跳到內容
Lumic Lumic：眼科百科
葡萄膜炎

穿孔性鞏膜軟化症

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是穿孔性鞏膜軟化症

Section titled “1. 什麼是穿孔性鞏膜軟化症”

穿孔性鞏膜軟化症（Scleromalacia Perforans; SP）是一種罕見且嚴重的眼部疾病，屬於無發炎的前部壞死性鞏膜炎。由自體免疫損傷（III型過敏反應）導致鞏膜和上鞏膜的穿通血管受損引起。ICD-10編碼為H15.053。

1930年van der Hoeve在荷蘭皇家眼科學會首次報告。為雙側性，始於結膜下黃色或灰色結節。逐漸進展為鞏膜壞死、穿孔、葡萄膜暴露。約佔全部鞏膜炎的4%。

在Watson分類中，屬於前部鞏膜炎壞死型中的「非炎症性」。壞死性鞏膜炎在鞏膜炎中預後較差，發病年齡在60多歲，比其他類型更年長。雙眼性約60%，若早期未得到適當治療，可致失明，眼球保留困難。

Q 穿孔性鞏膜軟化症與壞死性鞏膜炎有何不同？
A

壞死性鞏膜炎分為「炎症性」和「非炎症性」。穿孔性鞏膜軟化症相當於非炎症性壞死性鞏膜炎，與炎症性壞死性鞏膜炎不同，幾乎不伴有充血和疼痛。

2. 主要症狀和臨床所見

Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

發病是隱匿的。許多患者主訴非特異性刺激感。

  • 疼痛：通常不存在。在沒有充血和疼痛的眼睛上突然出現鞏膜變化。
  • 視力：早期不受影響。通常在進展到壞死性鞏膜炎的重症病例中才首次被注意到。
  • 外觀變化：家人注意到鞏膜顏色變化，或患者自己在鏡中發現。也可能在眼科定期檢查中發現。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

初期所見

壞死性鞏膜斑塊：角膜緣附近出現無血管充血的白色至黃色無血管區域。

結節形成：始於結膜下的黃色或灰色結節。

進展期所見

壞死區域的融合與擴大：壞死區域融合並擴大範圍。

鞏膜變薄：鞏膜變薄，可透見下方深色的葡萄膜組織。

鞏膜葡萄腫：在眼壓升高的情況下，可形成膨隆。

如果變薄進一步進展，可能導致眼球穿孔和視功能喪失。變薄的鞏膜在炎症消退後仍然存在。自發性穿孔罕見，但輕微外傷有導致眼球破裂的風險。

3. 病因和危險因子

Section titled “3. 病因和危險因子”

穿孔性鞏膜軟化症的病因是免疫複合物（抗原抗體複合物）蓄積引起的III型過敏反應。常與類風濕性關節炎等自體免疫疾病合併發生，內源性鞏膜炎的發病機轉被認為涉及免疫機制。

典型發生於長期患有類風濕性關節炎（RA）的老年女性。其他相關疾病如下。

  • 全身性紅斑性狼瘡（SLE）
  • 多發性血管炎合併肉芽腫（GPA）：舊稱韋格納肉芽腫
  • 結節性多動脈炎
  • 貝西氏病
  • 局限性硬皮症
  • 克隆氏症
  • 移植物抗宿主病（GVHD）

紫質症和帶狀皰疹感染也被報告可引起穿孔性鞏膜軟化症。此外，也可能因眼科手術史而誘發手術源性壞死性鞏膜炎（SINS），在斜視手術、小樑切除術、鞏膜扣帶術或合併絲裂黴素C的翼狀贅肉切除術後較易發生。

局部使用絲裂黴素C（MMC）後，術後數月至數年可能出現鞏膜鈣化或壞死性鞏膜炎（穿孔性鞏膜軟化症）。即使單次使用絲裂黴素C，也可能在抑制纖維母細胞的同時增強鞏膜明膠酶活性，從而可能導致膠原蛋白生成減少和排列異常。

Q 患有類風濕性關節炎一定會發病嗎？
A

大多數類風濕性關節炎患者不會發生穿孔性鞏膜軟化症。穿孔性鞏膜軟化症是一種罕見疾病，約佔所有鞏膜炎的4%，多見於有長期RA病史的老年女性。其他自體免疫疾病也可能成為病因。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

穿孔性鞏膜軟化症是臨床診斷。特徵性表現為無充血的鞏膜壞死斑塊和進行性鞏膜變薄。

臨床檢查

Section titled “臨床檢查”
  • 自然光下觀察：鞏膜炎呈暗紅色，但穿孔性鞏膜軟化症的特徵是無充血的白色至黃色壞死灶。長期患病者可見局限性鞏膜變薄，呈青黑色。自然光下觀察比裂隙燈顯微鏡更適合掌握整體情況。
  • 裂隙燈顯微鏡檢查：評估鞏膜血管擴張和迂曲、壞死範圍及變薄程度。同時觀察角膜和前房，確認角膜周邊浸潤或前葡萄膜炎的波及。
  • 腎上腺素點眼反應：1:1000稀釋腎上腺素點眼後，表層充血消退，但深層鞏膜炎的充血不消退。有助於與結膜炎和上鞏膜炎鑑別。

血液檢查

Section titled “血液檢查”

為評估潛在的自體免疫疾病，需進行以下檢查。

檢查項目目的
CBC、ESR、CRP發炎評估
RF、抗核抗體、抗DNA抗體膠原病篩檢
ANCA（c-ANCA、p-ANCA）血管炎評估

此外，還需進行尿液檢查、梅毒血清反應、血清尿酸和類肉瘤病篩檢。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”
  • 鞏膜玻璃樣斑塊：鞏膜與年齡相關的玻璃樣變性。斑塊位於眼瞼裂內內直肌附著點的正前方。
  • 老年性鞏膜軟化症：老年性鞏膜斑塊的進展，鈣化斑塊脫落所致。
  • MALT淋巴瘤：好發於結膜穹窿部的淡粉色腫塊。無法透見鞏膜血管是與穿孔性鞏膜軟化症的鑑別要點。
Q 無痛的鞏膜變化也需要就診嗎？
A

穿孔性鞏膜軟化症在無充血或疼痛的情況下進展。發現越晚，越容易錯過治療時機，預後越差。如果注意到鞏膜顏色變化，即使沒有症狀，也建議儘快就醫。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

穿孔性鞏膜軟化症的管理本質上是全身治療，需要積極且多學科的方法。早期治療可取得效果，但出現典型表現時往往已錯過治療時機。壞死性鞏膜炎的失明率據說高達40%。

藥物治療

Section titled “藥物治療”

皮質類固醇

Section titled “皮質類固醇”

全身性皮質類固醇是治療的核心。

  • 口服潑尼松龍：起始劑量0.5～1 mg/kg/日，逐漸減量。
  • 類固醇脈衝療法：靜脈注射甲基潑尼松龍。用於重症病例或口服類固醇反應不佳時。

應避免眼周局部注射類固醇，因為這可能增加膠原酶活性，導致進一步鞏膜溶解或穿孔。

免疫抑制劑

Section titled “免疫抑制劑”

補充類固醇的免疫抑制治療不可或缺，建議與風濕科醫師合作。類風濕性關節炎常選用甲氨蝶呤，全身性血管炎常選用環磷酰胺。

  • 環磷酰胺：口服2～3 mg/kg/日。被認為對非感染性壞死性鞏膜炎最有效。
  • 甲氨蝶呤：每週7.5～20 mg
  • 硫唑嘌呤：起始劑量2.5 mg/kg/日。有報告稱對鞏膜炎的療效稍差。
  • 環孢素：2.5～5.0 mg/kg/日。調整使血藥谷濃度不超過150 mg/mL。需注意腎功能損害。
  • 嗎替麥考酚酯：2～3克/日

生物製劑

Section titled “生物製劑”

對於上述免疫抑制治療無效的鞏膜炎，考慮引入生物製劑。

局部治療

Section titled “局部治療”

為提升舒適度及保護眼表，建議頻繁使用人工淚液點眼。也有局部使用環孢素A點眼的報告。

外科治療

Section titled “外科治療”

手術適應症

葡萄膜暴露案例：為維持眼球完整性，需進行手術。

壞死區域面積：面積越小，手術預後越好。及時手術至關重要。

手術要點

完全切除壞死灶：切除範圍包括周圍健康組織。

保存鞏膜移植：冷凍保存的鞏膜在強度和形態維持方面較為合適。

結膜完全覆蓋：用結膜覆蓋移植的鞏膜片。

用於補片移植的材料多種多樣。報道的材料包括保存鞏膜（新鮮、冷凍、甘油保存）、真皮、闊筋膜、骨膜、角膜、羊膜、合成材料（Gore-Tex）、結膜帶蒂瓣等。伴有廣泛結膜壞死或角膜潰瘍時，聯合自體結膜移植或角膜上皮移植術。術後治療包括口服和滴眼環孢素。

Q 手術能治好嗎？
A

手術是防止眼球結構破壞的措施，並非根治疾病本身。必須對背景自體免疫疾病進行全身控制，術後也需要繼續免疫抑制治療和長期追蹤以防止復發。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

穿孔性鞏膜軟化症的病理基礎是由免疫複合物沉積引起的III型過敏反應（Arthus反應）。免疫複合物在鞏膜表層和鞏膜的穿通血管中積聚，引發血管炎。

Young和Watson提出了鞏膜破壞的三個決定因素：

  • 鞏膜纖維母細胞活化：導致細胞周圍基質吸收。
  • 炎症細胞實質浸潤：細胞浸潤鞏膜實質，加劇組織破壞。
  • 局部血管閉塞持續：持續缺血促進鞏膜壞死。

組織病理學上，可見慢性肉芽腫性變化，類上皮細胞圍繞中央壞死塊（膠原、非膠原纖維和細胞殘渣）。在穿孔性鞏膜軟化症中，壞死組織的緻密斑塊脫落，伴有結膜全層缺損和結膜上皮不足以覆蓋暴露區域。

作為鞏膜炎的一般發病機制，非感染性鞏膜炎常作為全身性炎症性疾病的眼部表現出現。如果潛在的全身性疾病未經治療，鞏膜同一部位復發並不少見。

Q 為什麼它會在沒有疼痛的情況下進展？
A

穿孔性鞏膜軟化症被歸類為「非炎症性」壞死性鞏膜炎。典型的鞏膜炎因血管炎而伴有充血和劇烈疼痛，但在穿孔性鞏膜軟化症中，血管閉塞和組織壞死在炎症反應微弱的情況下進展。因此，它無痛且容易延遲發現。

7. 參考文獻

Section titled “7. 參考文獻”
  1. Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
  2. Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
  3. Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
  4. Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
  5. Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
  6. Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457

複製全文後，可以貼到你常用的 AI 助手中提問。