Reperti iniziali
Placca sclerale necrotica : comparsa di un’area avascolare bianca o gialla vicino al limbus corneale senza iperemia vascolare.
Formazione nodulare : inizia come noduli gialli o grigi sottocongiuntivali.
Scleromalacia perforante
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è la scleromalacia perforante?
Sezione intitolata “1. Cos’è la scleromalacia perforante?”La scleromalacia perforante (Scleromalacia Perforans; SP) è una rara e grave malattia oculare classificata come sclerite necrotizzante anteriore senza infiammazione. È causata da un danno autoimmune (reazione allergica di tipo III) ai vasi perforanti dell’episclera e della sclera. Il codice ICD-10 è H15.053.
Van der Hoeve lo riportò per la prima volta nel 1930 alla Società Oftalmologica Reale Olandese. È bilaterale e inizia con noduli gialli o grigi sottocongiuntivali. Progredisce poi verso necrosi sclerale, perforazione ed esposizione dell’uvea. Costituisce circa il 4% di tutte le scleriti.
Nella classificazione di Watson, è classificato come «non infiammatorio» tra i tipi necrotizzanti di sclerite anteriore. La sclerite necrotizzante ha la prognosi peggiore tra le scleriti, l’età di insorgenza è intorno ai 60 anni, più avanzata rispetto ad altri tipi. La bilateralità è di circa il 60% e senza un trattamento precoce appropriato porta alla cecità e rende difficile la conservazione del bulbo oculare.
Q
La scleromalacia perforante e la sclerite necrotizzante sono diverse?
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”L’esordio è insidioso. Molti pazienti lamentano irritazione aspecifica.
- Dolore : solitamente assente. In un occhio senza arrossamento o dolore compaiono improvvisamente cambiamenti della sclera.
- Visione : non influenzata inizialmente. Viene spesso notata per la prima volta solo nei casi gravi di sclerite necrotizzante.
- Cambiamento dell’aspetto : viene notato dalla famiglia come un cambiamento di colore della sclera, o scoperto dal paziente stesso allo specchio. Può anche essere scoperto durante un esame oculistico di routine.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”Reperti in fase avanzata
Confluenza ed espansione delle aree necrotiche : le aree necrotiche si fondono e si espandono.
Assottigliamento sclerale: la sclera si assottiglia e il sottostante tessuto uveale scuro diventa visibile.
Stafiloma sclerale: in caso di aumento della pressione intraoculare si forma un rigonfiamento.
Se l’assottigliamento progredisce ulteriormente, può verificarsi una perforazione del bulbo oculare, con possibile perdita della funzione visiva. L’area di assottigliamento sclerale persiste anche dopo la risoluzione dell’infiammazione. La perforazione spontanea è rara, ma esiste il rischio di rottura del bulbo oculare in caso di trauma lieve.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”La patogenesi della scleromalacia perforante è una reazione allergica di tipo III dovuta all’accumulo di immunocomplessi (complessi antigene-anticorpo). È frequentemente associata a malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide, e si ritiene che il sistema immunitario sia coinvolto nel meccanismo della sclerite endogena.
Si verifica tipicamente in donne anziane affette da artrite reumatoide (AR) di lunga durata. Le altre malattie associate sono le seguenti.
- Lupus eritematoso sistemico (LES)
- Granulomatosi con poliangioite (GPA) : precedentemente granulomatosi di Wegener
- Poliarterite nodosa
- Malattia di Behçet
- Sclerodermia localizzata
- Malattia di Crohn
- Malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD)
La scleromalacia perforante è stata riportata anche in caso di porfiria e infezione da herpes zoster. Può anche presentarsi come sclerite necrotizzante chirurgicamente indotta (SINS) dopo interventi di chirurgia oculare, in particolare dopo chirurgia dello strabismo, trabeculectomia, chirurgia del buckling sclerale o escissione di pterigio con mitomicina C.
Dopo l’uso topico di mitomicina C (MMC), possono verificarsi calcificazione sclerale o sclerite necrotizzante (scleromalacia perforante) da mesi ad anni dopo l’intervento. Anche una singola dose di MMC può aumentare l’attività della gelatinasi sclerale oltre all’inibizione dei fibroblasti, contribuendo potenzialmente a una ridotta produzione di collagene e ad anomalie nella sua disposizione.
Q
L'artrite reumatoide porta sempre a questa malattia?
A
La maggior parte dei pazienti con artrite reumatoide non sviluppa scleromalacia perforante. La scleromalacia perforante è una condizione rara, che rappresenta circa il 4% di tutte le scleriti, ed è più comune nelle donne anziane con una lunga storia di AR. Anche altre malattie autoimmuni diverse dall’AR possono esserne la causa.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”La scleromalacia perforante è una diagnosi clinica. La presenza di placche necrotiche sclerali senza iperemia e la progressione dell’assottigliamento sclerale sono reperti caratteristici.
Esame clinico
Sezione intitolata “Esame clinico”- Osservazione alla luce naturale : La sclerite si presenta di colore rosso scuro, mentre la scleromalacia perforante è caratterizzata da focolai necrotici bianco-giallastri senza iperemia. Nei casi cronici si osserva un assottigliamento sclerale localizzato, di aspetto blu-nero. L’osservazione alla luce naturale è più adatta della lampada a fessura per cogliere il quadro generale.
- Esame con lampada a fessura : Valutare la dilatazione e la tortuosità dei vasi sclerali, l’estensione della necrosi e il grado di assottigliamento. Osservare anche la cornea e la camera anteriore per rilevare infiltrati limbari o estensione di uveite anteriore.
- Test all’epinefrina : L’instillazione di epinefrina 1:1000 fa regredire l’iperemia superficiale, ma non quella profonda della sclerite. Utile per la diagnosi differenziale con congiuntivite ed episclerite.
Esami del sangue
Sezione intitolata “Esami del sangue”Per la valutazione della malattia autoimmune di base, sono necessari i seguenti esami.
| Parametro | Scopo |
|---|---|
| CBC·VES·PCR | Valutazione dell’infiammazione |
| FR·anticorpi antinucleo·anti-DNA | Screening delle collagenopatie |
| ANCA (c-ANCA·p-ANCA) | Valutazione della vasculite |
Inoltre, vengono eseguiti anche esami delle urine, sierologia per la sifilide, acido urico sierico e screening per la sarcoidosi.
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”- Placca ialina sclerale: si tratta di una degenerazione ialina della sclera correlata all’età. La placca è situata appena anteriormente all’inserzione del muscolo retto mediale all’interno della rima palpebrale.
- Scleromalacia senile : si verifica nei casi avanzati di placca sclerale senile, quando la placca calcificata si stacca.
- Linfoma MALT: si osserva una massa rosa pallido, spesso localizzata nel fornice congiuntivale. Il fatto che i vasi sclerali non siano visibili è un punto di differenziazione dalla scleromalacia perforante.
Q
È necessario consultare un medico anche in caso di alterazioni della sclera indolori?
A
La scleromalacia perforante progresse senza arrossamento o dolore. Quanto più tardi viene scoperta, tanto più si perde il momento del trattamento e peggiora la prognosi. Se si nota un cambiamento di colore della sclera, anche in assenza di sintomi, si raccomanda una visita oculistica tempestiva.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”La gestione della scleromalacia perforante è fondamentalmente un trattamento sistemico, che richiede un approccio aggressivo e multidisciplinare. Nelle fasi precoci il trattamento può essere efficace, ma al momento dei reperti tipici la finestra terapeutica è spesso già superata. Nella sclerite necrotizzante, il tasso di cecità è del 40%.
Terapia farmacologica
Sezione intitolata “Terapia farmacologica”Corticosteroidi
Sezione intitolata “Corticosteroidi”I corticosteroidi sistemici sono il cardine del trattamento.
- Prednisolone orale : iniziare con 0,5–1 mg/kg/die e ridurre gradualmente.
- Terapia con boli di steroidi : metilprednisolone endovena. Eseguita nei casi gravi o in caso di scarsa risposta agli steroidi orali.
L’iniezione locale di steroidi intorno all’occhio deve essere evitata perché può aumentare l’attività della collagenasi e portare a ulteriore fusione sclerale o perforazione.
Farmaci immunosoppressori
Sezione intitolata “Farmaci immunosoppressori”Una terapia immunosoppressiva complementare agli steroidi è essenziale e si raccomanda la collaborazione con un reumatologo. Per l’artrite reumatoide si sceglie spesso il metotrexato, per la vasculite sistemica la ciclofosfamide.
- Ciclofosfamide : 2–3 mg/kg/die per via orale. Considerato il più efficace per la sclerite necrotizzante non infettiva.
- Metotrexato : 7,5–20 mg a settimana
- Azatioprina : dose iniziale 2,5 mg/kg/die. Segnalata efficacia leggermente inferiore per la sclerite.
- Ciclosporina : 2,5–5,0 mg/kg/die. Regolare in modo che il livello ematico residuo non superi 150 mg/mL. È necessaria attenzione in caso di disfunzione renale.
- Micofenolato mofetile : 2–3 g/die
Farmaci biologici
Sezione intitolata “Farmaci biologici”Considerare l’introduzione per la sclerite resistente alla terapia immunosoppressiva di cui sopra.
- Inibitori del TNF : adalimumab, infliximab. Efficacia dimostrata nella sclerouveite.
- Anticorpo anti-CD20 : rituximab
Terapia locale
Sezione intitolata “Terapia locale”Per migliorare il comfort e proteggere la superficie oculare, si raccomanda l’instillazione frequente di lacrime artificiali. È stato riportato anche l’uso di colliri a base di ciclosporina A.
Trattamento chirurgico
Sezione intitolata “Trattamento chirurgico”Indicazioni chirurgiche
Casi di esposizione uveale: è necessario un intervento chirurgico per mantenere l’integrità del bulbo oculare.
Area necrotica: più è piccola, migliore è la prognosi chirurgica. È importante un intervento tempestivo senza ritardi.
Punti chiave dell'intervento
Resezione completa del focolaio necrotico: resezione includendo il tessuto sano circostante.
Trapianto di sclera conservata: la sclera congelata è adatta in termini di resistenza e mantenimento della forma.
Copertura completa con congiuntiva: coprire il frammento di sclera trapiantato con la congiuntiva.
I materiali utilizzati per il trapianto a patch sono vari. Sono riportati: sclera conservata (fresca, congelata, conservata in glicerina), derma, fascia lata, periostio, cornea, amnios, materiali sintetici (Gore-Tex), lembo congiuntivale peduncolato, ecc. In caso di necrosi congiuntivale estesa o ulcera corneale, si associa un trapianto autologo di congiuntiva o un trapianto di epitelio corneale. Come trattamento postoperatorio si somministra anche ciclosporina per via orale e in collirio.
Q
L'intervento chirurgico guarisce la malattia?
A
L’intervento chirurgico è una procedura per prevenire la rottura strutturale del bulbo oculare, non una cura radicale della malattia stessa. Il controllo sistemico della malattia autoimmune di base è indispensabile e dopo l’operazione è necessaria la continuazione della terapia immunosoppressiva e un follow-up a lungo termine per prevenire le recidive.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato”La patogenesi della scleromalacia perforante si basa su una reazione allergica di tipo III (reazione di Arthus) dovuta al deposito di immunocomplessi. Gli immunocomplessi si accumulano nei vasi perforanti dell’episclera e della sclera, provocando una vasculite.
Young e Watson hanno proposto tre determinanti della distruzione sclerale.
- Attivazione dei fibroblasti sclerali : provoca il riassorbimento della matrice pericellulare.
- Infiltrazione parenchimale da parte di cellule infiammatorie : l’infiltrazione cellulare nel parenchima sclerale aggrava la distruzione tissutale.
- Persistenza dell’occlusione vascolare locale : l’ischemia prolungata favorisce la necrosi sclerale.
Istopatologicamente, si osserva un’infiammazione granulomatosa cronica con un nucleo centrale di necrosi (collagene, fibre non collagene, detriti cellulari) circondato da cellule epitelioidi. Nella scleromalacia perforante, le placche dense di tessuto necrotico si staccano, causando una perdita a tutto spessore della congiuntiva e l’incapacità dell’epitelio congiuntivale di ricoprire l’area esposta.
Per quanto riguarda la patogenesi generale della sclerite, la sclerite non infettiva è spesso osservata come manifestazione oculare associata a una malattia infiammatoria sistemica. Se la malattia sistemica sottostante non viene trattata, non è raro che si verifichino recidive nello stesso sito sclerale.
Q
Perché progredisce senza dolore?
A
La scleromalacia perforante è classificata come sclerite necrotizzante «non infiammatoria». Mentre la sclerite tipica si accompagna a iperemia da vasculite e forte dolore, nella scleromalacia perforante l’occlusione vascolare e la necrosi tissutale progrediscono con una scarsa reazione infiammatoria. Pertanto è indolore e spesso viene scoperta tardivamente.
7. Riferimenti
Sezione intitolata “7. Riferimenti”- Figueiredo LQ, Lopes FOA, Franco AS, et al. Scleromalacia perforans as an early manifestation of late-onset rheumatoid arthritis: a case-based review. Rheumatol Int. 2024;44(1):177-184. PMID: 37925382
- Promelle V, Goeb V, Gueudry J. Rheumatoid Arthritis Associated Episcleritis and Scleritis: An Update on Treatment Perspectives. J Clin Med. 2021;10(10):2118. PMID: 34068884 / PMCID: PMC8156434
- Galor A, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-854. PMID: 18037120 / PMCID: PMC2212596
- Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. PMID: 2710520
- Nguyen QD, Foster CS. Scleral patch graft in the management of necrotizing scleritis. Int Ophthalmol Clin. 1999;39(1):109-131. PMID: 10083910
- Yamazoe K, Shimazaki-Den S, Otaka I, Hotta K, Shimazaki J. Surgically induced necrotizing scleritis after primary pterygium surgery with conjunctival autograft. Clin Ophthalmol. 2011;5:1609-1611. PMID: 22140306 / PMCID: PMC3225457