Escleromalácia Perfurante

Pontos-chave em resumo

Resumo desta doença

• Escleromalácia perfurante (SP) é uma esclerite necrosante não inflamatória, doença rara que representa cerca de 4% de todas as esclerites.
• Ocorre frequentemente em mulheres idosas com artrite reumatoide de longa duração.
• Em olhos calmos, sem hiperemia ou dor, a necrose e o afinamento escleral progridem lentamente.
• Quando o afinamento progride, a úvea fica exposta, havendo risco de ruptura do globo ocular com trauma leve.
• O tratamento básico é a combinação de corticosteroides sistêmicos e imunossupressores, sendo essencial a colaboração com a reumatologia.
• Nos casos com exposição da úvea, é necessário o transplante de patch escleral preservado.
• O prognóstico geral é reservado e está intimamente relacionado ao controle da inflamação.

1. O que é Escleromalácia Perfurante?

Escleromalácia Perfurante (EP) é uma doença ocular rara e grave classificada como esclerite necrosante anterior não inflamatória. É causada por dano autoimune (reação alérgica tipo III) aos vasos sanguíneos perfurantes da esclera e episclera. O código CID-10 é H15.053.

Foi relatado pela primeira vez por van der Hoeve em 1930 na Sociedade Real de Oftalmologia Holandesa. É bilateral, começando com nódulos amarelos ou cinza sob a conjuntiva. Em seguida, progride para necrose escleral, perfuração e exposição da úvea. Representa cerca de 4% de todas as esclerites.

Na classificação de Watson, é classificado como tipo necrosante de esclerite anterior “não inflamatória”. A esclerite necrosante tem pior prognóstico entre as esclerites, a idade de início é por volta dos 60 anos, mais velha que outros tipos. Cerca de 60% dos casos são bilaterais e, sem tratamento precoce adequado, leva à cegueira e torna difícil preservar o globo ocular.

Q A escleromalácia perfurante é diferente da esclerite necrosante?

A

A esclerite necrosante é classificada em “inflamatória” e “não inflamatória”. A escleromalácia perfurante corresponde à esclerite necrosante não inflamatória, e difere da esclerite necrosante inflamatória por quase não apresentar hiperemia ou dor.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

O início é insidioso. Muitos pacientes queixam-se de irritação inespecífica.

• Dor: Geralmente ausente. A alteração escleral aparece subitamente em um olho sem hiperemia ou dor.
• Visão: Não afetada no início. Frequentemente só é percebida em casos graves que progrediram para esclerite necrosante.
• Mudança na aparência: Notada pela família como alteração na cor da esclera, ou descoberta pelo paciente no espelho. Pode ser descoberta durante exame oftalmológico de rotina.

Não descuide mesmo sem dor

A escleromalácia perfurante é uma doença que tende a ser descoberta tardiamente por quase não apresentar sintomas inflamatórios. Se notar uma alteração na cor da esclera, mesmo sem dor, consulte um oftalmologista precocemente.

Achados Clínicos

Achados Iniciais

Placa escleral necrótica: Aparecimento de uma área avascular branca a amarelada próxima ao limbo corneano, sem congestão vascular.

Formação de nódulos: Inicia-se como nódulos amarelos ou acinzentados sob a conjuntiva.

Achados em Fase Avançada

Confluência e expansão da área necrótica: As áreas necróticas se fundem e se expandem.

Afinamento escleral: A esclera torna-se fina, permitindo a visualização do tecido uveal escuro subjacente.

Estafiloma escleral: Em casos de pressão intraocular elevada, forma-se uma protuberância.

Se o afinamento progredir ainda mais, pode ocorrer perfuração do globo ocular e perda da função visual. A área afinada da esclera permanece mesmo após a inflamação diminuir. A perfuração espontânea é rara, mas há risco de ruptura ocular devido a trauma leve.

3. Causas e Fatores de Risco

A causa da escleromalácia perfurante é uma reação alérgica tipo III devido ao acúmulo de complexos imunes (complexos antígeno-anticorpo). Está frequentemente associada a doenças autoimunes como artrite reumatoide, e mecanismos imunológicos são considerados envolvidos na patogênese da esclerite endógena.

Ocorre tipicamente em mulheres idosas com artrite reumatoide (AR) de longa duração. Outras doenças associadas são as seguintes.

• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
• Granulomatose com Poliangiite (GPA): anteriormente conhecida como Granulomatose de Wegener
• Poliarterite Nodosa
• Doença de Behçet
• Esclerodermia Localizada
• Doença de Crohn
• Doença do enxerto contra hospedeiro (DECH)

Porfiria e infecção por herpes zoster também foram relatadas como causadoras de escleromalácia perfurante. Além disso, pode ocorrer como esclerite necrosante induzida cirurgicamente (SINS) após cirurgias oculares, especialmente após cirurgia de estrabismo, trabeculectomia, cirurgia de buckling escleral e pterigectomia com mitomicina C.

Após o uso de colírio de mitomicina C (MMC), pode ocorrer calcificação escleral ou esclerite necrosante (escleromalácia perfurante) meses a anos após a cirurgia. Mesmo uma dose única de mitomicina C pode aumentar a atividade da gelatinase escleral, além de inibir fibroblastos, podendo contribuir para a redução da produção de colágeno e alteração em sua organização.

Prevenção e Cuidados Diários

• Se você faz acompanhamento para doenças do colágeno, como artrite reumatoide, faça exames oftalmológicos regulares.
• Se notar qualquer alteração na cor da esclera, mesmo sem dor, consulte um oftalmologista.
• Se diagnosticado com escleromalácia perfurante, é muito importante evitar trauma ocular. Considere o uso de óculos de proteção.

Q Quem tem artrite reumatoide sempre desenvolve a doença?

A

A maioria dos pacientes com artrite reumatoide não desenvolve escleromalácia perfurante. A escleromalácia perfurante é uma condição rara que representa cerca de 4% de todos os casos de esclerite, sendo mais comum em mulheres idosas com longo histórico de AR. Outras doenças autoimunes além da AR também podem ser a causa.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

A escleromalácia perfurante é um diagnóstico clínico. A presença de placas necróticas escleral sem hiperemia e a progressão do afinamento escleral são achados característicos.

Exame Clínico

• Observação sob luz natural: Na esclerite, apresenta coloração vermelho-escura, mas na escleromalácia perfurante, são característicos focos de necrose branco-amarelados sem hiperemia. Em casos de longa duração, há afinamento escleral localizado, observado como azul-escuro. A observação sob luz natural é mais adequada para avaliar o quadro geral do que a lâmpada de fenda.
• Exame com lâmpada de fenda: Avaliar a presença de dilatação e tortuosidade dos vasos esclerais, extensão da necrose e grau de afinamento. Também é realizada a observação da córnea e da câmara anterior para confirmar infiltração perilímbica ou disseminação de uveíte anterior.
• Reação à instilação de epinefrina: A instilação de epinefrina diluída 1:1000 faz desaparecer a hiperemia superficial, mas não a hiperemia profunda da esclerite. Útil para diferenciar conjuntivite e episclerite.

Exame de Sangue

Para avaliar a doença autoimune subjacente, os seguintes exames são necessários.

Item de exame	Objetivo
CBC·ESR·PCR	Avaliação da inflamação
FR·Anticorpo antinuclear·Anticorpo anti-DNA	Triagem de colagenoses
ANCA (c-ANCA·p-ANCA)	Avaliação de vasculite

Além disso, são realizados exame de urina, sorologia para sífilis, ácido úrico sérico e triagem para sarcoidose.

Diagnóstico diferencial

• Placa hialina escleral: Degeneração hialina da esclera relacionada à idade. A placa está localizada imediatamente anterior à inserção do músculo reto medial dentro da fissura palpebral.
• Escleromalácia senil: Caso avançado de placa escleral senil, onde a placa calcificada se desprende e causa a condição.
• Linfoma MALT: Observa-se uma massa rosa pálida com predileção pelo fórnice conjuntival. O ponto de diferenciação da escleromalácia perfurante é que os vasos esclerais não são visíveis através dela.

Q Devo consultar mesmo que a alteração na esclera seja indolor?

A

A escleromalácia perfurante progride sem vermelhidão ou dor. Quanto mais tarde for descoberta, mais se perde a janela de tratamento e pior o prognóstico. Se notar alteração na cor da esclera, recomenda-se consultar um oftalmologista imediatamente, mesmo sem sintomas.

5. Tratamento Padrão

O manejo da escleromalácia perfurante é fundamentalmente um tratamento sistêmico, exigindo uma abordagem agressiva e multidisciplinar. Se detectada precocemente, o tratamento pode ser eficaz, mas frequentemente a janela terapêutica já foi perdida quando os achados típicos aparecem. Na esclerite necrosante, a taxa de cegueira é de cerca de 40%.

Terapia Medicamentosa

Corticosteroides

Os corticosteroides sistêmicos são a base do tratamento.

• Prednisolona oral: Iniciar com 0,5–1 mg/kg/dia e reduzir gradualmente.
• Pulsoterapia com esteroides: Metilprednisolona intravenosa. Realizada em casos graves ou com resposta insatisfatória aos esteroides orais.

Deve-se evitar a injeção local de esteroides ao redor do olho, pois pode aumentar a atividade da colagenase, levando a maior escleromalácia ou perfuração.

Efeitos colaterais dos esteroides

• No uso prolongado de esteroides sistêmicos, é necessário atenção ao aumento da pressão intraocular, redução da resistência a infecções, irritação gástrica, osteoporose, ganho de peso, hiperglicemia e alterações de humor.
• Quando a administração de corticosteroides ou imunossupressores for prolongada, fique atento ao aparecimento de efeitos colaterais.

Imunossupressores

A terapia imunossupressora complementar aos esteroides é essencial, sendo recomendada a colaboração com um reumatologista. Metotrexato é frequentemente escolhido para artrite reumatoide e ciclofosfamida para vasculite sistêmica.

• Ciclofosfamida: 2–3 mg/kg/dia oral. Considerada a mais eficaz para esclerite necrosante não infecciosa.
• Metotrexato: 7,5–20 mg por semana
• Azatioprina: Dose inicial de 2,5 mg/kg/dia. Há relatos de eficácia ligeiramente inferior na esclerite.
• Ciclosporina: 2,5–5,0 mg/kg/dia. Ajustada para que o nível sérico mínimo não exceda 150 mg/mL. É necessário cuidado com disfunção renal.
• Micofenolato de mofetila: 2–3 g/dia

Agentes biológicos

Considerar para esclerite refratária à terapia imunossupressora acima.

• Inibidores de TNF: adalimumabe, infliximabe. Demonstraram eficácia na esclerite e uveíte.
• Anticorpo anti-CD20: rituximabe

Terapia local

Para melhorar o conforto e proteger a superfície ocular, recomenda-se o uso frequente de lágrimas artificiais. Há também relatos do uso de colírio de ciclosporina A tópica.

Tratamento Cirúrgico

Indicações Cirúrgicas

Casos de exposição da coroide: A cirurgia é necessária para manter a integridade do globo ocular.

Área de necrose: Quanto menor, melhor o prognóstico cirúrgico. A cirurgia urgente e oportuna é crucial.

Pontos-chave da Cirurgia

Ressecção completa do tecido necrótico: O tecido é removido incluindo o tecido saudável circundante.

Enxerto de esclera preservada: A esclera preservada por congelamento é adequada em termos de resistência e manutenção da forma.

Cobertura completa com conjuntiva: O fragmento de esclera enxertado é coberto pela conjuntiva.

Os materiais utilizados para enxerto de retalho são variados. Foram relatados o uso de esclera preservada (fresca, congelada ou preservada em glicerina), pele, fáscia lata, periósteo, córnea, âmnio, materiais sintéticos (Gore-Tex) e retalho conjuntival pediculado. Em casos de necrose conjuntival extensa ou úlcera de córnea, são realizados transplante autólogo de conjuntiva ou transplante de epitélio corneano. O tratamento pós-operatório inclui ciclosporina oral e colírios.

Q A cirurgia cura?

A

A cirurgia é um procedimento para prevenir a ruptura estrutural do globo ocular, não uma cura para a doença em si. O controle sistêmico da doença autoimune subjacente é essencial, e após a cirurgia, é necessária a continuação da terapia imunossupressora e acompanhamento de longo prazo para prevenir recidivas.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Desenvolvimento

A patogênese da escleromalácia perfurante é baseada na reação de hipersensibilidade tipo III (reação de Arthus) devido à deposição de imunocomplexos. Os imunocomplexos se acumulam nos vasos sanguíneos que perfuram a episclera e a esclera, desencadeando vasculite.

Young e Watson propuseram três fatores determinantes da destruição escleral:

• Ativação de fibroblastos esclerais: causando absorção da matriz pericelular.
• Infiltração parenquimatosa por células inflamatórias: a infiltração celular no parênquima escleral progride a destruição tecidual.
• Oclusão vascular local prolongada: isquemia persistente promove necrose escleral.

Histopatologicamente, observa-se uma alteração granulomatosa crônica com uma massa necrótica central (colágeno, fibras não colágenas, restos celulares) circundada por células epitelioides. Na escleromalácia perfurante, placas densas de tecido necrótico se desprendem, com perda total da espessura da conjuntiva e falha do epitélio conjuntival em recobrir a área exposta.

Como mecanismo geral da esclerite, a esclerite não infecciosa é frequentemente vista como uma lesão ocular associada a doenças inflamatórias sistêmicas. Se a doença sistêmica causadora não for tratada, é comum a recorrência no mesmo local da esclera.

Q Por que progride sem dor?

A

A escleromalácia perfurante é classificada como esclerite necrosante “não inflamatória”. Na esclerite típica, ocorre congestão e dor intensa devido à vasculite, enquanto na escleromalácia perfurante, a oclusão vascular e a necrose tecidual progridem com resposta inflamatória escassa. Portanto, é indolor, levando a um diagnóstico tardio.

---

7. Referências

1. Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
2. Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
3. Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
4. Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
5. Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
6. Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457