천공성 공막연화증

한눈에 보는 포인트

천공성 공막연화증(SP)은 염증을 동반하지 않는 괴사성 공막염으로, 전체 공막염의 약 4%를 차지하는 드문 질환입니다.
장기간의 류마티스 관절염을 가진 고령 여성에서 호발합니다.
충혈이나 통증이 없는 조용한 눈에서 공막의 괴사 및 얇아짐이 서서히 진행됩니다.
얇아짐이 진행되면 포도막이 노출되고, 경미한 외상으로도 안구 파열의 위험이 있습니다.
치료는 전신 스테로이드와 면역억제제 병용이 기본이며, 류마티스 내과와의 협력이 필수적입니다.
포도막이 노출된 증례에서는 보존 공막 패치 이식술이 필요합니다.
전반적인 예후는 신중해야 하며, 염증 조절 상태와 밀접하게 관련됩니다.

1. 천공성 공막연화증이란?

천공성 공막연화증(Scleromalacia Perforans; SP)은 염증을 동반하지 않는 전방 괴사성 공막염으로 분류되는 드물고 심각한 안구 질환입니다. 상공막 및 공막의 관통 혈관에 대한 자가면역 손상(III형 알레르기 반응)으로 인해 발생합니다. ICD-10 코드는 H15.053입니다.

1930년 van der Hoeve가 네덜란드 왕립 안과학회에서 처음 보고했습니다. 양측성이며 결막 아래 노란색 또는 회색 결절로 시작됩니다. 점차 공막 괴사, 천공, 포도막 노출로 진행됩니다. 전체 공막염의 약 4%를 차지합니다.

Watson 분류에서는 전방 공막염의 괴사성 유형 중 “비염증성”에 해당합니다. 괴사성 공막염은 공막염 중에서 예후가 나쁘며, 발병 연령은 60대로 다른 유형에 비해 고령입니다. 양안성은 약 60%이며, 조기에 적절한 치료가 이루어지지 않으면 실명하고 안구 보존이 어려워집니다.

Q 천공성 공막연화증과 괴사성 공막염은 다른가요?

괴사성 공막염은 “염증성”과 “비염증성”으로 분류됩니다. 천공성 공막연화증은 비염증성 괴사성 공막염에 해당하며, 충혈이나 통증이 거의 동반되지 않는다는 점에서 염증성 괴사성 공막염과 다릅니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

발병은 서서히 진행됩니다. 많은 환자가 비특이적 자극감을 호소합니다.

통증: 일반적으로 없습니다. 충혈이나 통증이 없던 눈에 갑자기 공막 변화가 나타납니다.
시력: 초기에는 영향을 받지 않습니다. 괴사성 공막염으로 진행된 중증 사례에서 처음으로 자각되는 경우가 많습니다.
외관 변화: 가족이 공막 색깔 변화를 알아차리거나, 환자가 거울에서 발견합니다. 안과 정기 검진 중 발견되기도 합니다.

임상 소견

초기 소견

괴사성 공막 플라크: 각막 윤부 근처에 혈관 충혈을 동반하지 않는 흰색에서 노란색의 무혈관 영역이 나타납니다.

결절 형성: 결막 아래의 노란색 또는 회색 결절로 시작됩니다.

진행기 소견

괴사 영역의 융합 및 확장: 괴사 영역이 융합되어 범위가 넓어집니다.

공막 얇아짐: 공막이 얇아져 아래의 어두운 포도막 조직이 비쳐 보입니다.

공막 포도종: 안압이 상승된 경우 팽윤이 형성될 수 있습니다.

얇아짐이 더 진행되면 안구 천공이 발생하여 시각 기능을 잃을 수 있습니다. 얇아진 공막은 염증이 가라앉은 후에도 남아 있습니다. 자연 천공은 드물지만, 경미한 외상으로 안구 파열의 위험이 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

천공성 공막연화증의 병인은 면역 복합체(항원-항체 복합체) 축적에 의한 III형 알레르기 반응입니다. 류마티스 관절염과 같은 자가면역 질환과의 동반 빈도가 높으며, 내인성 공막염의 발생 기전에는 면역 기전이 관여하는 것으로 생각됩니다.

전형적으로 장기간의 류마티스 관절염(RA)을 앓는 고령 여성에서 발생합니다. 기타 관련 질환은 다음과 같습니다.

전신성 홍반성 루푸스(SLE)
다발혈관염 육아종증(GPA): 구칭 베게너 육아종증
결절성 다발동맥염
베체트병
국소성 경피증
크론병
이식편대숙주병(GVHD)

포르피린증이나 대상포진 감염에서도 천공성 공막연화증의 발생이 보고되었습니다. 또한 안과 수술 병력이 계기가 되어 수술 유발 괴사성 공막염(SINS)으로 발생하는 경우도 있으며, 사시 수술, 섬유주 절제술, 공막 버클링 수술, 마이토마이신 C 병용 익상편 절제술 후에 발생하기 쉽습니다.

마이토마이신 C(MMC) 점안 사용 후에는 수술 후 수개월~수년이 지나 공막의 석회화나 괴사성 공막염(천공성 공막연화증)이 발생할 수 있었습니다. 마이토마이신 C 1회 투여로도 섬유아세포 억제에 더해 공막의 젤라티나제 활성이 항진되어 콜라겐 생성 감소나 배열 이상에 관여할 가능성이 시사되었습니다.

Q 류마티스 관절염이 있으면 반드시 발병합니까?

류마티스 관절염 환자의 대부분은 천공성 공막연화증이 발생하지 않습니다. 천공성 공막연화증은 전체 공막염의 약 4%를 차지하는 드문 질환으로, 장기간 RA 병력이 있는 고령 여성에게 흔합니다. RA 외의 다른 자가면역 질환이 원인이 될 수도 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

천공성 공막연화증은 임상 진단입니다. 충혈을 동반하지 않는 공막 괴사 반점의 존재와 공막 얇아짐의 진행이 특징적인 소견입니다.

임상 검진

자연광 하 관찰: 공막염은 암적색을 띠지만, 천공성 공막연화증에서는 충혈이 없는 흰색~노란색 괴사 병소가 특징적입니다. 장기 이환된 경우 국소적 공막 얇아짐이 있으며 청흑색으로 관찰됩니다. 자연광 하 관찰은 세극등 현미경보다 전체적인 모습을 파악하는 데 적합합니다.
세극등 현미경 검사: 공막 혈관의 확장과 구불구불함 유무, 괴사 범위, 얇아짐 정도를 평가합니다. 각막과 전방도 관찰하여 각막 주변부 침윤이나 전방 포도막염의 파급을 확인합니다.
에피네프린 점안 반응: 1,000배 희석 에피네프린 점안으로 표재성 충혈은 소실되지만, 심재성 공막염의 충혈은 소실되지 않습니다. 결막염 및 상공막염과의 감별에 유용합니다.

혈액 검사

배경에 있는 자가면역 질환 평가를 위해 다음 검사가 필요합니다.

검사 항목	목적
CBC, ESR, CRP	염증 평가
RF, 항핵항체, 항DNA항체	교원병 선별검사
ANCA (c-ANCA, p-ANCA)	혈관염 평가

또한, 소변검사, 매독 혈청 반응, 혈청 요산, 사르코이드증 선별검사를 시행합니다.

감별 진단

공막 유리질 플라크: 공막의 노화 관련 유리질 변성입니다. 플라크는 안검열 내 내직근 부착부 바로 앞에 위치합니다.
노인성 공막 연화증: 노인성 공막 플라크의 진행형으로, 석회화된 플라크가 탈락하여 발생합니다.
MALT 림프종: 결막 원개부에 호발하는 연한 분홍색 종괴입니다. 공막 혈관이 투시되지 않는 점이 천공성 공막 연화증과의 감별 포인트입니다.

Q 통증이 없는 공막 변화도 진료를 받아야 하나요?

천공성 공막연화증은 충혈이나 통증 없이 진행됩니다. 발견이 늦어질수록 치료 시기를 놓치고 예후가 악화됩니다. 공막의 색조 변화를 발견했다면 증상이 없더라도 신속한 안과 진료가 권장됩니다.

5. 표준 치료법

천공성 공막연화증의 관리는 근본적으로 전신 치료이며 적극적이고 다학제적인 접근이 필요합니다. 조기에는 치료 효과를 볼 수 있지만 전형적인 소견이 나타나는 시기에는 이미 치료 시기를 놓친 경우가 많습니다. 괴사성 공막염에서는 실명률이 40%에 이른다고 알려져 있습니다.

약물 요법

코르티코스테로이드

전신 코르티코스테로이드가 치료의 중심이 됩니다.

경구 프레드니솔론: 0.5~1 mg/kg/일로 시작하여 점차 감량합니다.
스테로이드 펄스 요법: 메틸프레드니솔론 정맥 주사. 중증 사례나 경구 스테로이드에 반응이 좋지 않은 경우 시행합니다.

스테로이드의 안와 주위 국소 주사는 콜라게나제 활성을 증가시켜 추가적인 공막 용해나 천공을 초래할 수 있으므로 피해야 합니다.

면역억제제

스테로이드를 보완하는 면역억제 요법이 필수적이며, 류마티스내과 의사와의 협력이 권장됩니다. 류마티스 관절염에는 메토트렉세이트, 전신 혈관염에는 시클로포스파미드가 자주 선택됩니다.

시클로포스파미드: 경구 2~3 mg/kg/일. 비감염성 괴사성 공막염에 가장 효과적인 것으로 간주됩니다.
메토트렉세이트: 주 7.5~20 mg
아자티오프린: 시작 용량 2.5 mg/kg/일. 공막염에 대한 효과가 다소 떨어진다는 보고가 있습니다.
시클로스포린: 2.5~5.0 mg/kg/일. 혈중 최저 농도가 150 mg/mL를 초과하지 않도록 조절합니다. 신기능 장애에 주의가 필요합니다.
마이코페놀레이트 모페틸: 2~3g/일

생물학적 제제

위의 면역억제 치료에 불응성인 공막염에 대해 도입을 고려한다.

TNF 억제제: 아달리무맙, 인플릭시맙. 공막포도막염에 대한 유효성이 입증되었다.
항CD20 항체: 리툭시맙

국소 요법

편안함 향상과 안구 표면 보호를 위해 빈번한 인공눈물 점안이 권장됩니다. 사이클로스포린 A 국소 점안 사용 보고도 있습니다.

외과적 치료

수술 적응증

포도막 노출 예: 안구의 완전성 유지를 위해 수술이 필요합니다.

괴사 부위 면적: 작을수록 수술 예후가 좋습니다. 시기를 놓치지 않는 조속한 수술이 중요합니다.

수술의 핵심 포인트

괴사 병소의 완전 절제: 주변 건강 부위를 포함하여 절제합니다.

보존 공막 이식: 냉동 보존 공막이 강도와 형태 유지 측면에서 적합합니다.

결막으로 완전 피복: 이식된 공막 조각을 결막으로 덮습니다.

패치 이식에 사용되는 재료는 다양합니다. 보존 공막(신선, 냉동, 글리세린 보존), 진피, 광근막, 골막, 각막, 양막, 합성 재료(Gore-Tex), 결막 유경판 등이 보고되었습니다. 광범위한 결막 괴사나 각막 궤양을 동반하는 경우 자가 결막 이식이나 각막 상피 이식술을 병용합니다. 수술 후 치료로 사이클로스포린 경구 투여 및 점안도 시행됩니다.

Q 수술하면 낫나요?

수술은 안구의 구조적 파괴를 막기 위한 처치이며, 질환 자체의 근치가 아닙니다. 배경에 있는 자가면역 질환의 전신적 조절이 필수적이며, 수술 후에도 면역억제 요법의 지속과 재발 방지를 위한 장기 추적 관찰이 필요합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

천공성 공막연화증의 병태는 면역 복합체 침착에 의한 III형 알레르기 반응(아르투스 반응)이 근본에 있습니다. 상공막 및 공막의 천공 혈관에 면역 복합체가 축적되어 혈관염을 유발합니다.

Young과 Watson은 공막 파괴의 세 가지 결정 요인을 제안했습니다.

공막 섬유아세포 활성화: 세포 주변 기질의 흡수를 유발합니다.
염증 세포에 의한 실질 침윤: 공막 실질로의 세포 침윤이 조직 파괴를 진행시킵니다.
국소 혈관 폐쇄의 지속: 지속적인 허혈이 공막 괴사를 촉진합니다.

조직병리학적으로, 중심부의 괴사 덩어리(콜라겐, 비콜라겐 섬유, 세포 잔해)를 상피양 세포가 둘러싸는 만성 육아종성 변화가 관찰됩니다. 천공성 공막연화증에서는 괴사 조직의 치밀한 플라크가 탈락되며, 결막의 전층 결손과 노출 부위를 재피복하기 위한 결막 상피의 부전을 동반합니다.

공막염의 일반적인 발병 기전으로, 비감염성 공막염은 전신 염증성 질환에 수반되는 안구 병변으로 흔히 나타납니다. 원인이 되는 전신 질환이 치료되지 않으면 공막의 동일 부위에 재발하는 경우가 적지 않습니다.

Q 통증 없이 진행되는 이유는 무엇인가요?

천공성 공막연화증은 ‘비염증성’ 괴사성 공막염으로 분류됩니다. 전형적인 공막염은 혈관염으로 인한 충혈과 심한 통증을 동반하지만, 천공성 공막연화증에서는 염증 반응이 부족한 상태에서 혈관 폐쇄와 조직 괴사가 진행됩니다. 따라서 통증이 없어 발견이 늦어지기 쉽습니다.

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