Перфорирующая склеромаляция

Ключевые моменты с первого взгляда

Перфорирующая склеромаляция (ПС) — это некротизирующий склерит без воспаления, редкое заболевание, составляющее около 4% всех склеритов.
Чаще встречается у пожилых женщин с длительным ревматоидным артритом.
В спокойном глазу без покраснения и боли медленно прогрессируют некроз и истончение склеры.
При прогрессировании истончения обнажается сосудистая оболочка, и существует риск разрыва глазного яблока при незначительной травме.
Лечение основано на комбинации системных стероидов и иммунодепрессантов, и сотрудничество с ревматологом необходимо.
В случаях обнажения сосудистой оболочки требуется консервативная трансплантация склерального лоскута.
Общий прогноз осторожный и тесно связан с контролем воспаления.

1. Что такое перфорирующая склеромаляция?

Перфорирующая склеромаляция (Scleromalacia Perforans; SP) — редкое и тяжелое заболевание глаз, классифицируемое как передний некротизирующий склерит без воспаления. Оно вызвано аутоиммунным повреждением (аллергическая реакция III типа) перфорирующих сосудов эписклеры и склеры. Код МКБ-10: H15.053.

Ван дер Хуве впервые сообщил об этом в 1930 году на заседании Нидерландского королевского офтальмологического общества. Заболевание двустороннее, начинается с желтых или серых узелков под конъюнктивой. Со временем прогрессирует до некроза склеры, перфорации и обнажения сосудистой оболочки. Составляет около 4% всех склеритов.

По классификации Уотсона, он относится к «невоспалительному» типу некротизирующего переднего склерита. Некротизирующий склерит имеет наихудший прогноз среди склеритов, возраст начала — 60 лет, что старше, чем при других типах. Двусторонность составляет около 60%, и без своевременного адекватного лечения приводит к слепоте, сохранение глазного яблока становится затруднительным.

Q Отличается ли перфорирующая склеромаляция от некротизирующего склерита?

Некротизирующий склерит делится на «воспалительный» и «невоспалительный». Перфорирующая склеромаляция соответствует невоспалительному некротизирующему склериту и отличается от воспалительного некротизирующего склерита почти полным отсутствием покраснения и боли.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Начало постепенное. Многие пациенты жалуются на неспецифическое раздражение.

Боль : обычно отсутствует. Внезапно появляются изменения склеры на глазу без покраснения или боли.
Зрение : на начальных стадиях не страдает. Часто впервые замечается только при тяжелых случаях некротизирующего склерита.
Изменение внешнего вида : замечается семьей как изменение цвета склеры или обнаруживается самим пациентом в зеркале. Также может быть обнаружено при плановом осмотре у офтальмолога.

Клинические находки

Первичные находки

Некротическая склеральная бляшка : появление белого или желтого аваскулярного участка вблизи лимба роговицы без сосудистой гиперемии.

Образование узелков : начинается как желтые или серые узелки под конъюнктивой.

Находки прогрессирующей стадии

Слияние и расширение зон некроза : некротические участки сливаются и расширяются.

Истончение склеры: склера истончается, и нижележащая темная сосудистая оболочка становится видимой.

Стафилома склеры: при повышении внутриглазного давления образуется выпячивание.

При дальнейшем прогрессировании истончения может произойти перфорация глазного яблока, что приведет к потере зрительной функции. Участок истончения склеры сохраняется даже после стихания воспаления. Спонтанная перфорация встречается редко, но существует риск разрыва глазного яблока при незначительной травме.

3. Причины и факторы риска

Патогенез прободной склеромаляции — аллергическая реакция III типа, вызванная накоплением иммунных комплексов (комплексов антиген-антитело). Часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, и предполагается участие иммунных механизмов в развитии эндогенного склерита.

Типично возникает у пожилых женщин с длительным анамнезом ревматоидного артрита (РА). Другие связанные заболевания включают:

Системная красная волчанка (СКВ)
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) : ранее гранулематоз Вегенера
Узелковый полиартериит
Болезнь Бехчета
Ограниченная склеродермия
Болезнь Крона
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

Сообщалось о развитии перфорирующей склеромаляции также при порфирии и опоясывающем герпесе. Она также может возникать как хирургически индуцированный некротизирующий склерит (SINS) после офтальмологических операций, особенно после операций по поводу косоглазия, трабекулэктомии, склерального пломбирования или иссечения птеригиума с митомицином C.

После местного применения митомицина C (MMC) через несколько месяцев или лет может развиться кальцификация склеры или некротизирующий склерит (перфорирующая склеромаляция). Даже однократная доза MMC может усиливать желатиназную активность склеры в дополнение к подавлению фибробластов, что может способствовать снижению выработки коллагена и нарушениям его организации.

Q Обязательно ли развивается это заболевание при ревматоидном артрите?

У большинства пациентов с ревматоидным артритом перфорирующая склеромаляция не развивается. Перфорирующая склеромаляция — редкое состояние, составляющее около 4% всех склеритов, и чаще встречается у пожилых женщин с длительным анамнезом РА. Причиной могут быть и другие аутоиммунные заболевания, кроме РА.

4. Диагностика и методы обследования

Перфорирующая склеромаляция является клиническим диагнозом. Наличие склеральных некротических бляшек без гиперемии и прогрессирующее истончение склеры являются характерными признаками.

Клинический осмотр

Осмотр при естественном освещении : Склерит проявляется темно-красным цветом, тогда как для перфорирующей склеромаляции характерны бело-желтые очаги некроза без гиперемии. При длительном течении наблюдается локальное истончение склеры, которое выглядит сине-черным. Осмотр при естественном освещении лучше подходит для оценки общей картины, чем щелевая лампа.
Биомикроскопия с щелевой лампой : Оценка расширения и извитости сосудов склеры, протяженности некроза и степени истончения. Также осматриваются роговица и передняя камера для выявления лимбальной инфильтрации или распространения переднего увеита.
Проба с эпинефрином : Инстилляция эпинефрина в разведении 1:1000 устраняет поверхностную гиперемию, но не глубокую гиперемию склерита. Полезна для дифференциации с конъюнктивитом и эписклеритом.

Анализы крови

Для оценки фонового аутоиммунного заболевания необходимы следующие исследования.

Параметр	Цель
ОАК·СОЭ·СРБ	Оценка воспаления
РФ·АНФ·анти-ДНК	Скрининг коллагенозов
АНЦА (ц-АНЦА·п-АНЦА)	Оценка васкулита

Кроме того, проводятся анализ мочи, серология сифилиса, уровень мочевой кислоты в сыворотке и скрининг на саркоидоз.

Дифференциальная диагностика

Склеральная гиалиновая бляшка: это возрастное гиалиновое перерождение склеры. Бляшка расположена непосредственно перед местом прикрепления медиальной прямой мышцы в пределах глазной щели.
Старческая склеромаляция : возникает в запущенных случаях старческой склеральной бляшки, когда кальцинированная бляшка отпадает.
MALT-лимфома: наблюдается бледно-розовое образование, часто локализующееся в конъюнктивальном своде. Отсутствие просвечивания склеральных сосудов является отличительным признаком от перфорирующей склеромаляции.

Q Стоит ли обращаться к врачу при безболезненных изменениях склеры?

Перфорирующая склеромаляция прогрессирует без покраснения и боли. Чем позже она обнаружена, тем больше упущен момент для лечения и хуже прогноз. При изменении цвета склеры, даже при отсутствии симптомов, рекомендуется немедленное обращение к офтальмологу.

5. Стандартное лечение

Ведение перфорирующей склеромаляции в основе своей является системным лечением, требующим агрессивного и мультидисциплинарного подхода. На ранней стадии лечение может быть эффективным, но к моменту появления типичных признаков окно для лечения часто уже упущено. При некротизирующем склерите частота слепоты составляет 40%.

Медикаментозная терапия

Кортикостероиды

Системные кортикостероиды являются основой лечения.

Пероральный преднизолон : начинать с 0,5–1 мг/кг/сут, постепенно снижая дозу.
Пульс-терапия стероидами : метилпреднизолон внутривенно. Применяется при тяжелых случаях или плохом ответе на пероральные стероиды.

Следует избегать местных инъекций стероидов вокруг глаза, так как это может повысить активность коллагеназы и привести к дальнейшему расплавлению склеры или перфорации.

Иммуносупрессивные препараты

Дополнительная иммуносупрессивная терапия к стероидам необходима, рекомендуется сотрудничество с ревматологом. При ревматоидном артрите часто выбирают метотрексат, при системном васкулите — циклофосфамид.

Циклофосфамид : перорально 2–3 мг/кг/сут. Считается наиболее эффективным при неинфекционном некротизирующем склерите.
Метотрексат : 7,5–20 мг в неделю
Азатиоприн : начальная доза 2,5 мг/кг/сут. Имеются сообщения о несколько меньшей эффективности при склерите.
Циклоспорин : 2,5–5,0 мг/кг/сут. Корректировать так, чтобы остаточная концентрация в крови не превышала 150 мг/мл. Необходимо соблюдать осторожность при нарушении функции почек.
Микофенолата мофетил : 2–3 г/сут

Биологические препараты

Рассмотреть назначение при склерите, резистентном к вышеуказанной иммуносупрессивной терапии.

Ингибиторы ФНО : адалимумаб, инфликсимаб. Показана эффективность при склероувеите.
Анти-CD20 антитела : ритуксимаб

Местная терапия

Для улучшения комфорта и защиты поверхности глаза рекомендуется частое закапывание искусственных слез. Также сообщается о применении местных капель циклоспорина А.

Хирургическое лечение

Показания к операции

Случаи обнажения сосудистой оболочки: требуется операция для сохранения целостности глазного яблока.

Площадь некроза: чем она меньше, тем лучше прогноз операции. Важно провести своевременную операцию без промедления.

Ключевые моменты операции

Полное иссечение некротического очага: иссечение вместе с окружающими здоровыми тканями.

Трансплантация консервированной склеры: замороженная склера подходит с точки зрения прочности и сохранения формы.

Полное покрытие конъюнктивой: покрытие трансплантированного склерального лоскута конъюнктивой.

Материалы, используемые для patch-трансплантации, разнообразны. Сообщается о консервированной склере (свежей, замороженной, консервированной в глицерине), дерме, широкой фасции, надкостнице, роговице, амнионе, синтетических материалах (Gore-Tex), конъюнктивальном лоскуте на ножке и др. При обширном некрозе конъюнктивы или язве роговицы дополнительно применяют аутологичную трансплантацию конъюнктивы или трансплантацию эпителия роговицы. Послеоперационное лечение включает пероральный прием и глазные капли циклоспорина.

Q Излечивает ли операция болезнь?

Операция является процедурой для предотвращения структурного разрушения глазного яблока, а не радикальным лечением самого заболевания. Системный контроль основного аутоиммунного заболевания обязателен, и после операции необходимо продолжение иммуносупрессивной терапии и длительное наблюдение для предотвращения рецидива.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Патогенез перфорирующей склеромаляции основан на аллергической реакции III типа (реакция Артюса) вследствие отложения иммунных комплексов. Иммунные комплексы накапливаются в перфорирующих сосудах эписклеры и склеры, вызывая васкулит.

Янг и Уотсон предложили три детерминанты разрушения склеры.

Активация фибробластов склеры : приводит к резорбции перицеллюлярного матрикса.
Инфильтрация паренхимы воспалительными клетками : клеточная инфильтрация паренхимы склеры усиливает разрушение ткани.
Персистенция локальной сосудистой окклюзии : длительная ишемия способствует некрозу склеры.

Гистопатологически наблюдается хроническое гранулематозное воспаление с центральным некротическим очагом (коллаген, неколлагеновые волокна, клеточный детрит), окруженным эпителиоидными клетками. При перфорирующей склеромаляции плотные бляшки некротической ткани отторгаются, что приводит к полнослойному дефекту конъюнктивы и неспособности конъюнктивального эпителия покрыть обнаженную область.

Что касается общего патогенеза склерита, неинфекционный склерит часто наблюдается как глазное проявление, связанное с системным воспалительным заболеванием. Если основное системное заболевание не лечится, рецидивы на том же участке склеры нередки.

Q Почему она прогрессирует безболезненно?

Перфорирующая склеромаляция классифицируется как «невоспалительный» некротизирующий склерит. Типичный склерит сопровождается гиперемией вследствие васкулита и сильной болью, тогда как при перфорирующей склеромаляции сосудистая окклюзия и некроз ткани прогрессируют при слабой воспалительной реакции. Поэтому она безболезненна и часто выявляется поздно.

7. Список литературы

Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457