Bệnh nhuyễn củng mạc thủng

Điểm chính trong nháy mắt

Xơ cứng mạc thủng (SP) là viêm củng mạc hoại tử không viêm, một bệnh hiếm gặp chiếm khoảng 4% tổng số viêm củng mạc.
Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi có tiền sử viêm khớp dạng thấp kéo dài.
Ở mắt yên tĩnh, không đỏ hoặc đau, hoại tử và mỏng củng mạc tiến triển chậm.
Khi mỏng dần tiến triển, màng bồ đào lộ ra, có nguy cơ vỡ nhãn cầu do chấn thương nhẹ.
Điều trị cơ bản là kết hợp corticosteroid toàn thân và thuốc ức chế miễn dịch, cần phối hợp với khoa thấp khớp.
Trong trường hợp màng bồ đào lộ ra, cần ghép mảnh củng mạc bảo quản.
Tiên lượng chung thận trọng và liên quan chặt chẽ đến tình trạng kiểm soát viêm.

1. Bệnh xơ cứng màng cứng thủng là gì?

Bệnh xơ cứng màng cứng thủng (Scleromalacia Perforans; SP) là một bệnh mắt hiếm gặp và nghiêm trọng được phân loại là viêm củng mạc hoại tử trước không viêm. Nguyên nhân do tổn thương tự miễn (phản ứng dị ứng type III) đối với các mạch máu xuyên qua củng mạc và thượng củng mạc. Mã ICD-10 là H15.053.

Lần đầu tiên được van der Hoeve báo cáo vào năm 1930 tại Hội Nhãn khoa Hoàng gia Hà Lan. Bệnh xảy ra ở cả hai mắt, bắt đầu bằng các nốt màu vàng hoặc xám dưới kết mạc. Sau đó tiến triển thành hoại tử củng mạc, thủng và lộ màng bồ đào. Chiếm khoảng 4% tổng số các trường hợp viêm củng mạc.

Trong phân loại Watson, bệnh được xếp vào loại hoại tử của viêm củng mạc trước “không viêm”. Viêm củng mạc hoại tử có tiên lượng xấu nhất trong các loại viêm củng mạc, tuổi khởi phát là khoảng 60 tuổi, cao hơn so với các thể khác. Khoảng 60% trường hợp xảy ra ở cả hai mắt, và nếu không được điều trị thích hợp sớm, sẽ dẫn đến mù lòa và khó bảo tồn nhãn cầu.

Q Bệnh nhuyễn củng mạc thủng có khác với viêm củng mạc hoại tử không?

Viêm củng mạc hoại tử được phân loại thành “viêm” và “không viêm”. Bệnh nhuyễn củng mạc thủng tương ứng với viêm củng mạc hoại tử không viêm, và khác với viêm củng mạc hoại tử thể viêm ở chỗ hầu như không kèm theo xung huyết hay đau.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Khởi phát từ từ. Nhiều bệnh nhân phàn nàn về cảm giác kích ứng không đặc hiệu.

Đau: Thường không có. Sự thay đổi củng mạc xuất hiện đột ngột ở mắt không có xung huyết hay đau.
Thị lực: Không bị ảnh hưởng ở giai đoạn đầu. Thường chỉ được nhận thấy ở các trường hợp nặng đã tiến triển thành viêm củng mạc hoại tử.
Thay đổi ngoại hình: Gia đình nhận thấy như sự thay đổi màu sắc củng mạc, hoặc bệnh nhân tự phát hiện qua gương. Cũng có thể được phát hiện trong quá trình khám mắt định kỳ.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu ban đầu

Mảng củng mạc hoại tử: Xuất hiện vùng vô mạch màu trắng đến vàng gần rìa giác mạc, không kèm sung huyết mạch máu.

Hình thành nốt: Bắt đầu dưới dạng nốt màu vàng hoặc xám dưới kết mạc.

Dấu hiệu giai đoạn tiến triển

Hợp nhất và mở rộng vùng hoại tử: Các vùng hoại tử hợp nhất và lan rộng.

Mỏng củng mạc: Củng mạc trở nên mỏng, cho phép nhìn thấy lớp màng bồ đào sẫm màu bên dưới.

Phình củng mạc: Trong trường hợp áp lực nội nhãn tăng, hình thành chỗ phồng.

Nếu tình trạng mỏng tiến triển thêm, có thể dẫn đến thủng nhãn cầu và mất chức năng thị giác. Vùng củng mạc mỏng vẫn tồn tại ngay cả sau khi viêm lắng dịu. Thủng tự phát hiếm gặp, nhưng có nguy cơ vỡ nhãn cầu do chấn thương nhẹ.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của bệnh xơ cứng mạc thủng là phản ứng dị ứng type III do tích tụ phức hợp miễn dịch (phức hợp kháng nguyên-kháng thể). Bệnh thường kết hợp với các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp, và cơ chế miễn dịch được cho là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của viêm củng mạc nội sinh.

Điển hình xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi mắc viêm khớp dạng thấp (RA) lâu năm. Các bệnh liên quan khác như sau.

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
U hạt viêm đa mạch (GPA): trước đây gọi là U hạt Wegener
Viêm đa động mạch nốt
Bệnh Behçet
Xơ cứng bì khu trú
Bệnh Crohn
Bệnh ghép chống chủ (GVHD)

Rối loạn chuyển hóa porphyrin và nhiễm herpes zoster cũng được báo cáo là nguyên nhân gây nhuyễn củng mạc thủng. Ngoài ra, bệnh có thể xảy ra dưới dạng viêm củng mạc hoại tử do phẫu thuật (SINS) sau các phẫu thuật mắt, đặc biệt là sau phẫu thuật lác, cắt bè, phẫu thuật độn củng mạc và cắt mộng kết hợp mitomycin C.

Sau khi sử dụng thuốc nhỏ mắt mitomycin C (MMC), có thể xảy ra vôi hóa củng mạc hoặc viêm củng mạc hoại tử (nhuyễn củng mạc thủng) từ vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật. Ngay cả một liều duy nhất mitomycin C cũng có thể làm tăng hoạt tính gelatinase của củng mạc ngoài việc ức chế nguyên bào sợi, có thể góp phần làm giảm sản xuất collagen và rối loạn sắp xếp của nó.

Q Có phải ai bị viêm khớp dạng thấp cũng mắc bệnh này không?

Hầu hết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không mắc bệnh nhuyễn củng mạc thủng. Nhuyễn củng mạc thủng là một tình trạng hiếm gặp, chiếm khoảng 4% tổng số các trường hợp viêm củng mạc, và thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi có tiền sử RA kéo dài. Các bệnh tự miễn khác ngoài RA cũng có thể là nguyên nhân.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Nhuyễn củng mạc thủng là chẩn đoán lâm sàng. Sự hiện diện của các mảng hoại tử củng mạc không kèm sung huyết và tiến triển mỏng củng mạc là các dấu hiệu đặc trưng.

Khám Lâm sàng

Quan sát dưới ánh sáng tự nhiên: Trong viêm củng mạc, có màu đỏ sẫm, nhưng trong nhuyễn củng mạc thủng, đặc trưng là các ổ hoại tử trắng đến vàng không có sung huyết. Ở các trường hợp kéo dài, có mỏng củng mạc khu trú, quan sát thấy màu xanh đen. Quan sát dưới ánh sáng tự nhiên thích hợp hơn kính hiển vi đèn khe để đánh giá tổng thể.
Khám đèn khe: Đánh giá sự giãn nở và ngoằn ngoèo của mạch máu củng mạc, mức độ hoại tử và độ mỏng. Cũng quan sát giác mạc và tiền phòng để xác nhận thâm nhiễm quanh giác mạc hoặc lan rộng của viêm màng bồ đào trước.
Phản ứng nhỏ epinephrine: Nhỏ epinephrine pha loãng 1:1000 làm hết xung huyết nông, nhưng không làm hết xung huyết sâu của viêm củng mạc. Hữu ích để phân biệt viêm kết mạc và viêm thượng củng mạc.

Xét Nghiệm Máu

Để đánh giá bệnh tự miễn tiềm ẩn, cần thực hiện các xét nghiệm sau.

Hạng mục xét nghiệm	Mục đích
CBC·ESR·CRP	Đánh giá tình trạng viêm
RF·Kháng thể kháng nhân·Kháng thể kháng DNA	Tầm soát bệnh collagen
ANCA (c-ANCA·p-ANCA)	Đánh giá viêm mạch máu

Ngoài ra, còn thực hiện xét nghiệm nước tiểu, huyết thanh giang mai, axit uric huyết thanh và sàng lọc bệnh sarcoidosis.

Chẩn đoán phân biệt

Mảng hyalin củng mạc: Thoái hóa hyalin của củng mạc liên quan đến tuổi tác. Mảng nằm ngay trước điểm bám của cơ trực trong trong khe mi.
Nhuyễn củng mạc do tuổi già: Trường hợp tiến triển của mảng củng mạc do tuổi già, trong đó mảng vôi hóa bong ra và gây ra tình trạng này.
U lympho MALT: Xuất hiện khối u màu hồng nhạt thường gặp ở vùng cùng đồ kết mạc. Điểm phân biệt với bệnh nhuyễn củng mạc thủng là không thể nhìn thấy mạch máu củng mạc xuyên qua.

Q Có nên đi khám ngay cả khi thay đổi ở củng mạc không đau?

Bệnh nhuyễn củng mạc thủng tiến triển mà không có đỏ hoặc đau. Phát hiện càng muộn thì càng bỏ lỡ thời điểm điều trị và tiên lượng càng xấu. Nếu nhận thấy sự thay đổi màu sắc của củng mạc, nên đi khám mắt ngay cả khi không có triệu chứng.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Quản lý bệnh nhuyễn củng mạc thủng về cơ bản là điều trị toàn thân, đòi hỏi phương pháp tiếp cận tích cực và đa chuyên khoa. Nếu được phát hiện sớm, có thể đạt hiệu quả điều trị, nhưng thường đã bỏ lỡ thời điểm điều trị khi các dấu hiệu điển hình xuất hiện. Trong viêm củng mạc hoại tử, tỷ lệ mù lòa được báo cáo là 40%.

Điều trị bằng thuốc

Corticosteroid

Corticosteroid toàn thân là nền tảng của điều trị.

Prednisolon đường uống: Bắt đầu với liều 0,5–1 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần.
Liệu pháp xung steroid: Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch. Áp dụng trong trường hợp nặng hoặc không đáp ứng với steroid đường uống.

Cần tránh tiêm steroid tại chỗ quanh mắt vì có thể làm tăng hoạt tính collagenase, dẫn đến nguy cơ tiêu củng mạc hoặc thủng thêm.

Thuốc ức chế miễn dịch

Liệu pháp ức chế miễn dịch bổ trợ cho steroid là cần thiết, và nên phối hợp với bác sĩ thấp khớp. Methotrexate thường được chọn cho viêm khớp dạng thấp, và cyclophosphamide cho viêm mạch hệ thống.

Cyclophosphamide: 2–3 mg/kg/ngày đường uống. Được coi là hiệu quả nhất đối với viêm củng mạc hoại tử không nhiễm trùng.
Methotrexate: 7,5–20 mg mỗi tuần
Azathioprine: Liều khởi đầu 2,5 mg/kg/ngày. Có báo cáo về hiệu quả hơi kém hơn trong viêm củng mạc.
Cyclosporine: 2,5–5,0 mg/kg/ngày. Điều chỉnh để nồng độ đáy trong máu không vượt quá 150 mg/mL. Cần chú ý đến rối loạn chức năng thận.
Mycophenolate mofetil: 2–3 g/ngày

Thuốc sinh học

Cân nhắc sử dụng cho viêm củng mạc kháng trị với liệu pháp ức chế miễn dịch nêu trên.

Thuốc ức chế TNF: adalimumab, infliximab. Đã cho thấy hiệu quả trong viêm củng mạc và viêm màng bồ đào.
Kháng thể kháng CD20: rituximab

Liệu pháp tại chỗ

Để cải thiện sự thoải mái và bảo vệ bề mặt mắt, nên nhỏ nước mắt nhân tạo thường xuyên. Cũng có báo cáo về việc sử dụng thuốc nhỏ cyclosporine A tại chỗ.

Điều trị Phẫu thuật

Chỉ định Phẫu thuật

Trường hợp lộ hắc mạc: Phẫu thuật là cần thiết để duy trì tính toàn vẹn của nhãn cầu.

Diện tích hoại tử: Càng nhỏ, tiên lượng phẫu thuật càng tốt. Phẫu thuật khẩn cấp kịp thời là rất quan trọng.

Điểm chính của Phẫu thuật

Cắt bỏ hoàn toàn tổ chức hoại tử: Cắt bỏ bao gồm cả mô lành xung quanh.

Ghép củng mạc bảo quản: Củng mạc bảo quản lạnh phù hợp về độ bền và duy trì hình dạng.

Che phủ hoàn toàn bằng kết mạc: Mảnh củng mạc ghép được che phủ bằng kết mạc.

Vật liệu dùng để ghép miếng vá rất đa dạng. Đã có báo cáo về việc sử dụng củng mạc bảo quản (tươi, đông lạnh hoặc bảo quản glycerin), da, mạc đùi, màng xương, giác mạc, màng ối, vật liệu tổng hợp (Gore-Tex), vạt kết mạc có cuống. Trong trường hợp hoại tử kết mạc rộng hoặc loét giác mạc, tiến hành ghép kết mạc tự thân hoặc ghép biểu mô giác mạc. Điều trị sau phẫu thuật bao gồm uống cyclosporine và nhỏ mắt.

Q Phẫu thuật có chữa khỏi được không?

Phẫu thuật là thủ thuật để ngăn ngừa sự phá vỡ cấu trúc của nhãn cầu, không phải là chữa khỏi bệnh. Kiểm soát toàn thân bệnh tự miễn tiềm ẩn là rất cần thiết, và sau phẫu thuật cần tiếp tục liệu pháp ức chế miễn dịch và theo dõi lâu dài để ngăn ngừa tái phát.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế bệnh sinh của xơ cứng mềm thủng dựa trên phản ứng dị ứng type III (phản ứng Arthus) do lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các phức hợp miễn dịch tích tụ trong các mạch máu xuyên qua thượng củng mạc và củng mạc, gây viêm mạch.

Young và Watson đã đề xuất ba yếu tố quyết định sự phá hủy củng mạc:

Hoạt hóa nguyên bào sợi củng mạc: gây hấp thu chất nền quanh tế bào.
Thâm nhiễm nhu mô bởi tế bào viêm: sự thâm nhiễm tế bào vào nhu mô củng mạc làm tiến triển phá hủy mô.
Tắc mạch máu cục bộ kéo dài: thiếu máu cục bộ dai dẳng thúc đẩy hoại tử củng mạc.

Về mô bệnh học, có sự thay đổi u hạt mạn tính với khối hoại tử trung tâm (collagen, sợi không collagen, mảnh vụn tế bào) được bao quanh bởi các tế bào biểu mô. Trong bệnh xơ cứng mềm thủng, các mảng dày đặc của mô hoại tử bong ra, kèm theo khuyết toàn bộ độ dày kết mạc và sự thất bại của biểu mô kết mạc trong việc tái che phủ vùng lộ ra.

Là cơ chế chung của viêm củng mạc, viêm củng mạc không nhiễm trùng thường được thấy như một tổn thương mắt kèm theo bệnh viêm hệ thống. Nếu bệnh hệ thống gây ra không được điều trị, thường tái phát tại cùng một vị trí củng mạc.

Q Tại sao tiến triển mà không đau?

Bệnh xơ cứng mềm thủng được phân loại là viêm củng mạc hoại tử “không viêm”. Trong viêm củng mạc điển hình, có sung huyết và đau dữ dội do viêm mạch, trong khi ở bệnh xơ cứng mềm thủng, tắc mạch và hoại tử mô tiến triển với đáp ứng viêm nghèo nàn. Do đó không đau, dễ bị phát hiện muộn.

7. Tài liệu tham khảo

Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457