施瓦茨综合征（施瓦茨-松尾综合征）
1. 什么是Schwartz综合征（Schwartz-Matsuo综合征）？
Section titled “1. 什么是Schwartz综合征（Schwartz-Matsuo综合征）？”Schwartz综合征是一种伴随孔源性视网膜脱离而眼压升高的罕见疾病。1973年Schwartz首次将其报告为“伴有高眼压的孔源性视网膜脱离”2)。通常，孔源性视网膜脱离时，暴露的视网膜色素上皮（RPE）主动吸收液体，眼压趋于下降；但本综合征与此相反，眼压升高，这是其特征。
在Schwartz的首次报告中，该病被描述为继发于孔源性视网膜脱离的慢性开角型青光眼，推测虹膜睫状体炎导致房水流出受阻是病因2)。之后，1978年Davidorf提出了另一种假说，认为视网膜色素上皮释放的色素颗粒堵塞小梁网5)。
1986年，Matsuo等人从符合本综合征标准的患者前房抽吸液中分离并鉴定出感光细胞外节，支持了感光细胞外节堵塞小梁网的病因学说8)。1994年，他们在《Survey of Ophthalmology》上发表了详细综述7)，整理了感光细胞外节通过视网膜裂孔到达房水流出通道（小梁网）并引起流出障碍的病理机制3)。基于这一机制，现在广泛使用“Schwartz-Matsuo综合征”这一名称。
分类中的位置
Section titled “分类中的位置”在青光眼诊疗指南（第5版）中，本综合征被归类为继发性开角型青光眼1)。眼压升高机制属于“房水流出阻力主要位于小梁网”的类别，与皮质类固醇、剥脱物质、淀粉样蛋白、葡萄膜炎、晶状体物质、外伤、眼科手术、眼内异物、眼内肿瘤、虹膜色素并列记载1)。
欧洲青光眼学会指南（第5版）在玻璃体视网膜手术相关的青光眼章节中也指出，“小梁网可能被视网膜细胞外节的细胞碎片阻塞（Schwartz综合征）”4)。
虽然有时被称为“继发性闭角型青光眼”，但房角实际上是开放的。房水流出障碍发生在小梁网水平，而不是房角本身闭塞。
在孔源性视网膜脱离中，本综合征的发生频率罕见，缺乏大规模流行病学数据。Phelps & Burton（1977）回顾性研究了817只孔源性视网膜脱离眼，报告了其中眼压高于正常的病例，但未计算本综合征的特异性发生率6)。已报告以下临床特征。
- 好发人群：多见于年轻男性。活动量大且易受外伤被认为是原因之一。
- 侧别：单眼性
- 既往史：常有钝性外伤或特应性皮炎病史。特应性皮炎患者揉眼的习惯与视网膜脱离的发生有关。
- 裂孔特征：常见于锯齿缘和睫状体等最周边部的小裂孔。外伤性视网膜离断也是常见类型之一10)。
它被归类为继发性开角型青光眼。孔源性视网膜脱离脱落的感光细胞外节阻塞小梁网，导致房水流出障碍，眼压升高。日本青光眼诊疗指南（第5版）将其定位为房水流出阻力主要位于小梁网的继发性开角型青光眼1)。然而，通过视网膜复位术去除病因后眼压可恢复正常，因此其病程与一般慢性青光眼显著不同。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”本综合征的自觉症状包括视网膜脱离引起的症状和高眼压引起的症状。
视网膜脱离相关症状：
高眼压相关症状：
- 眼痛：眼压显著升高时
- 视物模糊：由角膜水肿引起
- 头痛：同侧额部或颞部
- 恶心、呕吐：眼压明显升高时
视网膜脱离缓慢进展或局限于下方的病例，自觉症状可能不明显。需注意，患者可能仅因前房内细胞样漂浮物就诊，被误诊为葡萄膜炎。尤其是年轻患者，可能无眼痛或视力下降主诉。对于有外伤史且出现无法解释的前房细胞和眼压升高的患者，应将该综合征纳入鉴别诊断，并彻底检查周边眼底。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”本综合征的特征性临床所见如下所示。
| 所见 | 特征 |
|---|---|
| 房角 | 开放房角（非闭角） |
| 前房 | 较大的细胞样漂浮物（感光细胞外节） |
| 眼压 | 升高（伴有明显的日内波动） |
| 视网膜 | 浅层孔源性视网膜脱离（常累及玻璃体基底部） |
| 裂孔 | 锯齿缘或睫状体等最周边部的小裂孔 |
| 脱离视网膜下 | 随时间推移形成索状物 |
| 晶状体 | 可能并发白内障或脱位 |
前房中观察到的“细胞”本质上不同于葡萄膜炎中见到的炎症细胞。它们是从脱离的视网膜脱落的感光细胞外节，并不伴有真正的虹膜睫状体炎。角膜后沉着物（KP）和虹膜前粘连的缺失对于鉴别很重要。感光细胞外节比炎症性白细胞稍大，在裂隙灯显微镜下表现为较大的细胞样结构。
前房细胞对皮质类固醇治疗无反应也是与炎症性疾病的重要鉴别点。即使使用类固醇滴眼液或全身给药，前房细胞也不会减少，眼压也不会改善。这种“类固醇抵抗性”前房细胞是积极怀疑本综合征而非葡萄膜炎的契机。
注意，孔源性视网膜脱离相关的烟尘样色素（Shafer征）是视网膜色素上皮来源的表现，与本综合征的前房细胞（感光细胞外节）是不同的现象。Shafer征被认为是提示裂孔存在的有用表现。两种表现可能共存于同一只眼，但它们的起源和临床意义不同。
本综合征的前房细胞并非葡萄膜炎中见到的炎性白细胞或淋巴细胞，而是从脱离的视网膜脱落的感光细胞外节（光感受器外节）。因此，不伴有角膜后沉着物（KP）、虹膜前粘连或房水闪辉的显著增加。此外，局部或全身使用皮质类固醇治疗后，前房细胞也不会减少。这种类固醇抵抗性是一个重要的鉴别特征，直接关系到治疗方案的确定。详见“诊断和检查方法”一节。
3. 病因和风险因素
Section titled “3. 病因和风险因素”本综合征的病因是：孔源性视网膜脱离导致脱落到视网膜下腔的感光细胞外节，连同黏稠的视网膜下液通过视网膜裂孔进入前房，阻塞小梁网。感光细胞外节是视网膜光感受器（视杆细胞和视锥细胞）的尖端部分，正常情况下每天被视网膜色素上皮吞噬和再生。当发生视网膜脱离时，感光细胞外节的正常代谢循环被破坏，脱落的外节积聚并流入房水流出通道。详细的病理机制参见“病理生理学”一节。
以下因素已被报道与本综合征的发生相关：
- 累及玻璃体基底的浅层视网膜脱离：浅层脱离使得变性的感光细胞外节持续脱落。此外，玻璃体基底的受累使得感光细胞外节能够不受玻璃体膜阻挡而到达前房。
- 锯齿缘处的视网膜裂孔或视网膜离断：最周边的裂孔距离前房近，感光细胞外节更容易到达前房10)。
- 眼外伤（钝挫伤）：外伤性视网膜裂孔或离断是本综合征的风险因素6)。
- 特应性皮炎：特应性皮炎患者视网膜脱离风险高，且容易在锯齿缘附近发生裂孔。
- 马凡综合征：由于晶状体半脱位和玻璃体变性，锯齿缘附近发生视网膜裂孔的风险增加9)。
- 近视：高度近视是孔源性视网膜脱离的危险因素，间接增加本综合征的风险。
- 年轻男性：年轻人中外伤性视网膜离断和锯齿缘裂孔的发生率较高。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”临床诊断三联征
Section titled “临床诊断三联征”本综合征通过以下三种临床体征的组合进行临床诊断：
- 不伴有其他葡萄膜炎体征的前房细胞（细胞数量因病例而异）
- 伴有显著波动的高眼压
- 孔源性视网膜脱离
仅凭前节表现难以诊断，但一旦确认孔源性视网膜脱离，诊断就变得容易。
用于本综合征诊断和评估的检查方法如下所示。诊断的关键是确认孔源性视网膜脱离，采用多角度检查方法以避免遗漏周边部小裂孔至关重要。
- 散瞳眼底检查：确认视网膜脱离和裂孔。为避免遗漏最周边部（锯齿缘附近）的小裂孔，使用间接检眼镜或前置镜仔细观察到玻璃体基底部。
- 巩膜压迫眼底检查：散瞳不良或晶状体疾病常使裂孔检测困难。使用巩膜压迫法隆起锯齿缘附近的最周边部，积极寻找小裂孔。外伤性视网膜离断若不使用压迫器容易被遗漏。
- B型超声检查：当白内障、玻璃体出血或角膜水肿导致眼底透见不良时，用于确认视网膜脱离的存在。也可用于估计视网膜脱离的范围和高度。
- 超声生物显微镜（UBM）：可高分辨率评估睫状体附近的裂孔和视网膜脱离的前方范围。对于常规眼底检查难以观察的睫状体扁平部病变检测特别有效。
- 光学相干断层扫描（OCT）：确认视网膜下液的存在和视网膜层结构的变化。黄斑部OCT也可用于术前视网膜结构评估。
- 房角检查（房角镜）：确认房角开放。排除其他导致眼压升高的原因，如房角后退、房角关闭、周边虹膜前粘连、新生血管等。建议使用Goldmann型房角镜观察全周。
- 眼压测量：使用Goldmann压平眼压计准确记录眼压。本综合征可能出现显著的日内波动，建议在不同时间多次测量。
- 裂隙灯显微镜检查：评估前房内的细胞样结构。检查角膜后沉着物（KP）和虹膜前粘连，用于与葡萄膜炎鉴别。同时评估前房闪辉程度。
- 全身检查：确认特应性皮炎或马凡综合征的体征。马凡综合征表现为高身材、蜘蛛指（趾）、晶状体脱位等特征性体征。
本综合征表现为眼压升高和前房细胞，需要与以下疾病鉴别。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 虹膜炎（前葡萄膜炎） | 存在KP和虹膜前粘连。对类固醇有反应。 |
| Posner-Schlossman综合征 | 细小KP，轻微闪辉。对类固醇有反应。 |
| 外伤性青光眼 | 存在房角后退体征。视网膜复位后眼压仍不下降。 |
| 原发性开角型青光眼 | 无前房细胞。视网膜复位后眼压仍不下降。 |
与外伤性青光眼和原发性开角型青光眼的鉴别常常困难，但这些疾病在视网膜复位后眼压仍不下降是决定性的鉴别要点。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”本综合征的根本治疗是视网膜复位术。通过修复作为感光细胞外节来源的孔源性视网膜脱离，消除小梁网阻塞的原因，眼压恢复正常。
- 巩膜扣带术（巩膜内陷术）：首选。由于年轻患者周边部裂孔多见，巩膜扣带术是最适合的手术方式。将硅胶海绵或硅胶带等扣带材料缝在巩膜表面，从外部隆起裂孔部位，使视网膜色素上皮和神经视网膜重新贴附。在裂孔周围进行冷冻凝固（冷冻疗法）以促进粘连。年轻患者玻璃体透明，视网膜柔韧性保持良好，因此巩膜扣带术有望获得良好的复位率。
- 玻璃体手术（经扁平部玻璃体切除术）：适用于伴有增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）、巨大裂孔，或巩膜扣带术难以复位的情况。切除玻璃体后，在视网膜裂孔周围进行激光光凝，并使用六氟化硫（SF6）气体或八氟丙烷（C3F8）气体进行填充。重症病例可选择硅油填充。
- 白内障联合手术：当合并白内障或晶状体脱位时，可同时进行晶状体重建术（人工晶状体植入）。特别是当晶状体混浊导致眼底难以透见时，为确保手术操作的可见性，可考虑同时进行白内障手术。
欧洲青光眼学会指南（第5版）也指出，视网膜脱离手术是治疗的核心，当眼压控制不良时应考虑青光眼手术4)。
药物治疗（临时性眼压下降）
Section titled “药物治疗（临时性眼压下降）”在等待手术期间，使用以下药物进行眼压管理。
- 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺（Diamox）500mg，每日两次口服。抑制房水生成，降低眼压。
- 降眼压滴眼液：β受体阻滞剂（如0.5%噻吗洛尔）、前列腺素类似物等滴眼液降低眼压。
- 毛果芸香碱（超说明书使用）：通过缩瞳作用加宽小梁网间隙，可能促进房水流出。
皮质类固醇无效。前房中的“细胞”不是炎症细胞，而是感光细胞外节，因此类固醇的抗炎作用不会减少前房细胞，也不会改善眼压。这一点在临床上极为重要：如果因误诊为葡萄膜炎而继续使用类固醇治疗，病情不会改善，这可能是诊断的线索。
难治性病例的处理
Section titled “难治性病例的处理”如果视网膜复位后眼压仍控制不佳，考虑以下方法：
- 滤过手术（如小梁切除术）：丝裂霉素C联合小梁切除术，通过手术创建新的房水流出通道以降低眼压。
- 微创青光眼手术（MIGS）：微钩小梁切开术或iStent等支架装置，降低小梁网水平的流出阻力。与传统滤过手术相比，并发症风险较低。
- 房水流出通道重建术：小梁切开术改善房水流入Schlemm管。
然而，视网膜成功复位后持续眼压控制不佳的情况并不常见。即使术后早期眼压未恢复正常，由于感光细胞外节从小梁网清除需要一定时间，数周的随访观察后可能会改善。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”典型孔源性视网膜脱离中的眼压变化
Section titled “典型孔源性视网膜脱离中的眼压变化”通常，发生孔源性视网膜脱离时，眼压趋于下降6)。这是因为暴露的视网膜色素上皮（RPE）主动吸收液体（泵作用）。RPE的液体吸收量增加，相对于房水生成，流出增加，导致眼压降低。
本综合征中的反常性眼压升高
Section titled “本综合征中的反常性眼压升高”在本综合征中，眼压违反这一常规而升高。其机制理解如下。
- 孔源性视网膜脱离的发生：液化玻璃体通过视网膜裂孔流入视网膜下腔，导致视网膜脱离。
- 感光细胞外节的脱落：脱离视网膜的感光细胞（光感受器）的外节脱落，游离于视网膜下腔。
- 到达前房：脱落的感光细胞外节与黏稠的视网膜下液一起通过视网膜裂孔，经玻璃体腔到达前房。
- 小梁网的阻塞：到达前房的感光细胞外节物理性阻塞房水流出通道——小梁网的孔隙。
- 房水流出障碍与眼压升高：小梁网的阻塞导致房水流出受阻，眼压升高。
玻璃体基底部的角色
Section titled “玻璃体基底部的角色”累及玻璃体基底部的浅层视网膜脱离尤其增加本综合征的发生风险。浅层脱离促进变性感光细胞外节的持续脱落，而玻璃体基底部的受累使玻璃体膜的屏障功能丧失，因此感光细胞外节可无阻碍地到达前房。在深层视网膜脱离中，感光细胞外节易被玻璃体膜捕获，到达前房受阻。
病因的历史假说演变
Section titled “病因的历史假说演变”关于本综合征的病因，曾提出以下多种假说。
- Schwartz（1973年）：虹膜睫状体炎降低房水流出通道的功能，在房水生成正常或减少的情况下导致眼压升高2)。
- Davidorf（1978年）：提出视网膜色素上皮（RPE）释放的色素颗粒向前移动至前房，可能阻塞小梁网5)。
- 松尾等（1986年、1994年）：从前房水抽吸液中分离并鉴定出感光细胞外节和炎症细胞8)。他们阐明了感光细胞外节通过视网膜裂孔到达房水流出通道并引起流出障碍的病理机制3)7)。
在松尾等人的报告之前积累的病例报告中，本综合征的房角观察到以下三个特征。
- 色素沉着程度与对侧眼相同（无过度色素沉着）
- 角膜无色素沉着
- 前房内未见浮游色素
这些发现与Davidorf的色素颗粒学说不一致，支持了光感受器外节是根本病因的观点。松尾等人的实验证据确立了这一假说，此后“Schwartz-Matsuo综合征”的名称得以确立3)。
视网膜复位后的眼压正常化
Section titled “视网膜复位后的眼压正常化”当通过视网膜复位手术封闭裂孔时，光感受器外节向前房的供应被阻断。已经沉积在小梁网的光感受器外节通过小梁细胞的吞噬作用逐渐被清除，房水流出得以恢复。结果，眼压恢复正常，前房细胞消失。这种眼压正常化的机制按以下阶段进行。
- 裂孔封闭阻止了光感受器外节的新供应
- 前房内浮游的光感受器外节随着房水周转逐渐减少
- 被小梁网捕获的光感受器外节通过小梁细胞的吞噬作用被清除
- 房水流出阻力正常化，眼压恢复到生理范围
术后很少需要降眼压药物。这种眼压正常化是该综合征最重要的临床特征，也是与外伤性青光眼和原发性开角型青光眼鉴别的依据。在外伤性青光眼中，由于房角后退导致的小梁网结构性损伤是不可逆的，而在原发性开角型青光眼中，小梁网的年龄相关性变化是基础，因此这两种情况在视网膜复位后眼压都不会正常化。
在普通孔源性视网膜脱离中，由于暴露的视网膜色素上皮（RPE）主动吸收液体，眼压下降6)。然而，在Schwartz综合征中，从脱离视网膜脱落的光感受器外节通过视网膜裂孔进入前房，物理性阻塞小梁网的孔隙。这种阻塞阻碍了房水流出，导致眼压升高，超过了RPE液体吸收的降压效果。特别是涉及玻璃体基底的浅脱离，光感受器外节容易到达前房，眼压升高的风险更高。
7. 参考文献
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