Hội chứng cận u (PNS) là thuật ngữ chung cho một nhóm hội chứng xảy ra do phản ứng chéo của miễn dịch vật chủ chống lại các kháng nguyên liên quan đến khối u với các mô bình thường, chứ không phải do triệu chứng trực tiếp từ mô khối u hoặc di căn của nó. Trong lĩnh vực nhãn khoa, nhiều bộ phận khác nhau như võng mạc, thần kinh thị giác và hệ thống vận động mắt có thể bị ảnh hưởng.
Các loại chính của PNS nhãn khoa như sau:
Khối u ác tính chính liên quan đến CAR là ung thư phổi tế bào nhỏ, tiếp theo là ung thư đường tiêu hóa và phụ khoa. Không có khác biệt về giới tính. Nguyên nhân của MAR chỉ là u hắc tố ác tính, và đã có báo cáo tại Nhật Bản. Các PNS khác bao gồm ung thư phổi không tế bào nhỏ, ung thư vú, ung thư tử cung, ung thư tuyến giáp và u lympho.
Thời điểm khởi phát khác nhau tùy theo loại ung thư. Trong u lympho và ung thư phổi, bệnh võng mạc phát triển trong vài tuần đến vài tháng, trong khi ở ung thư vú và tuyến tiền liệt, có thể mất nhiều năm.
Trong khoảng 50% trường hợp CAR, các triệu chứng về mắt xuất hiện trước khi chẩn đoán ung thư. Mất thị lực tiến triển không rõ nguyên nhân có thể dẫn đến kiểm tra và phát hiện khối u ác tính.
Các triệu chứng chủ quan chính thường gặp ở CAR, MAR và PON như sau.
Kết quả khám đáy mắt và xét nghiệm đặc trưng khác nhau tùy theo loại bệnh.
CAR
Đĩa thị nhạt màu: Nhạt màu phản ánh teo thị thần kinh.
Hẹp động mạch võng mạc: Quan sát thấy hẹp mạch máu.
Rạn biểu mô sắc tố: Những thay đổi không đều của RPE.
Lắng đọng sắc tố dạng thân xương: Dấu hiệu tương tự viêm võng mạc sắc tố.
Thâm nhiễm tế bào nhẹ trong dịch kính: Sự hiện diện của tế bào viêm nhẹ.
MAR
Ưu thế quáng gà: Rối loạn chức năng tế bào que nổi bật.
Ảo giác thị giác: Thường phàn nàn về cảm giác chớp sáng liên tục.
Đáy mắt gần như bình thường ở giai đoạn đầu: Ngay cả khi tiến triển, thay đổi đáy mắt có thể tương đối ít.
Điện võng mạc âm tính: Sóng a gần như bình thường, sóng b giảm rõ rệt (phản ánh rối loạn tế bào lưỡng cực).
PON
Phù gai thị: Đặc trưng liên quan đến kháng thể CRMP-5.
Teo thị thần kinh: Xảy ra như di chứng của phù.
Viêm võng mạc và tế bào viêm dịch kính: Trong các trường hợp liên quan đến CRMP-5, có viêm võng mạc và tế bào viêm trong dịch kính2).
BDUMP
Mất thị lực đột ngột: Đặc trưng bởi diễn tiến nhanh.
Đáy mắt đỏ dạng đốm: Thay đổi lan tỏa ở đáy mắt.
Bong võng mạc dịch tiết: Biểu hiện bong hai bên.
Cơ chế bệnh sinh của PNS là cơ chế tự miễn, trong đó các kháng nguyên thần kinh biểu hiện lạc chỗ trong mô khối u được hệ thống miễn dịch nhận diện. Các tự kháng thể chống lại kháng nguyên liên quan đến khối u được sản xuất, tấn công các mô thần kinh và võng mạc bình thường có cùng kháng nguyên.
Các khối u ác tính nguyên nhân chính và các dạng liên quan như sau:
Các loại tự kháng thể và dạng bệnh liên quan như sau:
Cơ sở chẩn đoán là sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu nhãn khoa và xác định tự kháng thể nguyên nhân. Vì triệu chứng mắt xuất hiện trước chẩn đoán ung thư trong khoảng 50% trường hợp CAR, nhận biết nhanh bệnh này cũng có thể dẫn đến phát hiện sớm ung thư.
Các phát hiện sau đây gợi ý nghi ngờ bệnh này.
Phân biệt giữa CAR và MAR dựa trên mẫu điện võng mạc đồ là rất quan trọng.
| Bệnh | Sóng a | Sóng b | Mẫu |
|---|---|---|---|
| CAR | Giảm | Giảm | Làm phẳng toàn bộ |
| MAR | Gần như bình thường | Giảm rõ rệt | Điện võng mạc âm tính |
Trên thị trường kế Goldmann, có thể quan sát thấy ám điểm hình vòng, ám điểm trung tâm và thu hẹp thị trường trung tâm.
Phát hiện kháng thể bằng xét nghiệm nhuộm hóa mô miễn dịch, Western blot và ELISA là cần thiết để chẩn đoán xác định. Sự hiện diện của kháng thể kháng recoverin là bằng chứng mạnh mẽ cho CAR. Để chẩn đoán xác định MAR, cần chứng minh sự hiện diện của kháng thể kháng tế bào lưỡng cực võng mạc trong huyết thanh.
Kháng thể có thể không được phát hiện trong lần xét nghiệm đầu tiên. Cần đo lặp lại ít nhất ba lần.
Vì các triệu chứng về mắt xuất hiện trước khối u nguyên phát, nếu nghi ngờ bệnh này, cần phải thăm khám toàn thân kỹ lưỡng các hệ hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu và phụ khoa.
Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt chính bao gồm:
Điểm phân biệt quan trọng nhất là dạng điện võng mạc. Trong CAR, có sự dẹt tổng thể với giảm cả sóng a và sóng b, trong khi ở MAR, sóng a gần như bình thường với giảm đáng kể sóng b, đặc trưng của điện võng mạc âm tính. Điều này phản ánh tổn thương tế bào lưỡng cực.
Điều trị khối u ác tính tiềm ẩn là ưu tiên hàng đầu. Không có liệu pháp dứt điểm cho CAR và MAR, và không có nghiên cứu trên người có nhóm đối chứng nào cho thấy cải thiện triệu chứng thị giác.
Không có chỉ định phẫu thuật mắt cho PNS. Cắt bỏ khối u ác tính cơ bản là điều trị bệnh nền. Trong PNS liên quan đến u tuyến ức, có bằng chứng cải thiện triệu chứng sau cắt bỏ tuyến ức.
Không có phương pháp điều trị chuẩn. Ưu tiên hàng đầu là điều trị khối u ác tính nguyên phát. Các liệu pháp ức chế miễn dịch, IVIG và trao đổi huyết tương đã được thử nghiệm, nhưng chỉ là các báo cáo ca thành công, không có nghiên cứu có nhóm đối chứng. Cần thông báo cho bệnh nhân rằng tiên lượng thị lực nhìn chung là xấu.
Khối u ác tính biểu hiện lạc chỗ các protein đặc hiệu của hệ thần kinh (như recoverin). Hệ miễn dịch nhận ra đây là kháng nguyên khối u và sản xuất kháng thể đặc hiệu. Kháng thể này phản ứng chéo với cùng kháng nguyên trên tế bào cảm thụ ánh sáng võng mạc, gây thoái hóa và chết tế bào cảm thụ ánh sáng.
Các tự kháng thể chính được báo cáo trong CAR và mục tiêu của chúng như sau:
| Tự kháng thể | Tế bào đích chính | Ung thư liên quan chính |
|---|---|---|
| Kháng recoverin | Tế bào que và tế bào nón | Ung thư phổi tế bào nhỏ |
| Alpha-enolase | Tế bào hạch võng mạc và tế bào lưỡng cực | Ung thư phổi tế bào nhỏ |
| Kháng hsc70 | Tế bào cảm thụ ánh sáng | Nhiều loại ung thư |
Kháng thể α-enolase gây chết tế bào hạch võng mạc và tế bào lưỡng cực thông qua quá trình apoptosis.
Kháng thể CRMP-5 (CV2)-IgG biểu hiện các kiểu hình rộng ở hệ thần kinh ngoại biên và trung ương, thường là cận ung thư, với ung thư phổi tế bào nhỏ là phổ biến nhất 1). Viêm thần kinh thị giác liên quan đến CRMP-5 đặc trưng bởi phù gai thị hai bên, kèm theo viêm võng mạc và tế bào viêm trong dịch kính 2). Cơ chế phổ biến nhất của viêm thần kinh thị giác là apoptosis tế bào cảm thụ ánh sáng thông qua con đường phụ thuộc dòng thác bao gồm dòng canxi nội bào.
Cũng có báo cáo ca bệnh viêm thần kinh thị giác liên quan đến kháng thể kháng recoverin 3).
Kháng thể kháng recoverin, alpha-enolase và hsc70 liên quan đến CAR, trong khi CRMP-5 là kháng thể nguyên nhân điển hình của PON. Ngoài ra, kháng thể kháng Hu, kháng Yo, kháng AChR và kháng VGCCA tương ứng với từng loại bệnh. Mô hình triệu chứng và ung thư liên quan khác nhau tùy theo loại tự kháng thể (xem chi tiết tại phần “Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm”).
Kaushik và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp viêm thần kinh thị giác dương tính với kháng thể kháng recoverin đáp ứng với sự kết hợp của hóa trị, steroid và trao đổi huyết tương3). Mặc dù chưa phải là liệu pháp tiêu chuẩn đã được thiết lập, trường hợp này được chú ý như một ví dụ về khả năng hiệu quả của phương pháp điều trị đa diện.
Trên mô hình chuột CAR, thuốc chẹn kênh canxi được cho là có thể có hiệu quả. Những phát hiện này cho thấy sự tham gia của dòng canxi nội bào vào quá trình chết theo chương trình của tế bào cảm quang và có thể là cơ sở cho sự phát triển điều trị trong tương lai.
Các khối u có PNS được cho là có tiên lượng tốt hơn các khối u không có PNS. Đáp ứng tự miễn có thể đồng thời hoạt động như miễn dịch chống khối u, gợi ý mối liên quan với phát hiện sớm ung thư. Mặt khác, tiên lượng thị giác nói chung là xấu, và diễn biến khó dự đoán ngay cả với nhiều liệu pháp khác nhau vẫn là một thách thức.
