Старческая склеральная бляшка (senile scleral plaque; SSP) — это четко очерченная, шиферно-серая, удлиненно-овальная область склеры, расположенная кзади от лимба роговицы и кпереди от места прикрепления горизонтальных прямых мышц. Гиалиновая дегенерация склеры делает видимой нижележащую сосудистую оболочку, что и является причиной характерного серого цвета.
Чаще встречается у лиц старше 70 лет, частота увеличивается с возрастом. Общая распространенность кальцинированных старческих склеральных бляшек составляет 3–6,2%, но у лиц старше 70 лет достигает 22,6%. Чаще встречается у женщин. Кальцификация наблюдается менее чем в половине случаев.
Обычно протекает бессимптомно и не имеет клинического значения, но в редких случаях отторжение кальцинированной бляшки может вызвать старческую склеромаляцию. Около 11% кальцинированных поражений на КТ имеют артефакт упрочнения луча и могут быть ошибочно приняты за внутриглазное инородное тело 2).
QТребует ли старческая склеральная бляшка лечения?
A
Обычно это бессимптомная случайная находка, не требующая лечения. Однако в редких случаях отторжение кальцинированной бляшки может привести к старческой склеромаляции с образованием дефекта склеры. При высоком риске спонтанной перфорации может потребоваться хирургическое лечение с пересадкой склеры.
Макроскопический вид: наблюдается как четко очерченная шиферно-серая удлиненно-овальная область. Удлиненная угловатая овальная форма, средняя ширина около 2 мм, высота около 5–6 мм.
Расположение: находится кзади от лимба роговицы и кпереди от места прикрепления горизонтальных прямых мышц (медиальной и латеральной прямых мышц). Распределение соответствует области глазной щели.
Двусторонность: Обычно двустороннее, но редко сообщается об односторонних случаях2).
Кальцификация: Наблюдается менее чем в половине случаев, часто в центре полупрозрачного очага.
КТ: Кальцифицированная старческая склеральная бляшка визуализируется как участок повышенной плотности. Ее можно идентифицировать по характерному расположению (позади лимба роговицы и кпереди от места прикрепления прямой мышцы), но в случаях травмы ее можно принять за внутриглазное инородное тело2).
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): Старческая склеральная бляшка наблюдается как гипорефлективная структура, а кальцифицированная часть — как гиперрефлективная1). Также полезна для послеоперационного наблюдения, позволяет визуализировать процесс закрытия трещин в кальцифицированной бляшке соединительной тканью1).
QМожно ли при КТ принять бляшку за внутриглазное инородное тело?
A
Да. Кальцифицированная старческая склеральная бляшка на КТ выглядит как гиперденсное овальное образование и может быть ошибочно принята за внутриглазное инородное тело2). Особенно трудна дифференциация при одностороннем поражении или сопутствующей травме. Дифференцируют по характерному расположению (позади лимба роговицы и кпереди от места прикрепления прямой мышцы) и бессимптомному течению.
Этиология старческой склеральной бляшки неизвестна, но предложено несколько механизмов.
Предполагаемые этиологические факторы
Ишемия вследствие артериосклероза: Предполагается ишемия склеры переднего сегмента, вторичная по отношению к артериосклерозу.
Механическое напряжение: Повторяющееся механическое напряжение и деформация склеры горизонтальными прямыми мышцами могут способствовать формированию бляшки. Расположение бляшки непосредственно перед прямыми мышцами подтверждает эту гипотезу.
УФ-повреждение: Длительное воздействие солнечного излучения приводит к накоплению актинических повреждений, вызывающих структурную дегенерацию. Распределение бляшки в области глазной щели подтверждает эту гипотезу.
Факторы риска
Возраст: Самый важный фактор риска. Распространенность резко возрастает после 70 лет. Сообщается, что у лиц старше 80 лет она встречается в 20% случаев2).
Женщины : Отмечается, что это чаще встречается у женщин.
Многофакторные причины : Несколько факторов, таких как сочетание механического стресса и УФ-повреждения, могут совместно приводить к образованию пятен.
Биомикроскопия с щелевой лампой : Обнаруживается серо-шиферная овальная область позади лимба роговицы и кпереди от места прикрепления горизонтальной прямой мышцы.
Осмотр с помощью фонарика : Наличие пятна можно подтвердить даже при простом осмотре.
Инструментальные исследования
КТ : Полезно для выявления кальцинированных пятен, но требует дифференциации с внутриглазным инородным телом2).
ОКТ переднего отрезка : Enhanced depth ОКТ визуализирует гипорефлективные пятна и гиперрефлективные кальцинаты1). Также может использоваться для наблюдения за послеоперационным закрытием раны1).
Внутриглазное инородное тело (ВГИТ) : При травмах на КТ наблюдается сходное гиперденсное изображение. Дифференциация проводится по клиническим данным (локализация, бессимптомность)2).
Друзы диска зрительного нерва : На КТ дают кальцификацию, но отличаются расположением в области диска зрительного нерва.
Остеома хориоидеи : На КТ сходная картина кальцификации, но расположена в хориоидее.
Кальцификация блоковидного хряща: дифференцируется по локализации в области верхнемедиального блоковидного хряща.
Редко кальцифицированная сенильная склеральная бляшка может отделиться и образовать дефект склеры. Это называется сенильной склеромаляцией (senile scleromalacia). Важно дифференцировать её от перфорирующей склеромаляции.
Кальцифицированные старческие склеральные бляшки могут повышать устойчивость склеры к разрезу и затруднять хирургическое лечение других заболеваний глаз. В случае разрыва глазного яблока, пересекающего кальцифицированную SSP, кальцифицированная бляшка была слишком твердой для прохождения шовной иглы, что потребовало специальной техники наложения длинных стежков на нормальную склеру за пределами кальцифицированной SSP1).
У 94-летнего мужчины с разрывом глазного яблока вследствие тупой травмы во время полевых работ сквозная рана склеры длиной 18 мм пересекала кальцифицированную SSP. Поскольку прямое наложение швов на кальцифицированную SSP было невозможно, рана была успешно закрыта длинными стежками шелком 8-0 на нормальной склере за пределами кальцифицированного участка. Послеоперационная AS-OCT подтвердила закрытие трещины кальцифицированной бляшки соединительной тканью1).
QЧто такое старческая склеромаляция?
A
Это состояние, при котором кальцифицированная старческая склеральная бляшка отделяется и выпадает, образуя дефект склеры. Он проявляется в виде вертикального неправильной овальной формы дефекта, расположенного только кпереди от горизонтальных прямых мышц и покрытого тонким слоем конъюнктивы. Отличается от перфорирующей склеромаляции минимальным воспалением и отсутствием некроза. При высоком риске спонтанной перфорации требуется трансплантация склеры.
При световой микроскопии с окраской гематоксилином и эозином в области бляшки наблюдается повышенная плотность гематоксилина и снижение клеточности склеры. Толщина склеры в области бляшки соответствует нормальной склере. Покрывающая поражение эписклера содержит волокна с видом штопора.
Кальцификация часто возникает в центре полупрозрачного поражения. Поскольку кальцификация наиболее часто встречается при крупных поражениях, предполагается, что она является вторичной по отношению к снижению клеточности склеры. Сообщается о таких компонентах кальция, как фосфат кальция, карбонат кальция и сульфат кальция. Окраска по фон Косса и ализариновым красным подтверждает отложения фосфата или карбоната кальция.
Нормальная склера в основном состоит из внеклеточного матрикса, такого как коллагеновые и эластические волокна, с нерегулярной организацией ткани. При старческой склеральной бляшке прогрессируют возрастная дегенерация коллагена и снижение клеточности, что в конечном итоге приводит к гиалиновой дегенерации и кальцификации.
QКак часто происходит кальцификация старческой склеральной бляшки?
A
Кальцификация наблюдается менее чем в половине случаев. Чем крупнее поражение, тем выше частота кальцификации. Общая распространенность кальцифицированной старческой склеральной бляшки составляет 3–6,2%, но у лиц старше 70 лет достигает 22,6%. Примерно одна треть кальцифицированных бляшек являются одиночными.
