施瓦茨症候群（施瓦茨-松尾症候群）
1. 什麼是Schwartz症候群（Schwartz-Matsuo症候群）？
Section titled “1. 什麼是Schwartz症候群（Schwartz-Matsuo症候群）？”Schwartz症候群是一種伴隨裂孔源性視網膜剝離而眼壓升高的罕見疾病。1973年Schwartz首次將其報告為「伴有高眼壓的裂孔源性視網膜剝離」2)。通常，裂孔源性視網膜剝離時，暴露的視網膜色素上皮（RPE）主動吸收液體，眼壓趨於下降；但本症候群與此相反，眼壓升高，這是其特徵。
在Schwartz的首次報告中，該病被描述為繼發於裂孔源性視網膜剝離的慢性開放隅角青光眼，推測虹膜睫狀體炎導致房水流出受阻是病因2)。之後，1978年Davidorf提出了另一種假說，認為視網膜色素上皮釋放的色素顆粒阻塞小樑網5)。
1986年，Matsuo等人從符合本症候群標準的患者前房抽吸液中分離並鑑定出感光細胞外節，支持了感光細胞外節阻塞小樑網的病因學說8)。1994年，他們在《Survey of Ophthalmology》上發表了詳細綜述7)，整理了感光細胞外節通過視網膜裂孔到達房水流出通道（小樑網）並引起流出障礙的病理機制3)。基於這一機制，現在廣泛使用「Schwartz-Matsuo症候群」這一名稱。
分類中的位置
Section titled “分類中的位置”在青光眼診療指南（第5版）中，本症候群被歸類為續發性開放隅角青光眼1)。眼壓升高機制屬於「房水流出阻力主要位於小樑網」的類別，與皮質類固醇、剝脫物質、澱粉樣蛋白、葡萄膜炎、水晶體物質、外傷、眼科手術、眼內異物、眼內腫瘤、虹膜色素並列記載1)。
歐洲青光眼學會指南（第5版）在玻璃體視網膜手術相關的青光眼章節中也指出，「小樑網可能被視網膜細胞外節的細胞碎片阻塞（Schwartz症候群）」4)。
雖然有時被稱為「續發閉塞隅角青光眼」，但隅角實際上是開放的。房水流出障礙發生在小樑網層級，而非隅角本身閉塞。
在裂孔原性視網膜剝離中，本症候群的發生頻率罕見，缺乏大規模流行病學資料。Phelps & Burton（1977）回顧性研究了817眼裂孔原性視網膜剝離，報告了其中眼壓高於正常的病例，但未計算本症候群的特異性發生率6)。已報告以下臨床特徵。
- 好發：多見於年輕男性。活動量大且易受外傷被認為是原因之一。
- 側性：單眼性
- 既往史：常有鈍性外傷或異位性皮膚炎病史。異位性皮膚炎患者揉眼的習慣與視網膜剝離的發生有關。
- 裂孔特徵：常見於鋸狀緣和睫狀體等最周邊部的小裂孔。外傷性視網膜離斷也是常見類型之一10)。
它被歸類為續發開放隅角青光眼。裂孔原性視網膜剝離脫落的感光細胞外節阻塞小樑網，導致房水流出障礙，眼壓升高。青光眼診療指引（第5版）將其定位為房水流出阻力主要位於小樑網的續發開放隅角青光眼1)。然而，透過視網膜復位術去除病因後眼壓可恢復正常，因此其病程與一般慢性青光眼顯著不同。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”本症候群的自覺症狀包括視網膜剝離引起的症狀和高眼壓引起的症狀。
視網膜剝離相關症狀：
高眼壓相關症狀：
- 眼痛：眼壓顯著升高時
- 視物模糊：由角膜水腫引起
- 頭痛：同側額部或顳部
- 噁心、嘔吐：眼壓明顯升高時
視網膜剝離緩慢進展或侷限於下方的病例，自覺症狀可能不明顯。需注意，患者可能僅因前房內細胞樣漂浮物就診，被誤診為葡萄膜炎。尤其是年輕患者，可能無眼痛或視力下降主訴。對於有外傷史且出現無法解釋的前房細胞和眼壓升高的患者，應將該症候群納入鑑別診斷，並徹底檢查周邊眼底。
臨床所見（醫師檢查確認的所見）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的所見）”本症候群的特徵性臨床所見如下所示。
| 所見 | 特徵 |
|---|---|
| 隅角 | 開放隅角（非閉塞隅角） |
| 前房 | 較大的細胞樣漂浮物（感光細胞外節） |
| 眼壓 | 升高（伴有明顯的日內波動） |
| 視網膜 | 淺層裂孔性視網膜剝離（常累及玻璃體基底部） |
| 裂孔 | 鋸齒緣或睫狀體等最周邊部的小裂孔 |
| 剝離視網膜下 | 隨時間推移形成索狀物 |
| 水晶體 | 可能併發白內障或脫位 |
前房中觀察到的「細胞」本質上不同於葡萄膜炎中見到的發炎細胞。它們是從剝離的視網膜脫落的感光細胞外節，並不伴有真正的虹膜睫狀體炎。角膜後沉著物（KP）和虹膜前粘連的缺失對於鑑別很重要。感光細胞外節比發炎性白血球稍大，在裂隙燈顯微鏡下表現為較大的細胞樣結構。
前房細胞對皮質類固醇治療無反應也是與發炎性疾病的重要鑑別點。即使使用類固醇眼藥水或全身給藥，前房細胞也不會減少，眼壓也不會改善。這種「類固醇抵抗性」前房細胞是積極懷疑本症候群而非葡萄膜炎的契機。
注意，裂孔性視網膜剝離相關的煙塵樣色素（Shafer徵）是視網膜色素上皮來源的表現，與本症候群的前房細胞（感光細胞外節）是不同的現象。Shafer徵被認為是提示裂孔存在的有用表現。兩種表現可能共存於同一隻眼，但它們的起源和臨床意義不同。
本症候群的前房細胞並非葡萄膜炎中見到的發炎性白血球或淋巴球，而是從剝離的視網膜脫落的感光細胞外節（光受器外節）。因此，不伴有角膜後沉著物（KP）、虹膜前粘連或房水閃輝的顯著增加。此外，局部或全身使用皮質類固醇治療後，前房細胞也不會減少。這種類固醇抗性是重要的鑑別特徵，直接關係到治療方針的決定。詳見「診斷和檢查方法」一節。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”本症候群的病因是：裂孔源性視網膜剝離導致脫落到視網膜下腔的感光細胞外節，連同黏稠的視網膜下液通過視網膜裂孔進入前房，阻塞小樑網。感光細胞外節是視網膜光受器（桿狀細胞和錐狀細胞）的尖端部分，正常情況下每天被視網膜色素上皮吞噬和再生。當發生視網膜剝離時，感光細胞外節的正常代謝循環被破壞，脫落的外節積聚並流入房水流出通道。詳細的病理機制參見「病理生理學」一節。
以下因素已被報導與本症候群的發生相關：
- 累及玻璃體基底的淺層視網膜剝離：淺層剝離使得變性的感光細胞外節持續脫落。此外，玻璃體基底的受累使得感光細胞外節能夠不受玻璃體膜阻擋而到達前房。
- 鋸齒緣處的視網膜裂孔或視網膜離斷：最周邊的裂孔距離前房近，感光細胞外節更容易到達前房10)。
- 眼外傷（鈍挫傷）：外傷性視網膜裂孔或離斷是本症候群的風險因素6)。
- 異位性皮膚炎：異位性皮膚炎患者視網膜剝離風險高，且容易在鋸齒緣附近發生裂孔。
- 馬凡氏症候群：由於水晶體半脫位和玻璃體變性，鋸齒緣附近發生視網膜裂孔的風險增加9)。
- 近視：高度近視是裂孔源性視網膜剝離的危險因子，間接增加本症候群的風險。
- 年輕男性：年輕人中，外傷性視網膜離斷和鋸齒緣裂孔的發生率較高。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”臨床診斷三聯徵
Section titled “臨床診斷三聯徵”本症候群通過以下三種臨床發現的組合進行臨床診斷：
- 不伴有其他葡萄膜炎徵象的前房細胞（細胞數量因病例而異）
- 伴有顯著波動的高眼壓
- 裂孔源性視網膜剝離
僅憑前節表現難以診斷，但一旦確認裂孔源性視網膜剝離，診斷就變得容易。
用於本症候群診斷和評估的檢查方法如下所示。診斷的關鍵是確認裂孔源性視網膜剝離，採用多角度檢查方法以避免遺漏周邊部小裂孔至關重要。
- 散瞳眼底檢查：確認視網膜剝離和裂孔。為避免遺漏最周邊部（鋸齒緣附近）的小裂孔，使用間接檢眼鏡或前置鏡仔細觀察到玻璃體基底部。
- 鞏膜壓迫眼底檢查：散瞳不良或水晶體疾病常使裂孔檢測困難。使用鞏膜壓迫法隆起鋸齒緣附近的最周邊部，積極尋找小裂孔。外傷性視網膜離斷若不使用壓迫器容易被遺漏。
- B型超音波檢查：當白內障、玻璃體出血或角膜水腫導致眼底透見不良時，用於確認視網膜剝離的存在。也可用於估計視網膜剝離的範圍和高度。
- 超音波生物顯微鏡（UBM）：可高解析度評估睫狀體附近的裂孔和視網膜剝離的前方範圍。對於常規眼底檢查難以觀察的睫狀體扁平部病變檢測特別有效。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：確認視網膜下液的存在和視網膜層結構的變化。黃斑部OCT也可用於術前視網膜結構評估。
- 隅角檢查（隅角鏡）：確認隅角開放。排除其他導致眼壓升高的原因，如隅角後退、隅角閉塞、周邊虹膜前粘連、新生血管等。建議使用Goldmann型隅角鏡觀察全周。
- 眼壓測量：使用Goldmann壓平眼壓計準確記錄眼壓。本症候群可能出現顯著的日內波動，建議在不同時間多次測量。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：評估前房內的細胞樣結構。檢查角膜後沉著物（KP）和虹膜前粘連，用於與葡萄膜炎鑑別。同時評估前房閃輝程度。
- 全身檢查：確認異位性皮膚炎或馬凡氏症候群的體徵。馬凡氏症候群表現為高身材、蜘蛛指（趾）、水晶體脫位等特徵性體徵。
本症候群表現為眼壓升高和前房細胞，需要與以下疾病鑑別。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 虹膜炎（前葡萄膜炎） | 存在KP和虹膜前粘連。對類固醇有反應。 |
| Posner-Schlossman症候群 | 細小KP，輕微閃輝。對類固醇有反應。 |
| 外傷性青光眼 | 存在隅角後退體徵。視網膜復位後眼壓仍不下降。 |
| 原發性開放隅角青光眼 | 無前房細胞。視網膜復位後眼壓仍不下降。 |
與外傷性青光眼和原發性開放隅角青光眼的鑑別常常困難，但這些疾病在視網膜復位後眼壓仍不下降是決定性的鑑別所見。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”本症候群的根本治療是視網膜復位術。通過修復作為感光細胞外節來源的裂孔源性視網膜剝離，消除小樑網阻塞的原因，眼壓恢復正常。
- 鞏膜扣帶術（鞏膜內陷術）：首選。由於年輕患者周邊部裂孔多見，鞏膜扣帶術是最適合的手術方式。將矽膠海綿或矽膠帶等扣帶材料縫在鞏膜表面，從外部隆起裂孔部位，使視網膜色素上皮和神經視網膜重新貼附。在裂孔周圍進行冷凍凝固（冷凍療法）以促進粘連。年輕患者玻璃體透明，視網膜柔韌性保持良好，因此鞏膜扣帶術有望獲得良好的復位率。
- 玻璃體手術（經扁平部玻璃體切除術）：適用於伴有增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）、巨大裂孔，或鞏膜扣帶術難以復位的情況。切除玻璃體後，在視網膜裂孔周圍進行雷射光凝，並使用六氟化硫（SF6）氣體或八氟丙烷（C3F8）氣體進行填充。重症病例可選擇矽油填充。
- 白內障聯合手術：當合併白內障或水晶體脫位時，可同時進行水晶體重建術（人工水晶體植入）。特別是當水晶體混濁導致眼底難以透見時，為確保手術操作的可見性，可考慮同時進行白內障手術。
歐洲青光眼學會指南（第5版）也指出，視網膜剝離手術是治療的核心，當眼壓控制不良時應考慮青光眼手術4)。
藥物治療（臨時性眼壓下降）
Section titled “藥物治療（臨時性眼壓下降）”在等待手術期間，使用以下藥物進行眼壓管理。
- 碳酸酐酶抑制劑：乙醯唑胺（Diamox）500mg，每日兩次口服。抑制房水生成，降低眼壓。
- 降眼壓點眼藥：β受體阻斷劑（如0.5%噻嗎洛爾）、前列腺素類似物等點眼藥降低眼壓。
- 毛果芸香鹼（適應症外使用）：透過縮瞳作用加寬小樑網間隙，可能促進房水流出。
皮質類固醇無效。前房中的「細胞」不是發炎細胞，而是感光細胞外節，因此類固醇的抗發炎作用不會減少前房細胞，也不會改善眼壓。這點在臨床上極為重要：如果因誤診為葡萄膜炎而繼續使用類固醇治療，病情不會改善，這可能是診斷的線索。
難治性病例的處理
Section titled “難治性病例的處理”如果視網膜復位後眼壓仍控制不佳，考慮以下方法：
- 濾過手術（如小樑切除術）：絲裂黴素C合併小樑切除術，透過手術建立新的房水流出通道以降低眼壓。
- 微創青光眼手術（MIGS）：微鉤小樑切開術或iStent等支架裝置，降低小樑網水平的流出阻力。與傳統濾過手術相比，併發症風險較低。
- 房水流出通道重建術：小樑切開術改善房水流入Schlemm管。
然而，視網膜成功復位後持續眼壓控制不佳的情況並不常見。即使術後早期眼壓未恢復正常，由於感光細胞外節從小樑網清除需要一定時間，數週的追蹤觀察後可能會改善。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”典型裂孔源性視網膜剝離中的眼壓變化
Section titled “典型裂孔源性視網膜剝離中的眼壓變化”通常，發生裂孔源性視網膜剝離時，眼壓趨於下降6)。這是因為暴露的視網膜色素上皮（RPE）主動吸收液體（泵作用）。RPE的液體吸收量增加，相對於房水生成，流出增加，導致眼壓降低。
本症候群中的矛盾性眼壓升高
Section titled “本症候群中的矛盾性眼壓升高”在本症候群中，眼壓違反此常規而升高。其機理解釋如下。
- 裂孔源性視網膜剝離的發生：液化玻璃體經由視網膜裂孔流入視網膜下腔，導致視網膜剝離。
- 感光細胞外節的脫落：剝離視網膜的感光細胞（光感受器）的外節脫落，游離於視網膜下腔。
- 到達前房：脫落的感光細胞外節與黏稠的視網膜下液一起通過視網膜裂孔，經玻璃體腔到達前房。
- 小樑網的阻塞：到達前房的感光細胞外節物理性阻塞房水流出通道——小樑網的孔隙。
- 房水流出障礙與眼壓升高：小樑網的阻塞導致房水流出受阻，眼壓升高。
玻璃體基底部的角色
Section titled “玻璃體基底部的角色”涉及玻璃體基底部的淺層視網膜剝離尤其增加本症候群的發生風險。淺層剝離促進變性感光細胞外節的持續脫落，而玻璃體基底部的受累使玻璃體膜的屏障功能喪失，因此感光細胞外節可無阻礙地到達前房。在深層視網膜剝離中，感光細胞外節易被玻璃體膜捕獲，到達前房受阻。
病因的歷史假說演變
Section titled “病因的歷史假說演變”關於本症候群的病因，曾提出以下多種假說。
- Schwartz（1973年）：虹膜睫狀體炎降低房水流出通道的功能，在房水生成正常或減少的情況下導致眼壓升高2)。
- Davidorf（1978年）：提出視網膜色素上皮（RPE）釋放的色素顆粒向前移動至前房，可能阻塞小樑網5)。
- 松尾等（1986年、1994年）：從前房水抽吸液中分離並鑑定出感光細胞外節和發炎細胞8)。他們闡明了感光細胞外節通過視網膜裂孔到達房水流出通道並引起流出障礙的病理機制3)7)。
在松尾等人的報告之前積累的病例報告中，本症候群的隅角觀察到以下三個特徵。
- 色素沉著程度與對側眼相同（無過度色素沉著）
- 角膜無色素沉著
- 前房內未見浮游色素
這些發現與Davidorf的色素顆粒學說不一致，支持了光感受器外節是根本病因的觀點。松尾等人的實驗證據確立了這一假說，此後「Schwartz-Matsuo症候群」的名稱得以確立3)。
視網膜復位後的眼壓正常化
Section titled “視網膜復位後的眼壓正常化”當通過視網膜復位手術封閉裂孔時，光感受器外節向前房的供應被阻斷。已經沉積在小樑網的光感受器外節通過小樑細胞的吞噬作用逐漸被清除，房水流出得以恢復。結果，眼壓恢復正常，前房細胞消失。這種眼壓正常化的機制按以下階段進行。
- 裂孔封閉阻止了光感受器外節的新供應
- 前房內浮游的光感受器外節隨著房水周轉逐漸減少
- 被小樑網捕獲的光感受器外節通過小樑細胞的吞噬作用被清除
- 房水流出阻力正常化，眼壓恢復到生理範圍
術後很少需要降眼壓藥物。這種眼壓正常化是該症候群最重要的臨床特徵，也是與外傷性青光眼和原發性開放隅角青光眼鑑別的依據。在外傷性青光眼中，由於隅角後退導致的小樑網結構性損傷是不可逆的，而在原發性開放隅角青光眼中，小樑網的年齡相關性變化是基礎，因此這兩種情況在視網膜復位後眼壓都不會正常化。
在普通裂孔源性視網膜剝離中，由於暴露的視網膜色素上皮（RPE）主動吸收液體，眼壓下降6)。然而，在Schwartz症候群中，從剝離視網膜脫落的光感受器外節通過視網膜裂孔進入前房，物理性阻塞小樑網的孔隙。這種阻塞阻礙了房水流出，導致眼壓升高，超過了RPE液體吸收的降壓效果。特別是涉及玻璃體基底的淺剝離，光感受器外節容易到達前房，眼壓升高的風險更高。
7. 參考文獻
Section titled “7. 參考文獻”- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Schwartz A. Chronic open-angle glaucoma secondary to rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol. 1973;75(2):205-211.
- Matsuo T, Muraoka N, Shiraga F, Matsuo N. Schwartz-Matsuo syndrome: a case report and review. Ophthalmologica. 1994;208(5):289-292.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
- Davidorf FH. Retinal pigment epithelial glaucoma. Ophthalmic Surg. 1978;9:89-90.
- Phelps CD, Burton TC. Glaucoma and retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1977;95(3):418-422.
- Matsuo T. Photoreceptor outer segments in aqueous humor: key to understanding a new syndrome. Surv Ophthalmol. 1994;39(3):211-233.
- 松尾信彦, 松尾俊彦, 白神史雄. Schwartz症候群の前房水中に視細胞外節を確認した1例. 日眼会誌. 1986;90:554-558.
- Sharma T, Gopal L, Shanmugam MP, et al. Retinal detachment in Marfan syndrome: clinical characteristics and surgical outcome. Retina. 2002;22(4):423-428.
- Hagler WS. Retinal dialysis: a statistical and genetic study to determine pathogenic factors. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:686-733.