Perfore skleromalazi

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu hastalığın özeti

• Perforan skleromalazi (SP), inflamasyon olmaksızın seyreden nekrotizan sklerittir ve tüm sklerit vakalarının yaklaşık %4’ünü oluşturan nadir bir hastalıktır.
• Uzun süreli romatoid artriti olan yaşlı kadınlarda daha sık görülür.
• Kızarıklık veya ağrı olmayan sakin bir gözde, skleranın nekrozu ve incelmesi yavaşça ilerler.
• İncelme ilerledikçe uvea dokusu açığa çıkar ve hafif bir travma göz küresinin yırtılmasına yol açabilir.
• Tedavi, sistemik steroidler ve immünosupresif ilaçların kombinasyonuna dayanır ve romatoloji bölümü ile iş birliği gereklidir.
• Üvea açığa çıkmış vakalarda koruyucu skleral yama grefti gerekir.
• Genel prognoz dikkatli olmayı gerektirir ve inflamasyon kontrolü ile yakından ilişkilidir.

1. Perforan Skleromalazi Nedir?

Perforan skleromalazi (Scleromalacia Perforans; SP), inflamasyon olmaksızın ön nekrotizan sklerit olarak sınıflandırılan nadir ve ciddi bir göz hastalığıdır. Episklera ve skleradaki perforan damarlara otoimmün hasar (tip III alerjik reaksiyon) sonucu oluşur. ICD-10 kodu H15.053’tür.

1930’da van der Hoeve tarafından Hollanda Kraliyet Oftalmoloji Derneği’nde ilk kez bildirilmiştir. Bilateral olup, subkonjonktival sarı veya gri nodüllerle başlar. Zamanla skleral nekroz, perforasyon ve üvea açığa çıkmasına ilerler. Tüm sklerit vakalarının yaklaşık %4’ünü oluşturur.

Watson sınıflamasında, ön skleritin nekrotizan tipinin “noninflamatuvar” alt grubunda yer alır. Nekrotizan sklerit, skleritler arasında en kötü prognoza sahiptir ve başlangıç yaşı diğer tiplere göre daha ileri olup 60’lı yaşlardır. Bilateralite oranı yaklaşık %60’tır; erken ve uygun tedavi edilmezse körlük ve gözün korunması zorlaşır.

Q Perforan skleromalazi ile nekrotizan sklerit aynı mıdır?

A

Nekrotizan sklerit “inflamatuvar” ve “noninflamatuvar” olarak ikiye ayrılır. Perforan skleromalazi, noninflamatuvar nekrotizan sklerite karşılık gelir ve inflamatuvar nekrotizan skleritten farklı olarak hiperemi ve ağrıya neredeyse hiç eşlik etmez.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Hastanın şikayetleri

Başlangıç yavaştır. Çoğu hasta spesifik olmayan bir tahriş hissinden şikayet eder.

• Ağrı: Genellikle görülmez. Kızarıklık veya ağrı olmayan bir gözde aniden skleral değişiklikler ortaya çıkar.
• Görme: Erken dönemde etkilenmez. Genellikle nekrotizan sklerite ilerlemiş ciddi vakalarda fark edilir.
• Görünüm değişiklikleri: Sklera rengindeki değişiklik aile tarafından fark edilir veya hasta aynada kendisi keşfeder. Rutin göz muayenesi sırasında da tespit edilebilir.

Ağrı olmasa bile dikkatli olunmalı

Perforan skleromalazi, inflamatuar belirtilere neredeyse hiç eşlik etmediği için geç fark edilebilen bir hastalıktır. Sklera renginde bir değişiklik fark ederseniz, ağrı olmasa bile en kısa sürede bir göz doktoruna başvurun.

Klinik Bulgular

Erken Bulgular

Nekrotizan skleral plak: Kornea kenarına yakın, vasküler konjesyon olmaksızın beyazdan sarıya değişen avasküler alanlar görülür.

Nodül oluşumu: Subkonjonktival sarı veya gri nodüller olarak başlar.

İleri Evre Bulgular

Nekroz alanlarının birleşmesi ve genişlemesi: Nekroz alanları birleşir ve yayılır.

Skleral incelme: Sklera incelir, alttaki koyu renkli uvea dokusu görünür hale gelir.

Skleral stafilom: Göz içi basıncı yüksek olgularda kabarıklık oluşur.

İncelme daha da ilerlerse göz delinmesi meydana gelebilir ve görme fonksiyonu kaybolabilir. Sklera incelmesi iltihap yatıştıktan sonra da kalır. Kendiliğinden delinme nadirdir ancak hafif bir travma gözün yırtılmasına neden olabilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Perfore skleromalazinin patogenezi, immün kompleks (antijen-antikor kompleksi) birikimine bağlı tip III alerjik reaksiyondur. Romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklarla sık birliktelik gösterir ve endojen sklerit oluşum mekanizmasında immün sistemin rol oynadığı düşünülmektedir.

Tipik olarak uzun süreli romatoid artrit (RA) öyküsü olan yaşlı kadınlarda görülür. Diğer ilişkili hastalıklar şunlardır:

• Sistemik lupus eritematozus (SLE)
• Granülomatoz polianjiit (GPA): Eski adı Wegener granülomatozu
• Poliarteritis nodoza
• Behçet hastalığı
• Lokalize skleroderma
• Crohn hastalığı
• Graft versus host hastalığı (GVHH)

Porfirea veya herpes zoster enfeksiyonunda da perforan skleromalazi bildirilmiştir. Ayrıca, oftalmik cerrahi öyküsü sonrası cerrahiye bağlı nekrotizan sklerit (SINS) olarak ortaya çıkabilir; şaşılık cerrahisi, trabekülektomi, skleral çökertme cerrahisi ve mitomisin C ile birlikte pterjiyum eksizyonu sonrası daha sık görülür.

Mitomisin C (MMC) damla kullanımı sonrası, ameliyattan aylar ila yıllar sonra skleral kalsifikasyon ve nekrotizan sklerit (perforan skleromalazi) gelişebilir. Tek doz mitomisin C’nin bile fibroblast inhibisyonuna ek olarak skleral jelatinaz aktivitesini artırdığı ve kollajen üretiminde azalma ve düzensizliğe katkıda bulunabileceği öne sürülmüştür.

Önleme ve günlük bakım

• Romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıkları nedeniyle takip edilen hastalar düzenli göz muayenesi yaptırmalıdır.
• Sklerada renk değişikliği fark ederseniz, ağrı olmasa bile bir göz doktoruna başvurun.
• Perfore skleromalazi tanısı konulduğunda göz travmasından kaçınmak çok önemlidir. Koruyucu gözlük kullanmayı düşünün.

Q Romatoid artriti olan herkeste mutlaka gelişir mi?

A

Romatoid artritli hastaların çoğunda perfore skleromalazi gelişmez. Perfore skleromalazi, tüm skleritlerin yaklaşık %4’ünü oluşturan nadir bir durumdur ve uzun süreli RA öyküsü olan yaşlı kadınlarda daha sık görülür. RA dışındaki otoimmün hastalıklar da nedeni olabilir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Perfore skleromalazi klinik bir tanıdır. Hiperemi olmaksızın skleral nekroz plağının varlığı ve skleral incelmenin ilerlemesi karakteristik bulgulardır.

Klinik Muayene

• Doğal ışıkta gözlem: Skleritte koyu kırmızı renk görülürken, perfore skleromalazide hiperemi olmaksızın beyaz-sarı nekroz odakları karakteristiktir. Uzun süreli vakalarda lokalize skleral incelme vardır ve mavi-siyah görünür. Doğal ışıkta gözlem, yarık lamba mikroskobuna göre genel görünümü değerlendirmek için daha uygundur.
• Yarık lamba biyomikroskopisi: Skleral damarlarda genişleme ve kıvrımlanma olup olmadığı, nekrozun yaygınlığı ve incelmenin derecesi değerlendirilir. Kornea ve ön kamara da incelenerek periferik korneal infiltrasyon ve ön üveit yayılımı kontrol edilir.
• Epinefrin damla yanıtı: 1:1000 seyreltilmiş epinefrin damlası ile yüzeysel kızarıklık kaybolur, ancak derin sklerit kızarıklığı kaybolmaz. Konjonktivit ve episklerit ayırıcı tanısında faydalıdır.

Kan testleri

Altta yatan otoimmün hastalığın değerlendirilmesi için aşağıdaki testler gereklidir.

Test parametresi	Amaç
CBC, ESR, CRP	Enflamasyonun değerlendirilmesi
RF, antinükleer antikor, anti-DNA antikoru	Kollajen doku hastalığı taraması
ANCA (c-ANCA, p-ANCA)	Vaskülit değerlendirmesi

Ayrıca idrar testi, sifiliz serolojisi, serum ürik asit ve sarkoidoz taraması da yapılır.

Ayırıcı tanı

• Skleral hyalin plak: Skleranın yaşlanmaya bağlı hyalin dejenerasyonudur. Plak, palpebral fissür içinde, medial rektus kasının insersiyonunun hemen önünde yer alır.
• Senil skleral malazi: Senil skleral plağın ilerlemiş bir formudur; kalsifiye plağın dökülmesiyle oluşur.
• MALT lenfoma: Konjonktival fornikste sık görülen soluk pembe bir kitledir. Skleral damarların görülememesi, perforan skleral malaziden ayırt edici noktadır.

Q Ağrısız skleral değişikliklerde bile doktora başvurulmalı mı?

A

Perfore skleromalazi, kızarıklık veya ağrı olmadan ilerler. Ne kadar geç fark edilirse tedavi şansı o kadar azalır ve prognoz kötüleşir. Sklerada renk değişikliği fark edildiğinde, belirti olmasa bile acilen göz doktoruna başvurulması önerilir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Perfore skleromalazi yönetimi temelde sistemik tedavi gerektirir ve agresif, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Erken dönemde tedavi etkili olabilir, ancak tipik bulgular ortaya çıktığında genellikle tedavi penceresi kaçırılmıştır. Nekrotizan skleritte körlük oranı %40 olarak bildirilmiştir.

İlaç Tedavisi

Kortikosteroidler

Sistemik kortikosteroidler tedavinin temelini oluşturur.

• Oral prednizolon: 0,5–1 mg/kg/gün ile başlanır ve kademeli olarak azaltılır.
• Steroid puls tedavisi: Metilprednizolon intravenöz. Ağır vakalarda veya oral steroide yanıtsızlık durumunda uygulanır.

Steroidin göz çevresine lokal enjeksiyonu, kollajenaz aktivitesini artırarak daha fazla skleral erime ve perforasyona yol açabileceğinden kaçınılmalıdır.

Steroidin yan etkileri

• Sistemik steroidin uzun süreli kullanımında göz içi basıncı artışı, enfeksiyon direncinde azalma, mide tahrişi, osteoporoz, kilo alımı, hiperglisemi ve ruh hali değişikliklerine dikkat edilmelidir.
• Kortikosteroid veya immünosupresif ilaçların uzun süreli kullanımında yan etkilerin ortaya çıkmasına yeterince dikkat edilmelidir.

İmmünosupresif ilaçlar

Steroidi tamamlayıcı immünosupresif tedavi esastır ve romatoloji uzmanı ile iş birliği önerilir. Romatoid artritte metotreksat, sistemik vaskülitte siklofosfamid sıklıkla tercih edilir.

• Siklofosfamid: Oral 2–3 mg/kg/gün. Non-enfeksiyöz nekrotizan skleritte en etkili olduğu düşünülmektedir.
• Metotreksat: Haftada 7.5–20 mg
• Azatioprin: Başlangıç dozu 2.5 mg/kg/gün. Skleritte etkinliğinin biraz daha düşük olduğu bildirilmiştir.
• Siklosporin: 2.5–5.0 mg/kg/gün. Kan trough düzeyi 150 mg/mL’yi aşmayacak şekilde ayarlanır. Böbrek fonksiyon bozukluğuna dikkat edilmelidir.
• Mikofenolat mofetil: 2–3 g/gün

Biyolojik Ajanlar

Yukarıdaki immünosupresif tedaviye dirençli sklerit için başlanması düşünülür.

• TNF inhibitörleri: Adalimumab, infliksimab. Skleroüveitte etkinliği gösterilmiştir.
• Anti-CD20 antikoru: Rituksimab

Lokal Tedavi

Sık yapay gözyaşı damlası kullanımı, konforu artırmak ve göz yüzeyini korumak için önerilir. Siklosporin A topikal damla kullanımı da rapor edilmiştir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi Endikasyonlar

Üvea açığa çıkması: Göz bütünlüğünü korumak için cerrahi gerekir.

Nekroz alanı: Ne kadar küçükse cerrahi prognoz o kadar iyidir. Zaman kaybetmeden acil cerrahi önemlidir.

Cerrahi Noktalar

Nekroz odağının tam rezeksiyonu: Çevredeki sağlıklı doku da dahil olmak üzere eksize edilir.

Korunmuş sklera grefti: Dondurulmuş korunmuş sklera, dayanıklılık ve şekil koruma açısından uygundur.

Konjonktiva ile tam örtme: Greftlenmiş sklera parçasının konjonktiva ile örtülmesi.

Yama grefti için kullanılan malzemeler çeşitlidir. Korunmuş sklera (taze, dondurulmuş, gliserinle saklanmış), dermis, fasya lata, periost, kornea, amniyon, sentetik malzemeler (Gore-Tex) ve konjonktival pediküllü flep rapor edilmiştir. Yaygın konjonktival nekroz veya kornea ülseri varlığında, otolog konjonktival greft veya korneal epitel grefti eklenir. Postoperatif tedavide siklosporin oral ve damla olarak uygulanır.

Q Ameliyatla iyileşir mi?

A

Ameliyat, göz küresinin yapısal bütünlüğünü korumak için yapılan bir işlemdir ve hastalığın kendisini tedavi etmez. Altta yatan otoimmün hastalığın sistemik kontrolü şarttır ve postoperatif dönemde immünosupresif tedavinin devamı ile nüksü önlemek için uzun süreli takip gereklidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Perforan skleromalazinin patofizyolojisinde, immün kompleks birikimine bağlı tip III alerjik reaksiyon (Arthus reaksiyonu) temel rol oynar. Episklera ve skleranın perforan damarlarında immün kompleksler birikir ve vaskülite neden olur.

Young ve Watson, skleral yıkımın üç belirleyicisini öne sürmüştür.

• Skleral fibroblast aktivasyonu: Hücre çevresi matriksin emilimine yol açar.
• Enflamatuar hücrelerle parankimal infiltrasyon: Skleral parankime hücre infiltrasyonu doku yıkımını ilerletir.
• Lokal vasküler oklüzyonun uzaması: Devam eden iskemi skleral nekrozu hızlandırır.

Histopatolojik olarak, merkezdeki nekrotik kitleyi (kollajen, kollajen olmayan lifler ve hücre kalıntıları) epiteloid hücrelerin çevrelediği kronik granülomatöz değişiklikler görülür. Perforan skleromalazide, nekrotik dokunun yoğun plakları dökülür, konjonktivanın tam kat defekti ve açıkta kalan alanı yeniden kaplamak için konjonktival epitelin yetersizliği eşlik eder.

Sklerit genelinde patogenez mekanizması olarak, enfeksiyöz olmayan sklerit sıklıkla sistemik inflamatuar hastalıklara eşlik eden bir oküler bulgu olarak görülür. Altta yatan sistemik hastalık tedavi edilmezse, skleranın aynı bölgesinde nüksler sık değildir.

Q Ağrı olmadan neden ilerler?

A

Perforan skleromalazi, “non-enflamatuar” nekrotizan sklerit olarak sınıflandırılır. Tipik skleritte vaskülite bağlı hiperemi ve şiddetli ağrı görülürken, perforan skleromalazide enflamatuar yanıt zayıf kalırken vasküler oklüzyon ve doku nekrozu ilerler. Bu nedenle ağrı olmaz ve tanı gecikebilir.

---

7. Kaynaklar

1. Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
2. Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
3. Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
4. Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
5. Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
6. Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457