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Lumic Lumic：眼科百科
葡萄膜炎

穿孔性巩膜软化症

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是穿孔性巩膜软化症

Section titled “1. 什么是穿孔性巩膜软化症”

穿孔性巩膜软化症（Scleromalacia Perforans; SP）是一种罕见且严重的眼部疾病，属于无炎症的前部坏死性巩膜炎。由自身免疫损伤（III型过敏反应）导致巩膜和上巩膜的穿通血管受损引起。ICD-10编码为H15.053。

1930年van der Hoeve在荷兰皇家眼科学会首次报告。为双侧性，始于结膜下黄色或灰色结节。逐渐进展为巩膜坏死、穿孔、葡萄膜暴露。约占全部巩膜炎的4%。

在Watson分类中，属于前部巩膜炎坏死型中的“非炎症性”。坏死性巩膜炎在巩膜炎中预后较差，发病年龄在60多岁，比其他类型更年长。双眼性约60%，若早期未得到适当治疗，可致失明，眼球保留困难。

Q 穿孔性巩膜软化症与坏死性巩膜炎有何不同？
A

坏死性巩膜炎分为“炎症性”和“非炎症性”。穿孔性巩膜软化症相当于非炎症性坏死性巩膜炎，与炎症性坏死性巩膜炎不同，几乎不伴有充血和疼痛。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

发病是隐匿的。许多患者主诉非特异性刺激感。

  • 疼痛：通常不存在。在没有充血和疼痛的眼睛上突然出现巩膜变化。
  • 视力：早期不受影响。通常在进展到坏死性巩膜炎的重症病例中才首次被注意到。
  • 外观变化：家人注意到巩膜颜色变化，或患者自己在镜子中发现。也可能在眼科定期检查中发现。

临床所见

Section titled “临床所见”

初期所见

坏死性巩膜斑块：角膜缘附近出现无血管充血的白色至黄色无血管区域。

结节形成：始于结膜下的黄色或灰色结节。

进展期所见

坏死区域的融合与扩大：坏死区域融合并扩大范围。

巩膜变薄：巩膜变薄，可透见下方深色的葡萄膜组织。

巩膜葡萄肿：在眼压升高的情况下，可形成膨隆。

如果变薄进一步进展，可能导致眼球穿孔和视功能丧失。变薄的巩膜在炎症消退后仍然存在。自发性穿孔罕见，但轻微外伤有导致眼球破裂的风险。

3. 病因和危险因素

Section titled “3. 病因和危险因素”

穿孔性巩膜软化症的病因是免疫复合物（抗原抗体复合物）蓄积引起的III型过敏反应。常与类风湿关节炎等自身免疫性疾病合并发生，内源性巩膜炎的发病机制被认为涉及免疫机制。

典型发生于长期患有类风湿关节炎（RA）的老年女性。其他相关疾病如下。

卟啉症和带状疱疹感染也被报道可引起穿孔性巩膜软化症。此外，也可能因眼科手术史而诱发手术源性坏死性巩膜炎（SINS），在斜视手术、小梁切除术、巩膜扣带术或联合丝裂霉素C的翼状胬肉切除术后更易发生。

局部使用丝裂霉素C（MMC）后，术后数月至数年可能出现巩膜钙化或坏死性巩膜炎（穿孔性巩膜软化症）。即使单次使用丝裂霉素C，也可能在抑制成纤维细胞的同时增强巩膜明胶酶活性，从而可能导致胶原蛋白生成减少和排列异常。

Q 患有类风湿关节炎一定会发病吗？
A

大多数类风湿关节炎患者不会发生穿孔性巩膜软化症。穿孔性巩膜软化症是一种罕见疾病，约占所有巩膜炎的4%，多见于有长期RA病史的老年女性。其他自身免疫性疾病也可能成为病因。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

穿孔性巩膜软化症是临床诊断。特征性表现为无充血的巩膜坏死斑块和进行性巩膜变薄。

临床检查

Section titled “临床检查”
  • 自然光下观察：巩膜炎呈暗红色，但穿孔性巩膜软化症的特征是无充血的白色至黄色坏死灶。长期患病者可见局限性巩膜变薄，呈青黑色。自然光下观察比裂隙灯显微镜更适合把握整体情况。
  • 裂隙灯显微镜检查：评估巩膜血管扩张和迂曲、坏死范围及变薄程度。同时观察角膜和前房，确认角膜周边浸润或前葡萄膜炎的波及。
  • 肾上腺素滴眼反应：1:1000稀释肾上腺素滴眼后，表层充血消退，但深层巩膜炎的充血不消退。有助于与结膜炎和表层巩膜炎鉴别。

血液检查

Section titled “血液检查”

为评估潜在的自身免疫性疾病，需进行以下检查。

检查项目目的
CBC、ESR、CRP炎症评估
RF、抗核抗体、抗DNA抗体胶原病筛查
ANCA（c-ANCA、p-ANCA）血管炎评估

此外，还需进行尿检、梅毒血清反应、血清尿酸和结节病筛查。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”
  • 巩膜玻璃样斑块：巩膜与年龄相关的玻璃样变性。斑块位于眼睑裂内内直肌附着点的正前方。
  • 老年性巩膜软化症：老年性巩膜斑块的进展，钙化斑块脱落所致。
  • MALT淋巴瘤：好发于结膜穹窿部的淡粉色肿块。无法透见巩膜血管是与穿孔性巩膜软化症的鉴别要点。
Q 无痛的巩膜变化也需要就诊吗？
A

穿孔性巩膜软化症在无充血或疼痛的情况下进展。发现越晚，越容易错过治疗时机，预后越差。如果注意到巩膜颜色变化，即使没有症状，也建议尽快就医。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

穿孔性巩膜软化症的管理本质上是全身治疗，需要积极且多学科的方法。早期治疗可取得效果，但出现典型表现时往往已错过治疗时机。坏死性巩膜炎的失明率据说高达40%。

药物治疗

Section titled “药物治疗”

皮质类固醇

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全身性皮质类固醇是治疗的核心。

  • 口服泼尼松龙：起始剂量0.5～1 mg/kg/日，逐渐减量。
  • 类固醇冲击疗法：静脉注射甲泼尼龙。用于重症病例或口服类固醇反应不佳时。

应避免眼周局部注射类固醇，因为这可能增加胶原酶活性，导致进一步巩膜溶解或穿孔。

免疫抑制剂

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补充类固醇的免疫抑制治疗必不可少，建议与风湿科医生合作。类风湿关节炎常选用甲氨蝶呤，全身性血管炎常选用环磷酰胺。

  • 环磷酰胺：口服2～3 mg/kg/日。被认为对非感染性坏死性巩膜炎最有效。
  • 甲氨蝶呤：每周7.5～20 mg
  • 硫唑嘌呤：起始剂量2.5 mg/kg/日。有报告称对巩膜炎的疗效稍差。
  • 环孢素：2.5～5.0 mg/kg/日。调整使血药谷浓度不超过150 mg/mL。需注意肾功能损害。
  • 吗替麦考酚酯：2～3克/日

生物制剂

Section titled “生物制剂”

对于上述免疫抑制治疗无效的巩膜炎，考虑引入生物制剂。

局部治疗

Section titled “局部治疗”

为改善舒适度和保护眼表，建议频繁滴用人工泪液。也有局部使用环孢素A滴眼液的报道。

外科治疗

Section titled “外科治疗”

手术适应证

葡萄膜暴露病例：为维持眼球完整性，需要手术。

坏死区域面积：面积越小，手术预后越好。及时手术至关重要。

手术要点

完全切除坏死灶：切除范围包括周围健康组织。

保存巩膜移植：冷冻保存的巩膜在强度和形态维持方面较为合适。

结膜完全覆盖：用结膜覆盖移植的巩膜片。

用于补片移植的材料多种多样。报道的材料包括保存巩膜（新鲜、冷冻、甘油保存）、真皮、阔筋膜、骨膜、角膜、羊膜、合成材料（Gore-Tex）、结膜带蒂瓣等。伴有广泛结膜坏死或角膜溃疡时，联合自体结膜移植或角膜上皮移植术。术后治疗包括口服和滴眼环孢素。

Q 手术能治好吗？
A

手术是防止眼球结构破坏的措施，并非根治疾病本身。必须对背景自身免疫性疾病进行全身控制，术后也需要继续免疫抑制治疗和长期随访以防止复发。

6. 病理生理学与详细发病机制

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穿孔性巩膜软化症的病理基础是由免疫复合物沉积引起的III型过敏反应（Arthus反应）。免疫复合物在巩膜表层和巩膜的穿通血管中积聚，引发血管炎。

Young和Watson提出了巩膜破坏的三个决定因素：

  • 巩膜成纤维细胞活化：导致细胞周围基质吸收。
  • 炎症细胞实质浸润：细胞浸润巩膜实质，加剧组织破坏。
  • 局部血管闭塞持续：持续缺血促进巩膜坏死。

组织病理学上，可见慢性肉芽肿性改变，类上皮细胞围绕中央坏死块（胶原、非胶原纤维和细胞碎片）。在穿孔性巩膜软化症中，坏死组织的致密斑块脱落，伴有结膜全层缺损和结膜上皮不足以覆盖暴露区域。

作为巩膜炎的一般发病机制，非感染性巩膜炎常作为全身性炎症性疾病的眼部表现出现。如果潜在的全身性疾病未经治疗，巩膜同一部位复发并不少见。

Q 为什么它会在没有疼痛的情况下进展？
A

穿孔性巩膜软化症被归类为“非炎症性”坏死性巩膜炎。典型的巩膜炎因血管炎而伴有充血和剧烈疼痛，但在穿孔性巩膜软化症中，血管闭塞和组织坏死在炎症反应微弱的情况下进展。因此，它无痛且容易延迟发现。

7. 参考文献

Section titled “7. 参考文献”
  1. Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
  2. Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
  3. Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
  4. Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
  5. Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
  6. Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457

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