A placa escleral senil (PES) é uma área escleral oval alongada, de cor cinza-ardósia, com bordas bem definidas, que aparece atrás do limbo corneano e anterior à inserção dos músculos retos horizontais. A cor cinza característica deve-se à transparência da úvea subjacente através da degeneração hialina da esclera.
Ocorre com frequência em idosos acima de 70 anos, e a incidência aumenta com a idade. A prevalência geral de placas esclerais senis calcificadas é de 3 a 6,2%, mas atinge 22,6% em pessoas com mais de 70 anos. É mais comum em mulheres. A calcificação é observada em menos da metade dos casos.
Geralmente é assintomática e sem significado clínico, mas raramente, a eliminação de placas calcificadas pode causar escleromalácia senil. Cerca de 11% das lesões calcificadas apresentam artefato de endurecimento do feixe na TC, podendo ser confundidas com corpos estranhos intraoculares 2).
QA placa escleral senil precisa de tratamento?
A
Geralmente é um achado incidental assintomático e não requer tratamento. No entanto, raramente, a eliminação de placas calcificadas pode causar escleromalácia senil e formação de defeito escleral. Se o risco de perfuração espontânea for alto, o tratamento cirúrgico com transplante escleral pode ser necessário.
Achados Macroscópicos: Observada como uma área oval alongada de cor cinza-ardósia com bordas bem definidas. É uma oval angulada alongada verticalmente, com largura média de cerca de 2 mm e altura de cerca de 5 a 6 mm.
Localização: Localiza-se atrás do limbo corneano e anterior à inserção dos músculos retos horizontais (reto medial e reto lateral). Sua distribuição corresponde à fissura palpebral.
Bilateral: Geralmente bilateral, mas raramente há relatos de casos unilaterais2).
Calcificação: Observada em menos da metade dos casos, ocorrendo frequentemente no centro da lesão semitransparente.
Tomografia Computadorizada (TC): As placas esclerais senis calcificadas aparecem como áreas hiperdensas. Podem ser identificadas por sua localização característica atrás do limbo corneano e anterior à inserção dos músculos retos, mas em casos de trauma podem ser confundidas com corpo estranho intraocular2).
OCT de Segmento Anterior (AS-OCT): As placas esclerais senis são observadas como estruturas hiporrefletivas, enquanto as partes calcificadas são hiperrefletivas1). Também é útil para acompanhamento pós-operatório, podendo visualizar o processo de fechamento das fissuras nas placas calcificadas por tecido conjuntivo1).
QPode ser confundida com corpo estranho intraocular na TC?
A
Sim. Placas esclerais senis calcificadas podem aparecer como sombras ovais hiperdensas na TC, com potencial para serem confundidas com corpo estranho intraocular2). A diferenciação torna-se difícil especialmente em casos unilaterais ou com trauma. A diferenciação é feita pela localização característica (atrás do limbo corneano e anterior à inserção dos músculos retos) e características clínicas como ausência de sintomas.
A causa das placas esclerais senis é desconhecida, mas vários mecanismos foram propostos.
Mecanismos Causais Propostos
Isquemia por aterosclerose: Isquemia da esclera do segmento anterior secundária à aterosclerose tem sido proposta.
Estresse Mecânico: O estresse mecânico repetitivo e a deformação da esclera pelos músculos retos horizontais podem estar envolvidos na formação das placas. A localização das placas imediatamente anterior aos músculos retos horizontais apoia essa hipótese.
Dano por Ultravioleta: O acúmulo de dano actínico devido à exposição prolongada à radiação solar causa degeneração estrutural. A distribuição das placas na área da fenda palpebral corrobora essa hipótese.
Fatores de Risco
Idade: É o fator de risco mais importante. A prevalência aumenta acentuadamente após os 70 anos. Relatos indicam sua presença em 20% dos indivíduos acima de 80 anos2).
Mulheres: É apontado que é mais comum em mulheres.
Fatores Múltiplos: Vários fatores, como estresse mecânico e danos por radiação UV, podem atuar em conjunto na formação das manchas.
Exame com Lâmpada de Fenda: Confirma-se uma área oval cinza-ardósia atrás da borda corneana e anterior à inserção do músculo reto horizontal.
Exame com Lanterna: A presença da mancha pode ser observada mesmo com exame simples.
Exames de Imagem
Tomografia Computadorizada (TC): Útil para detectar manchas calcificadas, mas requer diferenciação de corpos estranhos intraoculares 2).
OCT de Segmento Anterior: Com OCT de profundidade aprimorada, visualiza-se manchas hiporrefletivas e calcificações hiperrefletivas 1). Também pode ser usado para acompanhamento da cicatrização pós-operatória 1).
Corpo Estranho Intraocular (CEIO): Em casos de trauma, a imagem hiperdensa na TC é semelhante. A diferenciação é feita pelos achados clínicos (localização, assintomático) 2).
Drusas de Disco Óptico: Mostram calcificação na TC, mas diferenciam-se por estarem localizadas no disco óptico.
Osteoma Coroideo: A imagem de calcificação na TC é semelhante, mas está localizado na coroide.
Calcificação da tróclea: Diferenciada por ser localizada na região da tróclea superior medial.
Raramente, placas escleras senis calcificadas podem se desprender e formar um defeito escleral. Isso é chamado de escleromalácia senil (senile scleromalacia). É importante diferenciar da escleromalácia perfurante.
As placas esclerais senis calcificadas podem aumentar a resistência da esclera à incisão, dificultando o tratamento cirúrgico de outras doenças oculares. Em um caso de ruptura do globo ocular atravessando uma SSP calcificada, a placa calcificada era muito dura para passar a agulha de sutura, exigindo uma técnica especial de sutura com pontos longos na esclera normal fora da SSP calcificada 1).
Em um caso de ruptura do globo ocular por trauma contuso em um homem de 94 anos durante trabalho agrícola, havia uma ferida escleral de espessura total de 18 mm atravessando uma SSP calcificada. Como a sutura direta na SSP calcificada era impossível, a ferida foi fechada com sucesso com suturas longas de seda 8-0 na esclera normal fora da parte calcificada. A AS-OCT pós-operatória confirmou que a fissura na placa calcificada foi fechada por tecido conjuntivo 1).
QO que é escleromalácia senil?
A
É uma condição na qual a placa escleral senil calcificada se separa e se desprende, formando um defeito na esclera. Aparece como um defeito oval irregular vertical localizado apenas anteriormente aos músculos retos horizontais, coberto por uma fina camada conjuntival. Difere da escleromalácia perfurante por apresentar inflamação mínima e ausência de necrose. Se o risco de perfuração espontânea for alto, é necessário transplante escleral.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Na coloração H&E ao microscópio óptico, observa-se aumento da densidade da hematoxilina e diminuição da densidade celular da esclera na área da placa. A espessura da esclera na área da placa é equivalente à esclera normal. A episclera que cobre a lesão contém fibras com aparência de saca-rolhas (corkscrew appearance).
A calcificação ocorre frequentemente na parte central da lesão translúcida. Como a calcificação é mais frequente em lesões grandes, presume-se que a calcificação seja secundária à diminuição da densidade celular da esclera. Fosfato de cálcio, carbonato de cálcio e sulfato de cálcio foram relatados como componentes calcários. As colorações de von Kossa e vermelho de alizarina confirmam depósitos de fosfato de cálcio ou carbonato de cálcio.
A esclera normal é composta principalmente por matriz extracelular, como fibras colágenas e elásticas, com arranjo tecidual irregular. Na placa escleral senil, a degeneração do colágeno relacionada à idade e a diminuição da densidade celular progridem, levando eventualmente à degeneração hialina e calcificação.
QCom que frequência ocorre a calcificação da placa escleral senil?
A
A calcificação é observada em menos da metade dos casos. Quanto maior a lesão, maior a frequência de calcificação. A prevalência geral da placa escleral senil calcificada é de 3 a 6,2%, mas atinge 22,6% em maiores de 70 anos. Cerca de um terço das placas calcificadas são placas únicas.
