Die senile Skleraplaque (senile scleral plaque; SSP) ist ein scharf begrenzter, schiefergrauer, länglicher Sklerabereich, der hinter dem Hornhautlimbus und vor dem Ansatz der horizontalen geraden Augenmuskeln auftritt. Die hyaline Degeneration der Sklera lässt die darunterliegende Uvea durchscheinen, was die charakteristische graue Farbe verursacht.
Sie tritt bevorzugt bei über 70-Jährigen auf, und die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Die Gesamtprävalenz verkalkter seniler Skleraplaques beträgt 3–6,2 %, steigt aber bei über 70-Jährigen auf 22,6 %. Frauen sind häufiger betroffen. Verkalkung wird bei weniger als der Hälfte der Fälle beobachtet.
In der Regel symptomlos und klinisch unbedeutend, aber selten kann die Expulsion der verkalkten Plaque eine senile Skleromalazie verursachen. Etwa 11 % der verkalkten Läsionen zeigen im CT einen Beam-Hardening-Artefakt und können mit einem intraokularen Fremdkörper verwechselt werden 2).
QIst eine Behandlung der senilen Skleraplaque erforderlich?
A
In der Regel handelt es sich um einen asymptomatischen Zufallsbefund, der keiner Behandlung bedarf. Allerdings kann selten der Abgang der verkalkten Plaque zu einer senilen Skleromalazie mit Skleradefekt führen. Bei hohem Risiko einer spontanen Perforation kann eine chirurgische Behandlung mittels Skleratransplantation erforderlich sein.
Makroskopischer Befund: Als scharf begrenzter, schiefergrauer, länglicher Bereich zu sehen. Vertikal verlängerte, eckige Ellipse mit einer durchschnittlichen Breite von etwa 2 mm und einer Höhe von etwa 5–6 mm.
Lage: Hinter dem Hornhautlimbus und vor dem Ansatz der horizontalen geraden Augenmuskeln (Musculus rectus medialis und Musculus rectus lateralis) gelegen. Die Verteilung entspricht der Lidspaltenregion.
Beidseitigkeit: In der Regel beidseitig, selten wurden auch einseitige Fälle berichtet2).
Verkalkung: Tritt bei weniger als der Hälfte der Fälle auf, oft im Zentrum der durchscheinenden Läsion.
CT-Scan: Die verkalkte senile Skleraplaque stellt sich als hyperdense Region dar. Aufgrund ihrer charakteristischen Lage (hinter dem Hornhautlimbus und vor dem Ansatz des geraden Augenmuskels) kann sie identifiziert werden, kann aber bei Traumafällen mit einem intraokularen Fremdkörper verwechselt werden2).
Vorderabschnitts-OCT (AS-OCT): Die senile Skleraplaque wird als hyporeflektive Struktur dargestellt, der verkalkte Anteil als hyperreflektive Struktur1). Auch für die postoperative Nachsorge nützlich, da der Verschluss von Rissen in der verkalkten Plaque durch Bindegewebe dargestellt werden kann1).
QKann die Plaque im CT mit einem intraokularen Fremdkörper verwechselt werden?
A
Ja. Die verkalkte senile Skleraplaque stellt sich im CT als hyperdense ovale Verschattung dar und kann mit einem intraokularen Fremdkörper verwechselt werden2). Besonders bei einseitigem Auftreten oder begleitendem Trauma ist die Unterscheidung schwierig. Die charakteristische Lage (hinter dem Hornhautlimbus und vor dem Ansatz des geraden Augenmuskels) und die Symptomlosigkeit helfen bei der Differenzierung.
Die Ätiologie der senilen Skleraplaque ist unbekannt, es wurden jedoch mehrere Mechanismen vorgeschlagen.
Vorgeschlagene Ätiologien
Ischämie durch Arteriosklerose: Eine auf Arteriosklerose folgende Ischämie der vorderen Sklera wird vorgeschlagen.
Mechanische Belastung: Wiederholte mechanische Belastung und Verformung der Sklera durch die horizontalen geraden Augenmuskeln könnten zur Plaquebildung beitragen. Die Lage der Plaque unmittelbar vor den geraden Muskeln unterstützt diese Hypothese.
UV-Schäden: Langzeitige Exposition gegenüber Sonnenstrahlung führt zur Akkumulation aktinischer Schäden, die eine strukturelle Degeneration verursachen. Die Verteilung der Plaque im Lidspaltenbereich stützt diese Hypothese.
Risikofaktoren
Alter: Der wichtigste Risikofaktor. Die Prävalenz steigt ab 70 Jahren stark an. Bei über 80-Jährigen wird eine Prävalenz von 20 % berichtet2).
Frauen : Es wird darauf hingewiesen, dass dies häufiger bei Frauen auftritt.
Multifaktorielle Ursachen : Mehrere Faktoren, wie die Kombination von mechanischem Stress und UV-Schäden, können zusammenwirken und Flecken bilden.
Spaltlampenmikroskopie : Ein schiefergrauer ovaler Bereich wird hinter dem Hornhautlimbus und vor dem Ansatz des horizontalen Rektusmuskels festgestellt.
Stiftlampenuntersuchung : Auch bei einfacher Betrachtung kann das Vorhandensein des Flecks bestätigt werden.
Bildgebende Untersuchungen
CT-Scan : Nützlich zum Nachweis verkalkter Flecken, erfordert jedoch Abgrenzung zu intraokularen Fremdkörpern2).
Vorderabschnitts-OCT : Enhanced Depth OCT stellt schwach reflektierende Flecken und stark reflektierende Verkalkungen dar1). Auch zur Überwachung des postoperativen Wundverschlusses nutzbar1).
Intraokularer Fremdkörper (IOFB) : Bei Traumafällen ähnelt die hyperdense Darstellung im CT. Die Abgrenzung erfolgt durch klinische Befunde (Lage, Symptomlosigkeit)2).
Optikusdrusen : Zeigen Verkalkungen im CT, unterscheiden sich jedoch durch die Lage an der Papille.
Aderhautosteom : Ähnliche Verkalkungsdarstellung im CT, aber in der Aderhaut gelegen.
Trochleaverkalkung: Sie wird durch die Begrenzung auf den oberen inneren Trochleabereich unterschieden.
Selten kann sich eine verkalkte senile Skleraplaque ablösen und einen Skleradefekt bilden. Dies wird als senile Skleromalazie (senile scleromalacia) bezeichnet. Die Abgrenzung zur perforierenden Skleromalazie ist wichtig.
Verkalkte senile Skleraplaques können den Widerstand der Sklera gegen Inzision erhöhen und die chirurgische Behandlung anderer Augenerkrankungen erschweren. In einem Fall einer Bulbusruptur, die eine verkalkte SSP durchquerte, war die verkalkte Plaque zu hart, um eine Nahtnadel durchzulassen, sodass eine spezielle Technik mit langen Stichen in der normalen Sklera außerhalb der verkalkten SSP erforderlich war1).
Bei einem 94-jährigen Mann mit Bulbusruptur durch stumpfes Trauma während der Feldarbeit durchzog eine 18 mm lange vollschichtige Sklerawunde eine verkalkte SSP. Da eine direkte Naht der verkalkten SSP unmöglich war, wurde die Wunde erfolgreich durch lange Stiche mit 8-0 Seide in der normalen Sklera außerhalb des verkalkten Bereichs verschlossen. Die postoperative AS-OCT bestätigte, dass der Riss der verkalkten Plaque durch Bindegewebe verschlossen war1).
QWas ist eine senile Skleromalazie?
A
Dies ist ein Zustand, bei dem sich eine verkalkte senile Skleraplaque ablöst und ein Defekt in der Sklera entsteht. Er erscheint als vertikaler, unregelmäßig ovaler Defekt, der nur vor den horizontalen geraden Augenmuskeln liegt und von einer dünnen Bindehautschicht bedeckt ist. Er unterscheidet sich von der perforierenden Skleromalazie durch minimale Entzündung und fehlende Nekrose. Bei hohem Risiko einer spontanen Perforation ist eine Skleratransplantation erforderlich.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
In der Lichtmikroskopie mit H&E-Färbung zeigt sich im Bereich der Plaque eine erhöhte Hämatoxylin-Dichte und eine verminderte Zellularität der Sklera. Die Dicke der Sklera im Plaquebereich entspricht der normalen Sklera. Die die Läsion bedeckende Episklera enthält Fasern mit einem korkenzieherartigen Aussehen.
Die Verkalkung tritt häufig im Zentrum der durchscheinenden Läsion auf. Da die Verkalkung bei großen Läsionen am häufigsten vorkommt, wird angenommen, dass sie sekundär zur verminderten Zellularität der Sklera auftritt. Als Kalkbestandteile wurden Calciumphosphat, Calciumcarbonat und Calciumsulfat berichtet. Die von-Kossa- und Alizarinrot-Färbung bestätigen Ablagerungen von Calciumphosphat oder Calciumcarbonat.
Die normale Sklera besteht hauptsächlich aus extrazellulärer Matrix wie Kollagen- und Elastinfasern mit unregelmäßiger Gewebeanordnung. Bei der senilen Skleraplaque schreiten die altersbedingte Kollagendegeneration und die verminderte Zellularität fort, was schließlich zu hyaliner Degeneration und Verkalkung führt.
QWie häufig tritt die Verkalkung der senilen Skleraplaque auf?
A
Eine Verkalkung wird in weniger als der Hälfte der Fälle beobachtet. Je größer die Läsion, desto höher die Häufigkeit der Verkalkung. Die Gesamtprävalenz der verkalkten senilen Skleraplaque beträgt 3–6,2 %, erreicht jedoch bei über 70-Jährigen 22,6 %. Etwa ein Drittel der verkalkten Plaques sind Einzelplaques.
