กลุ่มอาการ MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibers) เป็นโรคไมโตคอนเดรียหลายระบบที่หายากซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอไมโตคอนเดรีย ใน ICD-10 จัดอยู่ในรหัส E88.4 (ความผิดปกติของการเผาผลาญไมโตคอนเดรีย)
ประมาณ 80% ของผู้ป่วย MERRF เกิดจากการกลายพันธุ์แบบจุด m.8344A>G ในยีน MT-TK5) การกลายพันธุ์นี้ทำให้ tRNA ไลซีนทำงานผิดปกติ ขัดขวางการประกอบโปรตีนที่จำเป็นสำหรับฟอสโฟรีเลชันแบบออกซิเดชัน1) การกลายพันธุ์อื่นๆ ที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ m.8356T>C, m.8363G>A และ m.3243A>G5) นอกจากนี้ยังมีรายงานการกลายพันธุ์ใหม่ในยีน MT-TC (m.5820C>A)2).
ในกรณีที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม มักจะเป็นรูปแบบการถ่ายทอดทางมารดา โรคที่เป็นตัวแทนของโรคกล้ามเนื้อและสมองจากไมโตคอนเดรีย ได้แก่ โรคตากระตุกเรื้อรังแบบลุกลาม (CPEO), MELAS และ MERRF โดย MELAS พบได้บ่อยที่สุด
ความชุกของ MERRF ประมาณน้อยกว่า 1 ใน 100,000 คน อายุเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการคือ 45 ปี 5) แต่มีบางกรณีที่เริ่มมีอาการในวัยเด็กตอนต้นด้วยอาการชักจากโรคลมชัก มีรายงานว่า 92.3% ของผู้ที่กลายพันธุ์ m.8344A>G จะเกิดโรคลมชัก 4).
อาการทางคลินิกแตกต่างกันอย่างมากตามระดับของ heteroplasmy (สัดส่วนของ mtDNA กลายพันธุ์และชนิดปกติในเซลล์เดียวกัน)1)3). เมื่อปริมาณการกลายพันธุ์ต่ำ อาจมีรูปแบบที่ไม่รุนแรงโดยไม่มีอาการของระบบประสาทส่วนกลาง มีรายงานครอบครัวหนึ่งที่ไม่แสดงอาการทางคลินิกของระบบประสาทส่วนกลางตลอดสี่ชั่วอายุคน3).
DNA ไมโทคอนเดรียถ่ายทอดจากแม่เท่านั้น ดังนั้นจึงมีรูปแบบการถ่ายทอดทางมารดา สัดส่วนของ mtDNA ที่กลายพันธุ์ (heteroplasmy) แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคลและเนื้อเยื่อ และส่งผลต่อความรุนแรงของอาการทางคลินิก สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติม โปรดดูหัวข้อ “สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง” (#3-สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง)
ลักษณะสำคัญสี่ประการของ MERRF คือ กล้ามเนื้อกระตุก (myoclonus), ลมชักทั่วไป (generalized epilepsy), การทรงตัวผิดปกติ (ataxia), และเส้นใยกล้ามเนื้อสีแดงหยาบ (ragged red fibers) จากการตรวจชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อ ในสาขาจักษุประสาทวิทยา อาการต่อไปนี้เป็นอาการหลักที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล
ผลการตรวจทางประสาทจักษุวิทยาหลักที่เกี่ยวข้องกับ MERRF มี 5 ประการ ได้แก่ ฝ่อ/โรคเส้นประสาทตา กล้ามเนื้อตาอัมพาต หนังตาตก จอประสาทตาเสื่อมชนิดมีเม็ดสี และอาตา
ฝ่อของเส้นประสาทตา
ความถี่: 39% ของผู้ป่วย MERRF (Hirano และคณะ 13/36 ราย) และ 10% ของผู้ที่มีการกลายพันธุ์ m.8344A>G โดยรวม (Altmann และคณะ 34 ราย) 1)
ผลการตรวจ: จานประสาทตาซีดทั้งสองข้างและสมมาตร 1) มีรายงานการพบฝ่อของเส้นประสาทตาใน 6 ใน 7 ราย (85.7%) ของเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้นที่ได้รับการยืนยันทางพันธุกรรม
จุดที่น่าสนใจ: ตรวจพบการบางลงของ RNFL และ GCC จุดรับภาพในผู้ป่วยทั้งสามรายที่ไม่มีอาการทางสายตา
กล้ามเนื้อตาอัมพาตและหนังตาตก
กล้ามเนื้อตาอัมพาต: 2 ใน 34 ราย (5.9%) การจำกัดการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อนอกลูกตาแตกต่างกันไปในรายงาน: 2/2 ราย (Zhu และคณะ), 3 ใน 7 ราย (42.9%, Grönlund และคณะ).
หนังตาตก: 10 ใน 34 ราย (29.4%, Mancuso และคณะ). 1 ใน 7 ราย (Grönlund และคณะ).
จอประสาทตาเสื่อมและอาตา
จอประสาทตาเสื่อมชนิดมีเม็ดสี: 4 ใน 24 ราย (16.7%, Mancuso และคณะ). 1 ใน 7 รายของจอประสาทตาเสื่อม (Grönlund และคณะ).
อาตา: 1 ใน 7 ราย (Grönlund และคณะ).
แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการทางตา OCT สามารถตรวจพบการบางลงของชั้นใยประสาทจอตาและกลุ่มเซลล์ปมประสาทจอตาบริเวณจุดรับภาพ ซึ่งสะท้อนถึงการสูญเสียเซลล์จอตาที่แฝงอยู่ และแนะนำให้ติดตามผลทางจักษุวิทยาเป็นประจำ
สาเหตุของ MERRF คือการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอไมโทคอนเดรีย (mtDNA)
สำหรับการวินิจฉัย MERRF ใช้ลักษณะทางคลินิกสี่ประการต่อไปนี้ (สี่ประการคลาสสิก)
การตรวจทางพันธุกรรมระดับโมเลกุลมีความจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน พบการกลายพันธุ์ m.8344A>G ในผู้ป่วยมากกว่า 80% 5).
การย้อม Gomori trichrome แบบดัดแปลงพบเส้นใยสีแดงขาดรุ่งริ่ง พบการย้อม SDH เข้มและเส้นใยที่ขาด COX ในการย้อมคู่ COX-SDH พบเส้นใยที่ขาด COX ประมาณ 5% 2) กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนพบการเพิ่มจำนวนและยืดตัวผิดปกติของไมโตคอนเดรียใต้เยื่อหุ้มเซลล์กล้ามเนื้อ 2)
ระดับแลคเตท 19 มก./ดล. (ปกติ 4.2–17.0) และไพรูเวท 1.2 มก./ดล. (ปกติ 0.3–0.9) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย 2).
การทำงานของคอมเพล็กซ์ IV ในกล้ามเนื้อโครงร่างลดลงเหลือ 55–69% ของกลุ่มควบคุม 2).
MERRF เป็นชนิดหนึ่งของโรคลมชักแบบกล้ามเนื้อกระตุกแบบก้าวหน้า (PME) ซึ่งสำคัญที่จะต้องแยกจากโรคต่อไปนี้
| โรค | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| โรคลมชักกล้ามเนื้อกระตุกในวัยรุ่น (JME) | ไม่มีการเสื่อมของความรู้ความเข้าใจหรือการเคลื่อนไหวผิดปกติแบบก้าวหน้า พยากรณ์โรคดี |
| โรค Lafora | พบ Lafora body เป็นบวกจากการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนัง |
| โรคอันเวอร์ริชท์-ลุนด์บอร์ก | การกลายพันธุ์ของยีน CSTB การดำเนินโรคช้า |
| โรคลิโปฟัสซิโนซิสชนิดเซอรอยด์ในเซลล์ประสาท | จอประสาทตาเสื่อมอย่างชัดเจน การขาดเอนไซม์ |
ในระยะแรกมักถูกวินิจฉัยผิดเป็น JME และอาการทางระบบร่วม เช่น การเสียการทรงตัวและการเสื่อมของสมอง มีประโยชน์ในการแยก PME1)
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาให้หายขาดสำหรับ MERRF การรักษามุ่งเน้นไปที่การบรรเทาอาการ โดยใช้แนวทางสหสาขาวิชาชีพที่ผสมผสานการจัดการโรคลมชักและการดูแลแบบประคับประคองอย่างครอบคลุม
Levetiracetam ถือว่ามีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับโรคลมชักชนิดกล้ามเนื้อกระตุก 5).
| ASM | ผลต่ออาการกล้ามเนื้อกระตุก | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|
| Levetiracetam | มีประสิทธิภาพ | ทางเลือกแรก |
| โคลนาซีแพม | ได้ผล | ฤทธิ์กดประสาท |
| โซนิซาไมด์ | อาจได้ผล | — |
| ไพราซีแทม | อาจมีประสิทธิผล | — |
| กรดวาลโปรอิก | — | ห้ามใช้โดยหลักการ (พิษต่อไมโตคอนเดรีย) |
| ฟีนิโทอิน | อาการกล้ามเนื้อกระตุกแย่ลง | หลีกเลี่ยงการใช้ |
| คาร์บามาซีปีน | อาการกล้ามเนื้อกระตุกแย่ลง | หลีกเลี่ยงการใช้ |
อาหารเสริมต่อไปนี้ได้รับการแนะนำตามประสบการณ์เพื่อช่วยสนับสนุนการทำงานของไมโตคอนเดรีย แต่ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน 1)
แนะนำให้ทำกายภาพบำบัดและการออกกำลังกายแบบแอโรบิกเพื่อรักษาความสามารถในการเคลื่อนไหว การประกอบอาชีพบำบัดและการบำบัดทางการพูดก็มีประโยชน์เช่นกัน4).
จำเป็นต้องมีการติดตามผลเป็นประจำโดยแพทย์เฉพาะทางด้านประสาทวิทยา จักษุวิทยา หทัยวิทยา และต่อมไร้ท่อ 1) แนะนำให้ประเมินทางคลินิก ตรวจเลือด ตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง และติดตามระดับยาในเลือดของยาต้านชักทุก 3 เดือน 5).
กรดวาลโปรอิกได้รับการพิสูจน์จากการทดลองว่าลดการทำงานของคอมเพล็กซ์ I และ IV ในสายโซ่การหายใจของไมโทคอนเดรีย ซึ่งอาจทำให้โรคไมโทคอนเดรียเช่น MERRF รุนแรงขึ้น 5) ในการรักษาโรคลมชัก ควรเลือกใช้ยาที่มีความเป็นพิษต่อไมโทคอนเดรียต่ำ เช่น เลเวทิราเซแทม และโคลนาซีแพม
พยาธิกำเนิดของ MERRF เกิดจากความผิดปกติของไมโทคอนเดรียอันเนื่องมาจากการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอไมโทคอนเดรีย
การกลายพันธุ์ m.8344A>G ในยีน MT-TK ทำให้โครงสร้างของ tRNA ไลซีนเปลี่ยนแปลงไป ขัดขวางการสังเคราะห์โปรตีนในไมโตคอนเดรีย (การประกอบคอมเพล็กซ์ฟอสโฟรีเลชันออกซิเดชัน)1) ส่งผลให้การผลิต ATP ลดลง และอวัยวะที่ต้องการพลังงานสูง (สมอง กล้ามเนื้อโครงร่าง กล้ามเนื้อหัวใจ) ได้รับความเสียหายเป็นลำดับแรก3)
การกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอไมโตคอนเดรียอยู่ในสถานะเฮเทอโรพลาสมี และเมื่อสัดส่วนของ mtDNA กลายพันธุ์เกินเกณฑ์เฉพาะเนื้อเยื่อ จะเกิดฟีโนไทป์ทางชีวเคมี3)
เพื่อชดเชยการขาด COX (ความผิดปกติของคอมเพล็กซ์ IV ในสายโซ่หายใจ) ไมโทคอนเดรียที่ผิดปกติจะเพิ่มจำนวนใต้ซาร์โคเลมมา ก่อให้เกิดเส้นใยแดงขาดรุ่งริ่ง (RRF) 2) ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน จะพบการเพิ่มจำนวนอย่างเด่นชัดของไมโทคอนเดรียที่ยืดยาวผิดปกติและสารรวมพาราคริสตัลไลน์ 2)
เซลล์ปมประสาทจอประสาทตามีความต้องการพลังงานสูงและไวต่อความผิดปกติของไมโทคอนเดรีย 1) แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการทางสายตา ยังตรวจพบการบางลงของ RNFL และ GCC ซึ่งบ่งชี้ถึงการสูญเสียเซลล์ประสาทที่แฝงอยู่และกำลังดำเนินไป
ความผิดปกติของไมโทคอนเดรียนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของความเครียดออกซิเดชัน ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน และการเปลี่ยนแปลงพลวัตของไมโทคอนเดรีย ซึ่งมีส่วนร่วมในพยาธิกำเนิดของอาการชักจากโรคลมชัก 4)
Baysal และคณะ (2025) รายงานการใช้อุปกรณ์กระตุ้นเส้นประสาทเวกัส (VNS) ด้วยโปรโตคอลการเพิ่มขนาดยาอย่างรวดเร็ว (เพิ่มเป็น 2 mA ภายใน 6 วัน) ในหญิงอายุ 38 ปีที่มีการกลายพันธุ์ m.8344A>G ซึ่งมีภาวะสถานะลมชักที่ดื้อต่อการรักษาอย่างรุนแรง (SRSE)4) หลังจากฝัง VNS 7 วัน อาการกล้ามเนื้อกระตุก (myoclonus) เริ่มดีขึ้น และหลังจาก 21 วัน อาการชักเกร็งกระตุกทั้งตัว (generalized tonic-clonic seizure) หายไป ในระหว่างการติดตามผล 2 ปี ไม่มีการกลับเป็นซ้ำของอาการชักเกร็งกระตุกทั้งตัวหรือสถานะลมชัก และอาการกล้ามเนื้อกระตุกก็ลดลง กลไกการออกฤทธิ์ของ VNS สันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นวิถีประสาทจากนิวเคลียสโซลิทาเรียส (nucleus tractus solitarius) ไปยังโลคัสซีรูเลียส (locus coeruleus) ซึ่งปล่อยนอร์เอพิเนฟริน และนิวเคลียสราฟี (raphe nuclei) ซึ่งปล่อยเซโรโทนิน ผ่านการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสข้างซ้าย รวมถึงการเพิ่มความหนาแน่นของตัวรับ GABA-A4).
อัตราการหยุด SE ด้วย VNS รายงานในการทบทวนอย่างเป็นระบบที่ 74% (28 จาก 38 ราย) แต่มีการชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของอคติในการรายงาน4).
Perampanel และ rufinamide ได้รับรายงานว่ามีประสิทธิภาพในโรคลมชักแบบกล้ามเนื้อกระตุกที่ไม่ใช่ไมโตคอนเดรีย และคาดว่าจะนำไปใช้ใน MERRF5).
การรักษาทางเลือกอื่นๆ ได้แก่ อาหารแอตกินส์ กลูโคคอร์ติคอยด์ แคนนาบิไดออล (CBD) N-อะเซทิลซิสเทอีน การกระตุ้นสมองส่วนลึก และการกระตุ้นแม่เหล็กผ่านกะโหลกศีรษะ (ลดความถี่ชักลง 30-40%)5).
Kawazoe และคณะ (2022) รายงานหญิงชาวญี่ปุ่นอายุ 68 ปีที่มีการกลายพันธุ์แบบโฮโมพลาสมี m.5820C>A ในยีน MT-TC2) การกลายพันธุ์นี้อยู่ที่ฐานของก้านรับกรดอะมิโนของ tRNA ซิสเทอีน และการวิเคราะห์ในซิลิโกทำนายว่าก่อโรค ในรายนี้พบนิวเคลียร์อินคลูชันที่ให้ผลบวกต่อ p62 ในการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนัง ซึ่งชี้ให้เห็นความเชื่อมโยงใหม่ระหว่างโรคไมโตคอนเดรียและนิวเคลียร์อินคลูชัน2).
เป็นการรักษาโดยการพันอิเล็กโทรดรอบเส้นประสาทเวกัสที่คอด้านซ้าย และส่งกระแสไฟฟ้าเป็นระยะจากเครื่องกระตุ้นที่ฝังใต้ผิวหนังบริเวณหน้าอก การรักษานี้ทำงานผ่านก้านสมองเพื่อออกฤทธิ์ต้านการชัก มีรายงานผู้ป่วยที่ได้ผลในภาวะโรคลมชักที่ดื้อต่อการรักษาอย่างรุนแรงใน MERRF4) แต่หลักฐานยังมีจำกัด
