Initialbefunde
Nekrotische Skleraplaque : Auftreten einer weißen bis gelben avaskulären Zone nahe dem Hornhautrand ohne Gefäßhyperämie.
Knotenbildung : Beginnt als gelbe oder graue Knoten unter der Bindehaut.
Perforierende Skleromalazie
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist die perforierende Skleromalazie?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die perforierende Skleromalazie?“Die perforierende Skleromalazie (Scleromalacia Perforans; SP) ist eine seltene und schwere Augenerkrankung, die als anteriore nekrotisierende Skleritis ohne Entzündung klassifiziert wird. Sie wird durch eine autoimmune Schädigung (Typ-III-Allergiereaktion) der perforierenden Gefäße der Episklera und Sklera verursacht. Der ICD-10-Code ist H15.053.
Van der Hoeve berichtete 1930 erstmals darüber vor der Niederländischen Königlichen Ophthalmologischen Gesellschaft. Es ist beidseitig und beginnt mit gelben oder grauen Knoten unter der Bindehaut. Im weiteren Verlauf kommt es zu Skleranekrose, Perforation und Freilegung der Uvea. Es macht etwa 4 % aller Skleritiden aus.
In der Watson-Klassifikation wird es als „nicht-entzündlich“ unter den nekrotisierenden Typen der anterioren Skleritis eingeordnet. Die nekrotisierende Skleritis hat unter den Skleritiden die schlechteste Prognose, das Erkrankungsalter liegt in den 60ern, älter als bei anderen Typen. Die Bilateralität beträgt etwa 60 %, und ohne frühzeitige angemessene Behandlung führt sie zur Erblindung und macht die Erhaltung des Augapfels schwierig.
Q
Unterscheiden sich die perforierende Skleromalazie und die nekrotisierende Skleritis?
A
Die nekrotisierende Skleritis wird in „entzündlich“ und „nicht-entzündlich“ unterteilt. Die perforierende Skleromalazie entspricht der nicht-entzündlichen nekrotisierenden Skleritis und unterscheidet sich von der entzündlichen nekrotisierenden Skleritis dadurch, dass sie fast keine Rötung oder Schmerzen aufweist.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Der Beginn ist schleichend. Viele Patienten klagen über unspezifische Reizungen.
- Schmerzen : treten normalerweise nicht auf. Bei einem Auge ohne Rötung oder Schmerzen treten plötzlich Skleraveränderungen auf.
- Sehvermögen : wird anfangs nicht beeinträchtigt. Es wird oft erst bei schweren Fällen von nekrotisierender Skleritis bemerkt.
- Veränderung des Aussehens : wird von der Familie als Farbveränderung der Sklera bemerkt oder vom Patienten selbst im Spiegel entdeckt. Es kann auch bei einer routinemäßigen Augenuntersuchung entdeckt werden.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Befunde im fortgeschrittenen Stadium
Konfluenz und Ausdehnung der Nekrose : Nekrotische Bereiche verschmelzen und vergrößern sich.
Skleraverdünnung: Die Sklera wird dünner, sodass das darunterliegende dunkle Aderhautgewebe durchscheint.
Sklerastaphylom: Bei erhöhtem Augeninnendruck bildet sich eine Vorwölbung.
Bei weiterem Fortschreiten der Verdünnung kann es zu einer Perforation des Augapfels kommen, was zum Verlust der Sehfunktion führen kann. Der verdünnte Sklerabereich bleibt auch nach Abklingen der Entzündung bestehen. Eine spontane Perforation ist selten, aber es besteht die Gefahr einer Augapfelruptur bei geringfügigen Traumata.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Pathogenese der perforierenden Skleromalazie ist eine Typ-III-Allergiereaktion durch Ansammlung von Immunkomplexen (Antigen-Antikörper-Komplexen). Sie tritt häufig gemeinsam mit Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis auf, und es wird angenommen, dass das Immunsystem an der Entstehung der endogenen Skleritis beteiligt ist.
Typischerweise tritt sie bei älteren Frauen mit langjähriger rheumatoider Arthritis (RA) auf. Weitere assoziierte Erkrankungen sind:
- Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
- Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) : früher Wegener-Granulomatose
- Polyarteriitis nodosa
- Morbus Behçet
- Lokalisierte Sklerodermie
- Morbus Crohn
- Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD)
Auch bei Porphyrie und Herpes-Zoster-Infektion wurde über das Auftreten einer perforierenden Skleromalazie berichtet. Sie kann auch als chirurgisch induzierte nekrotisierende Skleritis (SINS) nach Augenoperationen auftreten, insbesondere nach Schieloperationen, Trabekulektomie, Skleraeindellungsoperationen oder Pterygiumexzision mit Mitomycin C.
Nach topischer Anwendung von Mitomycin C (MMC) kann es Monate bis Jahre später zu einer Skleraverkalkung oder nekrotisierenden Skleritis (perforierende Skleromalazie) kommen. Selbst eine einzelne MMC-Dosis kann neben der Fibroblastenhemmung die Gelatinaseaktivität der Sklera erhöhen, was zu einer verminderten Kollagenproduktion und Anomalien der Kollagenanordnung beitragen kann.
Q
Tritt die Erkrankung bei rheumatoider Arthritis immer auf?
A
Die meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis entwickeln keine perforierende Skleromalazie. Die perforierende Skleromalazie ist eine seltene Erkrankung, die etwa 4 % aller Skleritiden ausmacht und häufiger bei älteren Frauen mit langer RA-Anamnese auftritt. Auch andere Autoimmunerkrankungen als RA können die Ursache sein.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Die perforierende Skleromalazie ist eine klinische Diagnose. Das Vorhandensein von skleralen Nekroseplaques ohne Hyperämie und die fortschreitende Skleraverdünnung sind charakteristische Befunde.
Klinische Untersuchung
Abschnitt betitelt „Klinische Untersuchung“- Beobachtung bei natürlichem Licht : Skleritis zeigt eine dunkelrote Farbe, während die perforierende Skleromalazie durch weiße bis gelbe Nekroseherde ohne Hyperämie gekennzeichnet ist. Bei chronischen Fällen liegt eine lokalisierte Skleraverdünnung vor, die blau-schwarz erscheint. Die Beobachtung bei natürlichem Licht eignet sich besser als die Spaltlampe, um das Gesamtbild zu erfassen.
- Spaltlampenmikroskopie : Beurteilung von Erweiterung und Schlängelung der Skleragefäße, Ausdehnung der Nekrose und Grad der Verdünnung. Auch Hornhaut und Vorderkammer werden untersucht, um limbale Infiltrate oder eine Ausbreitung einer anterioren Uveitis festzustellen.
- Epinephrin-Test : Die Gabe von 1:1000 verdünntem Epinephrin lässt die oberflächliche Hyperämie verschwinden, nicht jedoch die tiefe Hyperämie der Skleritis. Nützlich zur Abgrenzung von Konjunktivitis und Episkleritis.
Blutuntersuchungen
Abschnitt betitelt „Blutuntersuchungen“Zur Beurteilung der zugrunde liegenden Autoimmunerkrankung sind folgende Tests erforderlich.
| Testparameter | Ziel |
|---|---|
| CBC·BSG·CRP | Entzündungsbeurteilung |
| RF·ANA·Anti-DNA-AK | Kollagenose-Screening |
| ANCA (c-ANCA·p-ANCA) | Vaskulitisbeurteilung |
Darüber hinaus werden auch Urinuntersuchungen, Syphilisserologie, Serumharnsäure und ein Screening auf Sarkoidose durchgeführt.
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“- Sklerale hyaline Plaque: Hierbei handelt es sich um eine altersbedingte hyaline Degeneration der Sklera. Die Plaque befindet sich unmittelbar vor dem Ansatz des Musculus rectus medialis innerhalb der Lidspalte.
- Senile Skleromalazie : tritt bei fortgeschrittenen Fällen von seniler Skleraplaque auf, wenn die verkalkte Plaque abfällt.
- MALT-Lymphom: Es zeigt sich eine blassrosa Raumforderung, die bevorzugt im Bindehautfornix auftritt. Dass die Skleragefäße nicht durchscheinen, ist ein Unterscheidungsmerkmal zur perforierenden Skleromalazie.
Q
Sollte man auch bei schmerzlosen Veränderungen der Sklera einen Arzt aufsuchen?
A
Die perforierende Skleromalazie schreitet ohne Rötung oder Schmerzen fort. Je später sie entdeckt wird, desto mehr verpasst man den Behandlungszeitpunkt und desto schlechter ist die Prognose. Wenn eine Veränderung der Sklerafarbe bemerkt wird, wird eine sofortige augenärztliche Untersuchung empfohlen, auch wenn keine Symptome vorliegen.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Die Behandlung der perforierenden Skleromalazie ist grundsätzlich eine systemische Therapie, die einen aggressiven und multidisziplinären Ansatz erfordert. Im Frühstadium kann die Behandlung wirksam sein, aber zum Zeitpunkt der typischen Befunde ist das Behandlungsfenster oft bereits überschritten. Bei der nekrotisierenden Skleritis wird die Erblindungsrate mit 40 % angegeben.
Medikamentöse Therapie
Abschnitt betitelt „Medikamentöse Therapie“Kortikosteroide
Abschnitt betitelt „Kortikosteroide“Systemische Kortikosteroide sind die Hauptstütze der Behandlung.
- Orale Prednisolon : Beginn mit 0,5–1 mg/kg/Tag, dann allmähliche Dosisreduktion.
- Steroid-Pulstherapie : Methylprednisolon intravenös. Anwendung bei schweren Fällen oder unzureichendem Ansprechen auf orale Steroide.
Lokale Injektionen von Steroiden in die Augenumgebung sollten vermieden werden, da sie die Kollagenase-Aktivität erhöhen und zu weiterer Skleraeinschmelzung oder Perforation führen können.
Immunsuppressiva
Abschnitt betitelt „Immunsuppressiva“Eine ergänzende immunsuppressive Therapie zu Steroiden ist unerlässlich, und eine Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen wird empfohlen. Bei rheumatoider Arthritis wird häufig Methotrexat eingesetzt, bei systemischer Vaskulitis Cyclophosphamid.
- Cyclophosphamid : oral 2–3 mg/kg/Tag. Gilt als wirksamste Behandlung für nichtinfektiöse nekrotisierende Skleritis.
- Methotrexat : 7,5–20 mg pro Woche
- Azathioprin : Anfangsdosis 2,5 mg/kg/Tag. Es gibt Berichte über eine etwas geringere Wirksamkeit bei Skleritis.
- Ciclosporin : 2,5–5,0 mg/kg/Tag. Anpassung, sodass der Blutspiegel 150 mg/mL nicht überschreitet. Vorsicht bei Nierenfunktionsstörungen ist erforderlich.
- Mycophenolatmofetil : 2–3 g/Tag
Biologika
Abschnitt betitelt „Biologika“Erwägen Sie die Einleitung bei Skleritis, die auf die oben genannte immunsuppressive Therapie resistent ist.
- TNF-Inhibitoren : Adalimumab, Infliximab. Wirksamkeit bei Sklerouveitis nachgewiesen.
- Anti-CD20-Antikörper : Rituximab
Lokale Therapie
Abschnitt betitelt „Lokale Therapie“Zur Verbesserung des Komforts und zum Schutz der Augenoberfläche wird die häufige Anwendung von künstlichen Tränen empfohlen. Es gibt auch Berichte über die Anwendung von Cyclosporin A-Augentropfen.
Chirurgische Behandlung
Abschnitt betitelt „Chirurgische Behandlung“Operationsindikationen
Fälle mit Uveafreilegung: Eine Operation ist erforderlich, um die Integrität des Augapfels zu erhalten.
Nekrosefläche: Je kleiner sie ist, desto besser ist die chirurgische Prognose. Eine rechtzeitige, nicht verzögerte Operation ist wichtig.
Operationsschwerpunkte
Vollständige Resektion des Nekroseherds: Resektion einschließlich des umliegenden gesunden Gewebes.
Konservierte Skleratransplantation: Gefrorene Sklera ist hinsichtlich Festigkeit und Formerhaltung geeignet.
Vollständige Abdeckung durch Bindehaut: Das transplantierte Sklerastück mit Bindehaut bedecken.
Die Materialien für die Patch-Transplantation sind vielfältig. Berichtet werden: konservierte Sklera (frisch, gefroren, glyzerinkonserviert), Dermis, Fascia lata, Periost, Kornea, Amnion, synthetische Materialien (Gore-Tex), Bindehaut-Pedikellappen usw. Bei ausgedehnter Bindehautnekrose oder Hornhautulkus wird eine autologe Bindehauttransplantation oder Hornhautepitheltransplantation kombiniert. Als postoperative Behandlung werden auch Ciclosporin oral und als Augentropfen verabreicht.
Q
Heilt die Operation die Krankheit?
A
Die Operation ist ein Eingriff zur Verhinderung des strukturellen Versagens des Augapfels, nicht jedoch eine Heilung der Krankheit selbst. Eine systemische Kontrolle der zugrunde liegenden Autoimmunerkrankung ist unerlässlich, und postoperativ sind eine Fortsetzung der immunsuppressiven Therapie und eine langfristige Nachbeobachtung zur Verhinderung eines Rückfalls erforderlich.
6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus“Die Pathogenese der perforierenden Skleromalazie beruht auf einer Typ-III-Allergiereaktion (Arthus-Reaktion) durch Ablagerung von Immunkomplexen. Immunkomplexe sammeln sich in den perforierenden Gefäßen der Episklera und Sklera an und verursachen eine Vaskulitis.
Young und Watson schlugen drei Determinanten der Sklerazerstörung vor.
- Aktivierung von Sklerafibroblasten : führt zur Resorption der perizellulären Matrix.
- Parenchyminfiltration durch Entzündungszellen : die Zellinfiltration in das Skleraparenchym verstärkt die Gewebezerstörung.
- Persistenz des lokalen Gefäßverschlusses : anhaltende Ischämie fördert die Skleranekrose.
Histopathologisch zeigt sich eine chronische granulomatöse Entzündung mit einem zentralen Nekroseherd (Kollagen, Nicht-Kollagen-Fasern, Zelltrümmer), umgeben von Epitheloidzellen. Bei der perforierenden Skleromalazie lösen sich dichte Plaques aus nekrotischem Gewebe ab, was zu einem vollständigen Verlust der Bindehaut und einer unzureichenden Wiederbedeckung des freiliegenden Bereichs durch das Bindehautepithel führt.
Als allgemeiner Pathomechanismus der Skleritis tritt die nicht-infektiöse Skleritis häufig als Augenmanifestation im Rahmen einer systemischen entzündlichen Erkrankung auf. Wenn die zugrunde liegende systemische Erkrankung unbehandelt bleibt, kommt es nicht selten zu Rezidiven an derselben Stelle der Sklera.
Q
Warum schreitet sie schmerzlos fort?
A
Die perforierende Skleromalazie wird als „nicht-entzündliche“ nekrotisierende Skleritis klassifiziert. Während eine typische Skleritis mit Hyperämie durch Vaskulitis und starken Schmerzen einhergeht, schreiten bei der perforierenden Skleromalazie der Gefäßverschluss und die Gewebenekrose bei geringer Entzündungsreaktion voran. Daher ist sie schmerzlos und wird oft spät entdeckt.
7. Literaturverzeichnis
Abschnitt betitelt „7. Literaturverzeichnis“- Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
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