Skleromalasia Perforans

Poin-poin penting sekilas

Intisari penyakit ini

• Skleromalasia perforans (SP) adalah skleritis nekrotik tanpa peradangan, penyakit langka yang mencakup sekitar 4% dari seluruh skleritis.
• Sering terjadi pada wanita lanjut usia dengan riwayat artritis reumatoid jangka panjang.
• Pada mata yang tenang tanpa kemerahan atau nyeri, nekrosis dan penipisan sklera berlangsung perlahan.
• Ketika penipisan berlanjut, koroid terekspos, dan ada risiko ruptur bola mata akibat trauma ringan.
• Pengobatan dasar adalah kombinasi steroid sistemik dan obat imunosupresan, dan kolaborasi dengan reumatologi sangat penting.
• Pada kasus dengan koroid terekspos, diperlukan transplantasi patch sklera yang diawetkan.
• Prognosis keseluruhan hati-hati dan terkait erat dengan status kontrol peradangan.

1. Apa itu Skleromalasia Perforans?

Skleromalasia Perforans (SP) adalah penyakit mata langka dan serius yang diklasifikasikan sebagai skleritis nekrotikans anterior non-inflamasi. Disebabkan oleh kerusakan autoimun (reaksi alergi tipe III) pada pembuluh darah perforasi sklera dan episklera. Kode ICD-10 adalah H15.053.

Pertama kali dilaporkan oleh van der Hoeve pada tahun 1930 di Perhimpunan Oftalmologi Kerajaan Belanda. Bersifat bilateral, dimulai dengan nodul kuning atau abu-abu di bawah konjungtiva. Kemudian berkembang menjadi nekrosis sklera, perforasi, dan eksposur uvea. Mencakup sekitar 4% dari seluruh skleritis.

Dalam klasifikasi Watson, termasuk dalam tipe nekrotik skleritis anterior yang “non-inflamasi”. Skleritis nekrotik memiliki prognosis buruk di antara skleritis, usia onset adalah 60-an, lebih tua dibandingkan tipe lainnya. Sekitar 60% kasus bilateral, dan tanpa pengobatan dini yang tepat, menyebabkan kebutaan dan sulit mempertahankan bola mata.

Q Apakah skleromalasia perforans berbeda dengan skleritis nekrotik?

A

Skleritis nekrotik diklasifikasikan menjadi “inflamasi” dan “non-inflamasi”. Skleromalasia perforans sesuai dengan skleritis nekrotik non-inflamasi, dan berbeda dari skleritis nekrotik inflamasi karena hampir tidak disertai hiperemia atau nyeri.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Awitannya lambat. Banyak pasien mengeluhkan iritasi nonspesifik.

• Nyeri: Biasanya tidak ada. Perubahan sklera muncul tiba-tiba pada mata yang tidak hiperemis atau nyeri.
• Penglihatan: Tidak terpengaruh pada tahap awal. Sering baru disadari pada kasus berat yang telah berkembang menjadi skleritis nekrotikans.
• Perubahan penampilan: Diketahui oleh keluarga sebagai perubahan warna sklera, atau ditemukan sendiri oleh pasien di cermin. Mungkin juga ditemukan selama pemeriksaan mata rutin.

Jangan lengah meski tanpa rasa sakit

Skleromalasia perforans adalah penyakit yang sering terlambat ditemukan karena hampir tidak disertai gejala inflamasi. Jika Anda melihat perubahan warna sklera, meskipun tanpa rasa sakit, segera periksakan ke dokter mata.

Temuan Klinis

Temuan Awal

Plak sklera nekrotik: Muncul area avaskular putih hingga kuning di dekat limbus kornea tanpa kongesti vaskular.

Pembentukan nodul: Dimulai sebagai nodul kuning atau abu-abu di bawah konjungtiva.

Temuan Stadium Lanjut

Penyatuan dan perluasan area nekrotik: Area nekrotik menyatu dan meluas.

Penipisan sklera: Sklera menjadi tipis, sehingga jaringan uvea gelap di bawahnya terlihat.

Stafiloma sklera: Pada kasus dengan tekanan intraokular tinggi, terbentuk penonjolan.

Jika penipisan berlanjut lebih lanjut, dapat terjadi perforasi bola mata dan kehilangan fungsi penglihatan. Area sklera yang tipis tetap ada bahkan setelah peradangan mereda. Perforasi spontan jarang terjadi, tetapi ada risiko ruptur bola mata akibat trauma ringan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab skleromalasia perforans adalah reaksi alergi tipe III akibat akumulasi kompleks imun (kompleks antigen-antibodi). Sering dikaitkan dengan penyakit autoimun seperti artritis reumatoid, dan mekanisme imun diduga terlibat dalam patogenesis skleritis endogen.

Biasanya terjadi pada wanita lanjut usia dengan artritis reumatoid (RA) jangka panjang. Penyakit terkait lainnya adalah sebagai berikut.

• Lupus Eritematosus Sistemik (SLE)
• Granulomatosis dengan Poliangiitis (GPA): sebelumnya dikenal sebagai Granulomatosis Wegener
• Poliarteritis Nodosa
• Penyakit Behçet
• Sklerosis Sistemik Terbatas
• Penyakit Crohn
• Penyakit graft versus host (GVHD)

Porfiria dan infeksi herpes zoster juga dilaporkan dapat menyebabkan skleromalasia perforans. Selain itu, dapat terjadi sebagai skleritis nekrotikans yang diinduksi pembedahan (SINS) setelah operasi mata, terutama setelah operasi strabismus, trabekulektomi, operasi bucking sklera, dan pterigiektomi dengan mitomisin C.

Setelah penggunaan tetes mata mitomisin C (MMC), dapat terjadi kalsifikasi sklera atau skleritis nekrotikans (skleromalasia perforans) beberapa bulan hingga tahun setelah operasi. Bahkan dosis tunggal mitomisin C dapat meningkatkan aktivitas gelatinase sklera selain menghambat fibroblas, yang mungkin berkontribusi pada penurunan produksi kolagen dan gangguan susunannya.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Jika Anda menjalani pengobatan untuk penyakit kolagen seperti artritis reumatoid, lakukan pemeriksaan mata secara teratur.
• Jika Anda melihat perubahan warna pada sklera, meskipun tanpa rasa sakit, segera konsultasikan ke dokter mata.
• Jika didiagnosis dengan skleromalasia perforans, sangat penting untuk menghindari trauma pada mata. Pertimbangkan penggunaan kacamata pelindung.

Q Apakah semua penderita rheumatoid arthritis pasti mengalaminya?

A

Kebanyakan penderita rheumatoid arthritis tidak mengalami skleromalasia perforans. Skleromalasia perforans adalah kondisi langka yang mencakup sekitar 4% dari seluruh kasus skleritis, dan lebih sering terjadi pada wanita lanjut usia dengan riwayat RA yang panjang. Penyakit autoimun selain RA juga dapat menjadi penyebabnya.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Skleromalasia perforans adalah diagnosis klinis. Adanya plak nekrotik sklera tanpa hiperemia dan progresi penipisan sklera merupakan temuan karakteristik.

Pemeriksaan Klinis

• Pengamatan di bawah cahaya alami: Pada skleritis, tampak warna merah gelap, tetapi pada skleromalasia perforans, ciri khasnya adalah fokus nekrosis putih hingga kuning tanpa hiperemia. Pada kasus jangka panjang, terdapat penipisan sklera lokal yang tampak biru kehitaman. Pengamatan di bawah cahaya alami lebih cocok untuk menilai gambaran keseluruhan daripada slit-lamp.
• Pemeriksaan lampu celah: Mengevaluasi adanya dilatasi dan tortuositas pembuluh darah sklera, luas nekrosis, dan derajat penipisan. Juga dilakukan observasi kornea dan bilik mata depan untuk memastikan infiltrasi perikornea atau penyebaran uveitis anterior.
• Reaksi tetes epinefrin: Tetes epinefrin 1:1000 menghilangkan kemerahan superfisial, tetapi tidak menghilangkan kemerahan dalam pada skleritis. Berguna untuk membedakan konjungtivitis dan episkleritis.

Tes Darah

Untuk mengevaluasi penyakit autoimun yang mendasari, pemeriksaan berikut diperlukan.

Item Pemeriksaan	Tujuan
CBC·ESR·CRP	Penilaian peradangan
RF·Antibodi antinuklear·Antibodi anti-DNA	Skrining penyakit kolagen
ANCA (c-ANCA·p-ANCA)	Penilaian vaskulitis

Selain itu, dilakukan juga tes urine, serologi sifilis, asam urat serum, dan skrining sarkoidosis.

Diagnosis banding

• Plak hialin sklera: Degenerasi hialin sklera terkait usia. Plak terletak tepat di depan perlekatan otot rektus medial di dalam fisura palpebra.
• Skleromalasia senilis: Kasus lanjut dari plak sklera senilis, di mana plak yang terkalsifikasi terlepas dan menyebabkan kondisi ini.
• Limfoma MALT: Terlihat massa berwarna merah muda pucat yang sering muncul di forniks konjungtiva. Poin diferensiasi dari skleromalasia perforans adalah bahwa pembuluh darah sklera tidak dapat terlihat.

Q Haruskah saya periksa meskipun perubahan sklera tidak terasa sakit?

A

Skleromalasia perforans berkembang tanpa kemerahan atau nyeri. Semakin lambat ditemukan, semakin terlewatkan waktu pengobatan dan semakin buruk prognosisnya. Jika Anda melihat perubahan warna sklera, disarankan untuk segera memeriksakan diri ke dokter mata meskipun tidak ada gejala.

5. Metode Pengobatan Standar

Penanganan skleromalasia perforans pada dasarnya adalah terapi sistemik dan memerlukan pendekatan agresif dan multidisiplin. Efek pengobatan dapat diperoleh jika ditemukan sejak dini, namun seringkali waktu pengobatan sudah terlewat saat temuan khas muncul. Pada skleritis nekrotikan, angka kebutaan dilaporkan mencapai 40%.

Terapi Obat

Kortikosteroid

Kortikosteroid sistemik menjadi andalan pengobatan.

• Prednisolon oral: Dimulai dengan 0,5–1 mg/kg/hari, kemudian diturunkan secara bertahap.
• Terapi denyut steroid: Metilprednisolon intravena. Dilakukan pada kasus berat atau yang tidak responsif terhadap steroid oral.

Suntikan steroid lokal di sekitar mata harus dihindari karena dapat meningkatkan aktivitas kolagenase, yang berisiko menyebabkan skleromalasia lebih lanjut atau perforasi.

Efek samping steroid

• Penggunaan steroid sistemik jangka panjang perlu diwaspadai karena dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular, penurunan resistensi infeksi, iritasi lambung, osteoporosis, peningkatan berat badan, hiperglikemia, dan perubahan suasana hati.
• Jika pemberian kortikosteroid atau imunosupresan berlangsung lama, perhatikan dengan saksama timbulnya efek samping.

Obat Imunosupresan

Terapi imunosupresif sebagai pelengkap steroid sangat penting, dan kolaborasi dengan dokter reumatologi dianjurkan. Metotreksat sering dipilih untuk artritis reumatoid, dan siklofosfamid untuk vaskulitis sistemik.

• Siklofosfamid: 2–3 mg/kg/hari oral. Dianggap paling efektif untuk skleritis nekrotikans non-infeksi.
• Metotreksat: 7,5–20 mg per minggu
• Azatioprin: Dosis awal 2,5 mg/kg/hari. Ada laporan efektivitas yang sedikit lebih rendah pada skleritis.
• Siklosporin: 2,5–5,0 mg/kg/hari. Disesuaikan agar kadar trough darah tidak melebihi 150 mg/mL. Perlu perhatian terhadap gangguan fungsi ginjal.
• Mikofenolat mofetil: 2–3 g/hari

Agen biologis

Pertimbangkan untuk skleritis yang resisten terhadap terapi imunosupresif di atas.

• Penghambat TNF: adalimumab, infliximab. Telah menunjukkan efektivitas pada skleritis dan uveitis.
• Antibodi anti-CD20: rituksimab

Terapi lokal

Untuk meningkatkan kenyamanan dan melindungi permukaan mata, dianjurkan pemberian tetes air mata buatan yang sering. Ada juga laporan penggunaan tetes siklosporin A topikal.

Perawatan Bedah

Indikasi Operasi

Kasus eksposur koroid: Operasi diperlukan untuk menjaga integritas bola mata.

Luas area nekrosis: Semakin kecil, semakin baik prognosis bedah. Operasi segera tanpa penundaan sangat penting.

Poin Penting Operasi

Eksisi total jaringan nekrotik: Jaringan diangkat termasuk jaringan sehat di sekitarnya.

Cangkok sklera yang diawetkan: Sklera yang diawetkan dengan pembekuan cocok dari segi kekuatan dan pemeliharaan bentuk.

Penutupan total dengan konjungtiva: Potongan sklera yang dicangkok ditutup dengan konjungtiva.

Bahan yang digunakan untuk cangkok tempelan sangat beragam. Telah dilaporkan penggunaan sklera yang diawetkan (segar, beku, atau diawetkan dengan gliserin), kulit, fasia lata, periosteum, kornea, amnion, bahan sintetis (Gore-Tex), dan flap konjungtiva bertangkai. Pada kasus nekrosis konjungtiva luas atau ulkus kornea, dilakukan transplantasi konjungtiva autologus atau transplantasi epitel kornea. Perawatan pasca operasi meliputi pemberian siklosporin oral dan tetes mata.

Q Apakah operasi dapat menyembuhkan?

A

Operasi adalah prosedur untuk mencegah kerusakan struktural bola mata, bukan penyembuhan penyakit itu sendiri. Kontrol sistemik penyakit autoimun yang mendasari sangat penting, dan setelah operasi diperlukan terapi imunosupresif lanjutan serta pemantauan jangka panjang untuk mencegah kekambuhan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Patogenesis skleromalasia perforans didasari oleh reaksi alergi tipe III (reaksi Arthus) akibat deposisi kompleks imun. Kompleks imun terakumulasi di pembuluh darah yang menembus episklera dan sklera, memicu vaskulitis.

Young dan Watson mengemukakan tiga faktor penentu kerusakan sklera:

• Aktivasi fibroblas sklera: menyebabkan absorpsi matriks periseluler.
• Infiltrasi parenkim oleh sel inflamasi: infiltrasi sel ke dalam parenkim sklera mempercepat kerusakan jaringan.
• Oklusi vaskular lokal yang berkepanjangan: iskemia yang berkelanjutan mempercepat nekrosis sklera.

Secara histopatologis, ditemukan perubahan granulomatosa kronis dengan massa nekrotik sentral (kolagen, serat non-kolagen, sisa sel) yang dikelilingi oleh sel epiteloid. Pada skleromalasia perforans, plak padat jaringan nekrotik terlepas, disertai defek lapisan penuh konjungtiva dan kegagalan epitel konjungtiva untuk menutupi kembali area yang terbuka.

Sebagai mekanisme umum skleritis, skleritis non-infeksi sering terlihat sebagai lesi okular yang menyertai penyakit inflamasi sistemik. Jika penyakit sistemik penyebab tidak diobati, sering terjadi kekambuhan di lokasi sklera yang sama.

Q Mengapa bisa berkembang tanpa rasa sakit?

A

Skleromalasia perforans diklasifikasikan sebagai skleritis nekrotikans “non-inflamasi”. Pada skleritis tipikal, terjadi kongesti dan nyeri hebat akibat vaskulitis, sedangkan pada skleromalasia perforans, oklusi vaskular dan nekrosis jaringan berlangsung dengan respons inflamasi yang minimal. Oleh karena itu, tidak ada nyeri, sehingga sering terlambat terdeteksi.

---

7. Referensi

1. Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
2. Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
3. Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
4. Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
5. Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
6. Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457