Il fenomeno del wipe-out o snuff-out è una complicanza rara ma grave della chirurgia del glaucoma. È caratterizzato da una perdita della vista idiopatica e irreversibile che si verifica precocemente dopo l’intervento.
Viene riportato principalmente in associazione con la trabeculectomia, ma sono stati descritti casi anche dopo intervento di cataratta. L’incidenza varia dallo 0,75% al 13,6% negli studi precedenti, e prove recenti suggeriscono una frequenza ancora più bassa.
Uno studio prospettico che ha valutato l’esito del glaucoma terminale ha fornito importanti informazioni sulla prognosi visiva dopo l’intervento. La maggior parte dei rapporti precedenti erano analisi retrospettive, e la variabilità dell’incidenza è in gran parte dovuta a queste differenze nel disegno dello studio.
Va notato che l’esistenza stessa di questo fenomeno è stata a lungo dibattuta e non è stato raggiunto un chiaro consenso.
Rapporti precedenti mostrano un’ampia gamma dallo 0,75% al 13,6%, ma studi prospettici recenti suggeriscono una frequenza ancora più bassa. La variabilità dell’incidenza riflette le differenze nel disegno dello studio e nella gravità dei pazienti.
L’eziologia esatta del fenomeno del wipe-out è attualmente sconosciuta. Sono stati proposti diversi meccanismi potenziali.
I fattori causali identificati includono:
Il principale fattore predisponente è la presenza di un campo visivo gravemente ristretto (glaucoma terminale) prima dell’intervento.
I principali fattori di rischio sono elencati di seguito.
| Categoria | Fattore di rischio | Descrizione |
|---|---|---|
| Generale | Età avanzata / malattie sistemiche | Malattie cardiovascolari, diabete |
| Preoperatorio | Glaucoma terminale | MD < −20 dB, fissazione divisa |
| Post-operatorio | Ipotonia grave | PIO ≤ 2 mmHg, distacco coroidale |
I fattori di rischio per l’emorragia sopracoroideale includono miopia, glaucoma, diabete, malattie vascolari aterosclerotiche, ipertensione e ipotonia intraoperatoria prolungata1).
I fattori di rischio per l’emorragia espulsiva sono età avanzata, glaucoma, miopia elevata, afachia e malattie cardiovascolari aterosclerotiche. La frequenza di insorgenza nella chirurgia della cataratta è di circa lo 0,04-0,1%.
È necessario valutare i benefici e i rischi dell’intervento e non si può affermare che l’intervento debba essere sempre evitato. Sono disponibili tecniche chirurgiche a rischio ridotto di wipe-out, come la sclerectomia profonda non perforante (NPDS) o la trabeculectomia con mitomicina C (MMC). Per i dettagli, vedere la sezione «Trattamenti standard».
Il fenomeno del wipe-out è una diagnosi clinica. Viene diagnosticato come perdita della vista che si verifica immediatamente dopo un intervento di glaucoma in un paziente con fattori di rischio per glaucoma terminale.
È importante escludere le seguenti malattie:
| Diagnosi differenziale | Punto di differenziazione |
|---|---|
| Maculopatia ipotonica | Pressione intraoculare ≤ 4 mmHg |
| Distacco/emorragia coroidale | Ecografia: sollevamento a cupola |
| Edema maculare | OCT: ispessimento maculare |
| Distacco di retina | Fondo oculare/ecografia |
| Neuropatia ottica | Campo visivo/OCT |
I principali metodi di esame sono elencati di seguito.
Per il fenomeno del wipe-out, la prevenzione è la misura più importante. Si raccomandano le seguenti strategie.
L’attenzione è focalizzata sulla stabilizzazione della pressione intraoculare postoperatoria e sul miglioramento della perfusione oculare.
NPDS
Sclerectomia profonda non perforante (NPDS) : Poiché non viene eseguita una perforazione, è più facile evitare un brusco calo della pressione intraoculare, minimizzando il rischio di wipe-out e ottenendo una riduzione della pressione intraoculare.
Indicazioni : Particolarmente utile nei casi ad alto rischio di chirurgia perforante, come il glaucoma terminale.
TLE con mitomicina C
Trabeculectomia con mitomicina C : Trabeculectomia con uso adiuvante di mitomicina C (MMC).
Evidenze : Analisi prospettiche non hanno mostrato prove del fenomeno del wipe-out. Sono importanti una corretta gestione delle suture e il controllo postoperatorio della pressione intraoculare.
Gli agenti antifibrotici sono associati a un aumento del rischio di ipotonia, maculopatia ipotonica, perdita filtrante tardiva e infezione tardiva 2). La lisi laser delle suture o la rimozione delle suture rilasciabili consente di regolare il deflusso acquoso postoperatorio precoce 2). Il needling transcongiuntivale (con 5-FU/mitomicina C) è efficace per la riattivazione di bolle filtranti non funzionanti 2).
Se durante l’intervento si verifica un’emorragia espulsiva, chiudere prima tutte le incisioni. La gestione della pressione arteriosa e la sedazione intraoperatorie sono efficaci per la prevenzione.
La perdita della vista è generalmente irreversibile e attualmente non esiste un trattamento consolidato che possa garantire il recupero. Pertanto, la gestione preventiva è fondamentale. Una riduzione graduale della pressione intraoculare, un’attenta selezione dei pazienti e un’adeguata gestione postoperatoria sono necessari per ridurre il rischio di insorgenza.
Nel glaucoma terminale, l’aumento prolungato della pressione intraoculare aumenta la fragilità strutturale del nervo ottico. Inoltre, a causa di un’alterata autoregolazione del flusso sanguigno, aumenta la sensibilità alle variazioni della pressione intraoculare, e un improvviso calo pressorio postoperatorio può portare a ischemia della testa del nervo ottico e della retina. Per il meccanismo dettagliato, vedere la sezione «Fisiopatologia».
Nel glaucoma terminale, il nervo ottico è gravemente danneggiato a causa di un aumento prolungato della pressione intraoculare e di una progressiva perdita di cellule gangliari retiniche. Questo nervo ottico è considerato particolarmente vulnerabile ai cambiamenti della perfusione oculare e della dinamica pressoria. Gli studi istopatologici sono insufficienti e la base patologica non è ancora ben definita.
Fattori meccanici
Deformazione della lamina cribrosa: Un improvviso calo della pressione intraoculare provoca una deformazione meccanica della lamina cribrosa, causando danni assonali.
Fragilità strutturale del nervo ottico: Nel glaucoma terminale, la struttura della lamina cribrosa è già indebolita e reagisce in modo eccessivo a piccole variazioni di pressione.
Fattori vascolari
Riduzione della pressione di perfusione: L’ipotonia oculare riduce la pressione di perfusione oculare, causando ischemia della testa del nervo ottico e della retina.
Alterazione dell’autoregolazione del flusso sanguigno: Una reazione eccessiva alle fluttuazioni della pressione intraoculare porta al collasso della microcircolazione. Un’improvvisa ipotonia intraoperatoria può causare emorragie del nervo ottico o episodi di microembolia.
Fattori infiammatori ed emorragici
Infiammazione postoperatoria: Le citochine infiammatorie aggravano il danno vascolare e aumentano il danno diretto al nervo ottico.
Emorragia sopracoroideale: Deriva dalla rottura dei vasi profondi della coroide. L’ipotonia intra- e postoperatoria è la causa principale, e l’emorragia espulsiva dovuta alla rottura delle arterie ciliari posteriori è la forma più grave.
In caso di ipotonia marcata (pressione intraoculare ≤ 4 mmHg), la parte posteriore del bulbo oculare si deforma in avanti, formando pieghe maculari. Se l’ipotonia persiste, le pieghe si fissano, portando a un deficit visivo permanente. Una pressione intraoculare ≤ 4 mmHg causa spesso un grave calo dell’acuità visiva (≤ 0,2).
Una meta-analisi degli esiti della trabeculectomia ha riportato una frequenza di camera anteriore bassa del 13,6%, ipotonia dell’11,7%, versamento coroideale dell’8,3% ed endoftalmite dell’1,7% 3). Queste complicanze possono costituire la base del fenomeno del wipe-out.
È stato riportato che la NPDS riduce significativamente la pressione intraoculare minimizzando il rischio di wipe-out. Poiché non comporta perforazione, si evitano brusche fluttuazioni della pressione intraoculare, aumentando le aspettative di sicurezza nei pazienti con glaucoma in fase terminale.
Un’analisi prospettica della trabeculectomia combinata con mitomicina C non ha evidenziato alcun fenomeno di wipe-out dopo l’intervento. Prove recenti suggeriscono che l’incidenza del wipe-out potrebbe essere molto inferiore rispetto a quanto riportato nei primi studi retrospettivi.
Sakamoto et al. (2018) hanno riportato che nella maculopatia ipotonica dopo trabeculectomia, la contrazione sclerale eccessiva, piuttosto che l’ispessimento coroidale, ne è la causa principale 4). Questa scoperta ha portato una nuova prospettiva nella comprensione fisiopatologica e nelle strategie terapeutiche della maculopatia ipotonica.
Shirato et al. (2004) hanno riportato una tecnica di risutura transcongiuntivale del lembo sclerale per l’ipotonia dovuta a filtrazione eccessiva 5). Questa tecnica, che risutura il lembo sclerale senza incidere la congiuntiva, è considerata un trattamento mini-invasivo ed efficace.
Eha et al. (2013) hanno riportato i risultati a lungo termine della risutura transcongiuntivale del lembo sclerale 6). Questa procedura può essere un’opzione efficace nella gestione dell’ipotonia postoperatoria.
