یافتههای اولیه
پلاک نکروتیک صلبیه: ناحیهای بدون عروق به رنگ سفید تا زرد در نزدیکی لبه قرنیه ظاهر میشود که با پرخونی عروقی همراه نیست.
تشکیل ندول: به صورت ندولهای زرد یا خاکستری زیر ملتحمه شروع میشود.
نرمشدگی سوراخشونده صلبیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. نرمشدگی سوراخشونده صلبیه چیست؟
Section titled “1. نرمشدگی سوراخشونده صلبیه چیست؟”نرمشدگی سوراخشونده صلبیه (Scleromalacia Perforans; SP) یک بیماری چشمی نادر و شدید است که به عنوان نوعی اسکلریت نکروزان قدامی بدون التهاب طبقهبندی میشود. این بیماری در اثر آسیب خودایمنی (واکنش آلرژیک نوع III) به عروق نافذ اپیاسکلرا و صلبیه ایجاد میشود. کد ICD-10 آن H15.053 است.
این بیماری اولین بار در سال 1930 توسط ون در هووه در انجمن سلطنتی چشمپزشکی هلند گزارش شد. دوطرفه است و با ندولهای زرد یا خاکستری زیر ملتحمه شروع میشود. سپس به نکروز صلبیه، سوراخشدگی و نمایان شدن مشیمیه پیشرفت میکند. حدود 4% از کل موارد اسکلریت را تشکیل میدهد.
در طبقهبندی واتسون، این بیماری در نوع «غیرالتهابی» اسکلریت نکروزان قدامی قرار میگیرد. اسکلریت نکروزان پیشآگهی بدی در میان انواع اسکلریت دارد و سن شروع آن حدود 60 سالگی است که نسبت به سایر انواع بالاتر است. دوطرفه بودن در حدود 60% موارد دیده میشود و در صورت عدم درمان مناسب زودهنگام، منجر به نابینایی و دشواری در حفظ چشم میشود.
Q
آیا نرمشدگی سوراخشونده صلبیه با اسکلریت نکروزان متفاوت است؟
A
اسکلریت نکروزان به دو نوع «التهابی» و «غیرالتهابی» تقسیم میشود. نرمشدگی سوراخشونده صلبیه معادل نوع غیرالتهابی اسکلریت نکروزان است و با عدم وجود پرخونی و درد قابل توجه از نوع التهابی متمایز میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”شروع بیماری تدریجی است. بسیاری از بیماران از احساس تحریک غیراختصاصی شکایت دارند.
- درد: معمولاً وجود ندارد. تغییرات ناگهانی صلبیه در چشمی که پرخونی یا درد نداشته است ظاهر میشود.
- بینایی: در مراحل اولیه تحت تأثیر قرار نمیگیرد. معمولاً در موارد شدید که به اسکلریت نکروزان پیشرفت کرده است، برای اولین بار احساس میشود.
- تغییر ظاهری: تغییر رنگ صلبیه ممکن است توسط خانواده یا خود فرد در آینه مشاهده شود. همچنین ممکن است در معاینات دورهای چشم پزشکی کشف شود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافتههای مرحله پیشرفته
همجوشی و گسترش ناحیه نکروز: نواحی نکروز به هم پیوسته و گسترش مییابند.
نازک شدن صلبیه: صلبیه نازک میشود و بافت تیره رنگ مشیمیه زیرین نمایان میگردد.
استافیلوم صلبیه: در موارد افزایش فشار داخل چشم، برآمدگی ایجاد میشود.
اگر نازک شدن بیشتر پیشرفت کند، ممکن است سوراخ شدن کره چشم رخ دهد و عملکرد بینایی از دست برود. ناحیه نازک شده صلبیه حتی پس از فروکش التهاب باقی میماند. سوراخ شدن خودبهخودی نادر است، اما خطر پارگی کره چشم با ضربه خفیف وجود دارد.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علت نرمشدگی سوراخشونده صلبیه، واکنش آلرژیک نوع III ناشی از تجمع کمپلکسهای ایمنی (کمپلکس آنتیژن-آنتیبادی) است. این بیماری اغلب با بیماریهای خودایمنی مانند آرتریت روماتوئید همراه است و مکانیسمهای ایمنی در ایجاد اسکلریت درونزا نقش دارند.
به طور معمول در زنان مسن مبتلا به آرتریت روماتوئید (RA) طولانی مدت رخ میدهد. سایر بیماریهای مرتبط عبارتند از:
- لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)
- گرانولوماتوز با پلیآنژیت (GPA): که قبلاً گرانولوماتوز وگنر نامیده میشد
- پلیآرتریت ندوزا
- بیماری بهجت
- اسکلرودرمی محدود
- بیماری کرون
- بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD)
گزارش شده است که پورفیری و عفونت هرپس زوستر نیز میتوانند باعث نرمشدگی سوراخشونده صلبیه شوند. همچنین، ممکن است به دنبال سابقه جراحی چشم به عنوان اسکلریت نکروزان ناشی از جراحی (SINS) بروز کند و پس از جراحی استرابیسم، ترابکولکتومی، جراحی بستن صلبیه و جراحی ناخنک همراه با میتومایسین C شایعتر است.
پس از استفاده از قطرههای چشمی میتومایسین C (MMC)، ممکن است چند ماه تا چند سال پس از جراحی، کلسیفیکاسیون صلبیه یا اسکلریت نکروزان (نرمشدگی سوراخشونده صلبیه) ایجاد شود. حتی یک دوز میتومایسین C نیز میتواند علاوه بر مهار فیبروبلاستها، فعالیت ژلاتیناز صلبیه را افزایش داده و در کاهش تولید کلاژن و بینظمی در آرایش آن نقش داشته باشد.
Q
آیا ابتلا به آرتریت روماتوئید لزوماً باعث بروز این بیماری میشود؟
A
بیشتر بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به اسکلرومالاسی سوراخشونده مبتلا نمیشوند. اسکلرومالاسی سوراخشونده یک وضعیت نادر است که حدود ۴٪ از کل موارد اسکلریت را تشکیل میدهد و در زنان مسن با سابقه طولانی آرتریت روماتوئید شایعتر است. سایر بیماریهای خودایمنی غیر از آرتریت روماتوئید نیز ممکن است باعث آن شوند.
۴. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “۴. تشخیص و روشهای آزمایش”اسکلرومالاسی سوراخشونده یک تشخیص بالینی است. وجود پلاک نکروز اسکلرا بدون قرمزی و پیشرفت نازکشدن اسکلرا یافتههای مشخصه هستند.
معاینه بالینی
Section titled “معاینه بالینی”- مشاهده در نور طبیعی: در اسکلریت، رنگ قرمز تیره دیده میشود، اما در اسکلرومالاسی سوراخشونده، کانونهای نکروز سفید تا زرد بدون قرمزی مشخص هستند. در موارد طولانیمدت، نازکشدن موضعی اسکلرا وجود دارد که به رنگ آبی-مشکی دیده میشود. مشاهده در نور طبیعی برای درک نمای کلی بهتر از میکروسکوپ شکافدار است.
- معاینه با میکروسکوپ شکافدار: اتساع و پیچخوردگی عروق اسکلرا، وسعت نکروز و درجه نازکشدن ارزیابی میشود. قرنیه و اتاق قدامی نیز بررسی میشوند تا نفوذ اطراف قرنیه و گسترش یووئیت قدامی تأیید شود.
- واکنش به قطره اپینفرین: با قطره اپینفرین رقیقشده ۱:۱۰۰۰، قرمزی سطحی برطرف میشود اما قرمزی عمقی ناشی از اسکلریت برطرف نمیشود. این تست برای افتراق از ورم ملتحمه و اپیاسکلریت مفید است.
آزمایش خون
Section titled “آزمایش خون”برای ارزیابی بیماری خودایمنی زمینهای، آزمایشهای زیر لازم است.
| اقلام آزمایش | هدف |
|---|---|
| CBC، ESR، CRP | ارزیابی التهاب |
| RF، آنتیبادی ضد هسته، آنتیبادی ضد DNA | غربالگری بیماریهای کلاژن عروقی |
| ANCA (c-ANCA • p-ANCA) | ارزیابی واسکولیت |
علاوه بر این، آزمایش ادرار، آزمایش سرولوژی سیفلیس، اسید اوریک سرم و غربالگری سارکوئیدوز نیز انجام میشود.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”- پلاک هیالین صلبیه: دژنراسیون هیالین صلبیه مرتبط با افزایش سن است. پلاک در داخل شکاف پلکی، دقیقاً در جلوی محل اتصال عضله راست داخلی قرار دارد.
- نرمشدگی صلبیه سالخوردگی: یک مورد پیشرفته از پلاک صلبیه سالخوردگی است که در اثر افتادن پلاک کلسیفیه ایجاد میشود.
- لنفوم MALT: یک توده صورتی کمرنگ که معمولاً در فورنیکس ملتحمه ایجاد میشود. نکته افتراقی از نرمشدگی سوراخشونده صلبیه این است که عروق صلبیه قابل مشاهده نیستند.
Q
آیا در صورت تغییرات بدون درد در صلبیه باید به پزشک مراجعه کرد؟
A
نرمشدگی سوراخشونده صلبیه بدون قرمزی یا درد پیشرفت میکند. هرچه تشخیص دیرتر انجام شود، فرصت درمان از دست رفته و پیشآگهی بدتر میشود. در صورت مشاهده تغییر رنگ صلبیه، حتی بدون علامت، مراجعه فوری به چشمپزشک توصیه میشود.
5. روشهای درمان استاندارد
Section titled “5. روشهای درمان استاندارد”مدیریت نرمشدگی سوراخشونده صلبیه اساساً درمان سیستمیک است و نیاز به رویکرد تهاجمی و چندتخصصی دارد. در مراحل اولیه، درمان مؤثر است، اما در زمان بروز یافتههای معمول، اغلب فرصت درمان از دست رفته است. در اسکلریت نکروزان، میزان نابینایی ۴۰٪ گزارش شده است.
دارودرمانی
Section titled “دارودرمانی”کورتیکواستروئیدها
Section titled “کورتیکواستروئیدها”کورتیکواستروئیدهای سیستمیک اصلیترین درمان هستند.
- پردنیزولون خوراکی: با دوز ۰.۵ تا ۱ میلیگرم/کیلوگرم/روز شروع و به تدریج کاهش مییابد.
- پالس استروئیدی: متیلپردنیزولون وریدی. در موارد شدید یا عدم پاسخ به استروئید خوراکی انجام میشود.
تزریق موضعی استروئید در اطراف چشم باید اجتناب شود زیرا ممکن است فعالیت کلاژناز را افزایش داده و منجر به ذوب و سوراخ شدن بیشتر صلبیه شود.
داروهای سرکوبکننده ایمنی
Section titled “داروهای سرکوبکننده ایمنی”درمان سرکوبکننده ایمنی مکمل استروئید ضروری است و همکاری با روماتولوژیست توصیه میشود. برای آرتریت روماتوئید معمولاً متوترکسات و برای واسکولیت سیستمیک سیکلوفسفامید انتخاب میشود.
- سیکلوفسفامید: خوراکی ۲-۳ میلیگرم/کیلوگرم/روز. موثرترین درمان برای اسکلریت نکروزان غیرعفونی در نظر گرفته میشود.
- متوترکسات: ۷.۵-۲۰ میلیگرم در هفته
- آزاتیوپرین: دوز شروع 2.5 میلیگرم/کیلوگرم/روز. گزارش شده است که اثربخشی آن در اسکلریت کمی کمتر است.
- سیکلوسپورین: 2.5 تا 5.0 میلیگرم/کیلوگرم/روز. تنظیم دوز به گونهای که سطح خونی پایه (تراف) از 150 نانوگرم/میلیلیتر تجاوز نکند. توجه به اختلال عملکرد کلیه ضروری است.
- میکوفنولات موفتیل: 2 تا 3 گرم/روز
عوامل بیولوژیک
Section titled “عوامل بیولوژیک”در اسکلریت مقاوم به درمانهای سرکوبکننده ایمنی فوق، شروع درمان با این عوامل بررسی میشود.
- مهارکنندههای TNF: آدالیموماب، اینفلیکسیماب. اثربخشی در اسکلریت و یوئیت نشان داده شده است.
- آنتیبادی ضد CD20: ریتوکسیماب
درمان موضعی
Section titled “درمان موضعی”برای افزایش راحتی و محافظت از سطح چشم، استفاده مکرر از اشک مصنوعی توصیه میشود. همچنین گزارشهایی از استفاده از قطره موضعی سیکلوسپورین A وجود دارد.
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”اندیکاسیون جراحی
موارد با نمایان شدن مشیمیه: برای حفظ یکپارچگی کره چشم، جراحی ضروری است.
مساحت ناحیه نکروز: هرچه کوچکتر باشد، پیشآگهی جراحی بهتر است. جراحی فوری و به موقع اهمیت دارد.
نکات جراحی
برداشت کامل کانون نکروز: شامل برداشت بافت سالم مجاور نیز میشود.
پیوند اسکلرای حفظ شده: اسکلرای منجمد نگهداری شده از نظر استحکام و حفظ شکل مناسبتر است.
پوشش کامل با ملتحمه: قطعه اسکلرای پیوندی با ملتحمه پوشانده میشود.
مواد مورد استفاده برای پیوند وصلهای متنوع هستند. اسکلرای نگهداریشده (تازه، منجمد، نگهداریشده در گلیسرین)، درم، فاسیا لاتا، پریوستئوم، قرنیه، آمنیون، مواد مصنوعی (گورتکس)، و فلپ پایهدار ملتحمه گزارش شدهاند. در موارد همراه با نکروز وسیع ملتحمه یا زخم قرنیه، پیوند اتولوگ ملتحمه یا پیوند اپیتلیوم قرنیه نیز انجام میشود. به عنوان درمان پس از عمل، مصرف خوراکی و قطره چشمی سیکلوسپورین نیز صورت میگیرد.
Q
آیا با جراحی درمان میشود؟
A
جراحی اقدامی برای جلوگیری از فروپاشی ساختاری چشم است و درمان قطعی خود بیماری محسوب نمیشود. کنترل سیستمیک بیماری خودایمنی زمینهای ضروری است و پس از عمل نیز ادامه درمان سرکوبکننده ایمنی و پیگیری طولانیمدت برای جلوگیری از عود لازم است.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”پاتوفیزیولوژی نرمشدگی اسکلرای سوراخشونده بر پایه واکنش آلرژیک نوع III (واکنش آرتوس) ناشی از رسوب کمپلکسهای ایمنی است. کمپلکسهای ایمنی در عروق نفوذکننده اپیاسکلرا و اسکلرا تجمع یافته و باعث واسکولیت میشوند.
Young و Watson سه عامل تعیینکننده تخریب اسکلرا را مطرح کردند.
- فعال شدن فیبروبلاستهای اسکلرا: که باعث جذب ماتریکس اطراف سلولی میشود.
- نفوذ سلولهای التهابی به پارانشیم: نفوذ سلولی به استروما (پارانشیم) صلبیه باعث پیشرفت تخریب بافت میشود.
- ادامه انسداد عروق موضعی: ایسکمی پایدار باعث تسریع نکروز صلبیه میشود.
از نظر آسیبشناسی بافتی، تغییرات گرانولوماتوز مزمن مشاهده میشود که در آن توده نکروزه مرکزی (شامل کلاژن، الیاف غیرکلاژنی و بقایای سلولی) توسط سلولهای اپیتلیوئید احاطه شده است. در نرمشدگی سوراخشونده صلبیه، پلاک متراکم بافت نکروزه جدا شده و با نقص تماملایه ملتحمه و نارسایی اپیتلیوم ملتحمه در پوشش مجدد ناحیه در معرض همراه است.
به عنوان مکانیسم ایجاد اسکلریت به طور کلی، اسکلریت غیرعفونی اغلب به عنوان یک تظاهر چشمی همراه با بیماریهای التهابی سیستمیک دیده میشود. اگر بیماری زمینهای سیستمیک درمان نشود، عود در همان ناحیه صلبیه غیرمعمول نیست.
Q
چرا بدون درد پیشرفت میکند؟
A
نرمشدگی سوراخشونده صلبیه به عنوان اسکلریت نکروزان «غیرالتهابی» طبقهبندی میشود. در اسکلریت معمولی، پرخونی ناشی از واسکولیت و درد شدید وجود دارد، اما در نرمشدگی سوراخشونده صلبیه، انسداد عروق و نکروز بافتی با واکنش التهابی اندک پیشرفت میکند. بنابراین، بدون درد بوده و تشخیص آن اغلب به تأخیر میافتد.
7. منابع
Section titled “7. منابع”- Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
- Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
- Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
- Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
- Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
- Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457