม (2) ภาวะกรดแลกติกและ ragged red fibers จากการตรวจชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อ (3) อาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมองก่อนอายุ 40 ปี
MELAS เป็นหนึ่งในโรคไมโตคอนเดรียที่พบบ่อยที่สุด ความชุกทั่วโลกอยู่ที่ 11.5 ต่อ 100,000 คน ในขณะที่ในญี่ปุ่นรายงานไว้ที่ 0.2 ต่อ 100,000 คน รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมส่วนใหญ่เป็นการถ่ายทอดทางมารดา
ผู้ป่วยมากกว่า 50% มีอาการทางจักษุวิทยา และมักเป็นสาเหตุที่ทำให้มาพบจักษุแพทย์
ความชุกทั่วโลกอยู่ที่ 11.5 ต่อ 100,000 คน ในญี่ปุ่นรายงาน 0.2 ต่อ 100,000 คน ซึ่งเป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างน้อย ความชุกของการกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุดคือ m.3243A>G แตกต่างกันไปตามภูมิภาค: 16–18 ต่อ 100,000 ในฟินแลนด์ และ 236 ต่อ 100,000 ในออสเตรเลีย
อาการทางจักษุวิทยาของ MELAS มีความหลากหลาย ครอบคลุมตั้งแต่ส่วนหน้าของลูกตาจนถึงส่วนหลังและสาขาจักษุประสาทวิทยา
ผลการตรวจอวัยวะภายในลูกตาและจอประสาทตา
จอประสาทตาเสื่อมชนิดมีเม็ดสี: พบในผู้ป่วย 15-20% รวมถึงการฝ่อของคอรอยด์และจอประสาทตา การเปลี่ยนแปลงแบบเป็นหย่อมของ RPE มีรายงานว่าผู้ที่มียีนกลายพันธุ์ m.3243A>G ถึง 86% มีจอประสาทตาเสื่อมบางรูปแบบ4)
ฝ่อของเส้นประสาทตา: พบรายงานในประมาณ 20% ของผู้ป่วย
จอประสาทตาเสื่อมหรือจอประสาทตา dystrophy: รวมถึงจอประสาทตา dystrophy ที่ยังคงสภาพรอยบุ๋มจอตา
จอประสาทตาลักษณะไข่แดง: พบได้น้อยแต่มีรายงานในผู้ป่วยเด็ก 1)
ผลตรวจทางประสาทจักษุวิทยา
กล้ามเนื้อตาภายนอกอ่อนแรงแบบค่อยเป็นค่อยไป (PEO): พบรายงานใน 10-15% ของผู้ป่วย การเคลื่อนไหวตาผิดปกติในทุกทิศทางจะค่อยๆ ดำเนินไป
หนังตาตก: ค่อยๆ ดำเนินไปจากตาข้างหนึ่งไปยังทั้งสองข้าง
ตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกันและตาบอดจากเปลือกสมอง: เกิดขึ้นเป็นผลที่ตามมาของอาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมอง
อาตา (Nystagmus): มีรายงาน
ผลการตรวจอื่นๆ
เกี่ยวข้องกับกลไกหลายอย่าง ได้แก่ ตาบอดจากสมองส่วนคอร์เทกซ์หรือตาบอดครึ่งซีกชนิด homonymous จากการชักคล้ายโรคหลอดเลือดสมอง จอประสาทตาเสื่อมชนิด pigmentary หรือ macular dystrophy ฝ่อของเส้นประสาทตา และต้อกระจก สาเหตุแตกต่างกันขึ้นอยู่กับว่าการมองเห็นลดลงแบบเฉียบพลันหรือค่อยเป็นค่อยไป
สาเหตุของ MELAS คือการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอไมโตคอนเดรีย (mtDNA) ซึ่งถ่ายทอดทางมารดา
Heteroplasmy และผลของเกณฑ์: การกระจายของ mtDNA ที่กลายพันธุ์ในเนื้อเยื่อและเกณฑ์ในแต่ละเนื้อเยื่อเป็นตัวกำหนดฟีโนไทป์ ไม่ใช่ทุกคนที่มียีนกลายพันธุ์จะแสดงอาการ
ไม่จำเป็นต้องเกิดโรคเสมอไป เนื่องจาก heteroplasmy (สัดส่วนของ mtDNA ที่กลายพันธุ์) และเกณฑ์ในแต่ละเนื้อเยื่อเป็นตัวกำหนดฟีโนไทป์ ผู้ที่มียีนกลายพันธุ์บางรายจึงไม่แสดงอาการ อาจแสดงเป็นฟีโนไทป์ที่ไม่รุนแรง (เช่น MIDD: กลุ่มอาการเบาหวานและหูหนวกจากไมโทคอนเดรีย)
เกณฑ์การวินิจฉัยหลักสองชุดใช้สำหรับ MELAS
เกณฑ์การวินิจฉัยของ Hirano ปี 1992: (1) โรคสมอง (ภาวะสมองเสื่อมและ/หรือชัก), (2) อาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมองในวัยหนุ่มสาว, (3) หลักฐานความผิดปกติของไมโทคอนเดรีย (ภาวะเลือดเป็นกรดแลคติกหรือ ragged red fibers)
เกณฑ์การวินิจฉัย MELAS ของญี่ปุ่นปี 2012 (Yatsuga et al.): ข้อในหมวด A ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป (ปวดศีรษะ + อาเจียน, ชัก, อัมพาตครึ่งซีก, ตาบอดจากสมองส่วนการเห็น, รอยโรคเฉียบพลันของสมองส่วนคอร์เทกซ์) และข้อในหมวด B ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป (ระดับแลคเตทในพลาสมา/น้ำไขสันหลังสูงขึ้น, ความผิดปกติจากการตัดชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อ, การกลายพันธุ์ของยีนที่เกี่ยวข้องกับ MELAS) 2)7)
สิ่งสำคัญคือต้องใช้แผงยีนรวมถึงการตรวจจีโนมไมโตคอนเดรียในการแยกความแตกต่างของจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรม โปรดทราบว่าแผง IRD ครั้งแรกอาจไม่รวมยีนไมโตคอนเดรีย 4)
การรักษาตามอาการเป็นพื้นฐาน และยังไม่มีการรักษาที่หายขาดที่ได้รับการยอมรับ
การรักษาแบบค็อกเทลไมโตคอนเดรีย: ใช้ยาต่อไปนี้
การรักษาระยะเฉียบพลันของอาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมอง แนะนำให้ใช้แอล-อาร์จินีนทางหลอดเลือดดำ ควรเริ่มภายใน 5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ จากนั้นเปลี่ยนเป็นรับประทานหลังจากให้ทางหลอดเลือดดำ 2 วัน 5) หลังจาก SLE ครั้งแรก ให้อาร์จินีนชนิดรับประทานต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
การควบคุมอาการชักด้วยยากันชัก ก็มีความสำคัญเช่นกัน ใช้ยา เช่น เลเวทิราซีแทม ออกซ์คาร์บาเซพีน ลาโมไทรจีน เป็นต้น กรดวาลโปรอิกมีข้อห้ามใช้เนื่องจากความเป็นพิษต่อไมโตคอนเดรีย 5)7)
การจัดการภาวะสูญเสียการได้ยิน อาจต้องใช้ประสาทหูเทียม
ในการจัดการโรคเบาหวาน เมตฟอร์มินมีข้อห้ามใช้เนื่องจากความเสี่ยงของภาวะกรดแลกติก มีรายงานว่ายากลุ่มอินครีติน (agonists ตัวรับ GLP-1, สารยับยั้ง DPP-4) เป็นทางเลือกที่เหมาะสมที่สุด 3)
แนะนำให้ติดตามผลทางจักษุวิทยาทุกปี การรักษามุ่งเน้นไปที่การรักษาตามอาการเฉพาะสำหรับข้อร้องเรียนทางตา
การตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ต้องการพลังงานสูง และอาจทำให้ MELAS ปรากฏครั้งแรกหรือแย่ลง 6) จำเป็นต้องติดตามโรคเบาหวาน ระบบหายใจล้มเหลว และการทำงานของหัวใจ แนะนำให้ปรึกษาทางพันธุกรรม แต่ความไวของการตรวจคัดกรองก่อนคลอดไม่ถึง 100%
การจัดการคลอดบุตรรวมถึงการหลีกเลี่ยงการคลอดที่ยืดเยื้อ การให้ยาชาแก้ปวดทางช่องไขสันหลังแต่เนิ่นๆ การจำกัดระยะที่ 2 ไว้ที่ 60 นาที และการติดตามระดับแลคเตท การจัดการแบบสหสาขาวิชาชีพตามแนวทาง Newcastle Mitochondrial Disease Guidelines เป็นพื้นฐาน 6)
การรักษาตามอาการ ได้แก่ การใช้ที่รองรับเปลือกตา (อุปกรณ์รองรับที่ติดกับกรอบแว่นตา) การผ่าตัดตกแต่งเปลือกตา (blepharoplasty) และการผ่าตัดแขวนกล้ามเนื้อหน้าผาก (frontalis sling) เนื่องจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกกระทบ เมื่อการทำงานของกล้ามเนื้อลืมตาไม่เพียงพอ มักเลือกการผ่าตัดแขวนกล้ามเนื้อหน้าผาก
พยาธิสรีรวิทยาพื้นฐานของ MELAS คือความผิดปกติของระบบขนส่งอิเล็กตรอนในไมโตคอนเดรีย การกลายพันธุ์ของ mtDNA ทำให้การแปลรหัสโปรตีนลดลง ส่งผลให้การผลิต ATP บกพร่องเนื่องจากฟอสโฟรีเลชันแบบออกซิเดชันผิดปกติ เนื้อเยื่อที่ต้องการพลังงานสูง (สมอง กล้ามเนื้อ เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา เยื่อบุผิวก้อนกระจกตา และกล้ามเนื้อนอกลูกตา) จะถูกทำลายแบบเลือกสรร
กลไกการเกิดอาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมอง: การขาดไนตริกออกไซด์ (NO) อย่างสัมพัทธ์มีบทบาทสำคัญ
พยาธิสภาพทางจักษุวิทยา ในฐานะภาวะทางพยาธิสภาพของดวงตา เซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) มีปริมาณไมโทคอนเดรียสูงและมีกิจกรรมการเผาผลาญสูง ความผิดปกติของ RPE ทำให้เกิดจอตาอักเสบจากรงควัตถุและจอประสาทตาเสื่อม 1)
สเปกตรัมต่อเนื่องกับ MIDD: การกลายพันธุ์ m.3243A>G สามารถทำให้เกิดทั้ง MIDD (กลุ่มอาการเบาหวานและหูหนวกจากไมโตคอนเดรีย) และ MELAS MIDD เป็นฟีโนไทป์ที่รุนแรงน้อยกว่า และมีการตั้งสมมติฐานว่าสามารถพัฒนาไปสู่ MELAS ได้ 4)
Ghosh และคณะ (2022) รายงานชายอายุ 33 ปีที่มีภาวะ MELAS จากการกลายพันธุ์ m.13513G>A (MT-ND5) (heteroplasmy 11%, ลิมโฟไซต์) 7) การกลายพันธุ์ m.13513G>A อยู่บนยีน MT-ND5 ซึ่งเข้ารหัสหน่วยย่อยของ respiratory complex I และการเปลี่ยนแปลงกรดอะมิโน D393N ทำให้สูญเสียตำแหน่งปฏิกิริยาควิโนนและลดกิจกรรม oxidative phosphorylation การกลายพันธุ์นี้ทำให้เกิดอาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมองซ้ำตั้งแต่อายุ 23 ปี และแสดงความก่อโรคสูงแม้มีอัตรา heteroplasmy ต่ำ
Alves และคณะ (2023) ในการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย 35 ราย ได้จำแนก MELAS ออกเป็น 2 รูปแบบฟีโนไทป์: “คลาสสิก” และ “ผิดปกติ” 2) ชนิดคลาสสิกมีลักษณะเด่นคือการสูญเสียการได้ยินจากประสาทรับเสียง (SNHL) การมองเห็นลดลงเมื่อเริ่มมี SLE การเกิด SLE ครั้งแรกเมื่ออายุมากกว่า 10 ปี รอยโรคคล้ายโรคหลอดเลือดสมองขนาดใหญ่ในคอร์เทกซ์ (≥30 มม.) และพบการกลายพันธุ์ของ mt-tRNA เป็นส่วนใหญ่ ชนิดผิดปกติมีลักษณะเด่นคือพัฒนาการล่าช้า การซ้อนทับกับกลุ่มอาการลีห์ การเกิด SLE ครั้งแรกเมื่ออายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 10 ปี รอยโรคขนาดเล็ก การกระจายในส่วนหน้าและซีรีเบลลัม และพบยีนของซับยูนิตของสายโซ่หายใจเป็นส่วนใหญ่ กลุ่มผิดปกติมีความเสี่ยงสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญต่อการหายใจล้มเหลวและความผิดปกติของเมดัลลาออบลองกาตา และมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า คาดว่าการจำแนกนี้จะถูกนำไปประยุกต์ใช้ในการออกแบบการทดลองทางคลินิกโดยใช้กลุ่มย่อยที่เป็นเนื้อเดียวกัน
Jahrig และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วย MELAS หญิงอายุ 11 ปี (m.3243A>G 72% heteroplasmy) ที่มีรอยโรคจุดรับภาพสีเหลืองคล้ายไข่แดงทั้งสองข้าง 1) ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว 20/30·20/25 ไม่มีอาการ OCT พบรอยโรคใต้จอประสาทตาลักษณะโดมสะท้อนแสงสูง EOG ปกติ การตรวจ NGS แบบกว้างไม่พบการกลายพันธุ์ที่ก่อโรคในยีน IRD เช่น BEST1, PRPH2, IMPG1, IMPG2 เนื่องจากไม่มีอาการจึงอาจถูกมองข้าม แสดงให้เห็นความสำคัญของการคัดกรองจอประสาทตาสีเหลืองคล้ายไข่แดงใน MELAS
Khanna และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วย NVG ในหญิงอายุ 48 ปี (m.3243A>G 39.7% ร่วมกับเบาหวานและสูญเสียการได้ยิน) 4) พบเส้นเลือดงอกใหม่ในม่านตาทั้งสองข้าง จุดรับภาพฝ่อ และเส้นเลือดงอกใหม่ที่หัวประสาทตา (NVD) ได้รับการรักษาด้วย PRP และ aflibercept ตาขวาจำเป็นต้องใส่ท่อระบายต้อหิน มีการเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจทางพันธุกรรมรวมถึงแผงยีนไมโทคอนเดรีย
Sen และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย SLE ที่แย่ลงจากการติดเชื้อ COVID-19 5) การติดเชื้อเป็นภาวะเครียดแบบ catabolic ทำให้ภาวะกรดแลกติกแย่ลง มีการเสนอให้จัดการโดยแยกเวลาการให้ L-arginine ทางหลอดเลือดดำและยาต้านการแข็งตัวของเลือด (หลีกเลี่ยงการให้พร้อมกัน)
Finsterer และคณะ (2022) รายงานกลุ่มอาการซ้อนทับ MELAS/Leigh จากการกลายพันธุ์ m.13513G>A 8) ภาวะหายใจล้มเหลวและกลืนลำบากจากความเสียหายของก้านสมองเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลัก และมีรายงานผู้ป่วยที่แสดงการซ้อนทับระหว่าง MELAS และ Leigh syndrome สะสมมากขึ้น
Jahrig C, Ku CA, Marra M, Pennesi ME, Yang P. Vitelliform maculopathy in MELAS syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023.
Alves CAPF, Zandifar A, Peterson JT, et al. MELAS Phenotype Classification into Classic-versus-Atypical Presentations. AJNR Am J Neuroradiol. 2023.
Baszynska-Wilk M, Moszczynska E, Szarras-Czapnik M, et al. Endocrine disorders in a patient with a suspicion of a mitochondrial disease, MELAS syndrome. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2021.
Khanna S, Smith BT. Neovascular Glaucoma in MELAS syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024.
Sen K, Harrar D, Hahn A, Wells EM, Gropman AL. Management considerations for stroke-like episodes in MELAS with concurrent COVID-19 infection. J Neurol. 2021.
Balachandran Nair D, Bloomfield M, Parasuraman R, Howe DT. MELAS syndrome in pregnancy. BMJ Case Rep. 2021.
Ghosh R, Dubey S, Bhuin S, Lahiri D, Ray BK, Finsterer J. MELAS with multiple stroke-like episodes due to the variant m.13513G>A in MT-ND5. Clin Case Rep. 2022.
Finsterer J, Hayman J. MELAS/Leigh Overlap Syndrome Due to Variant m.13513G>A in MT-ND5. Cureus. 2022.
